{"id":133499,"date":"2012-11-19T21:31:36","date_gmt":"2012-11-19T20:31:36","guid":{"rendered":"http:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/?p=133499"},"modified":"2012-11-22T21:25:16","modified_gmt":"2012-11-22T20:25:16","slug":"no-olvides-que-habias-venido-a-desecar-la-cienaga","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2012\/11\/19\/133499","title":{"rendered":"No olvides que hab\u00edas venido a desecar la ci\u00e9naga"},"content":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico salubrista<\/strong><\/p>\n

<\/strong>\u00a0\u201cCuando est\u00e9s enfangado hasta el cuello con cocodrilos,<\/em><\/p>\n

\u00a0no olvides que hab\u00edas venido a desecar la ci\u00e9naga\u201d<\/em><\/em><\/p>\n

\u00a0Hoy iniciamos la publicaci\u00f3n de una ponencia que present\u00e9 el 25 de octubre de 2012 <\/strong>en <\/strong>las IV Jornadas de la Asociaci\u00f3n Madrile\u00f1a de Salud P\u00fablica (AMASAP)\u00a0<\/a> . Como veremos a lo largo de varias entregas, en ella se desarrolla la idea de que la Salud P\u00fablica no se puede limitar a estrategias dentro del sistema sanitario, sino que hay que valorar la eficacia de las dirigidas a sectores y pol\u00edticas p\u00fablicas no sanitarias. Tambi\u00e9n se plantea como la Carta de Ottawa (1986), en cierto sentido, intent\u00f3 compensar el frustrado desarrollo de la Declaraci\u00f3n de Alma Ata (1978). Se hace un homenaje a la figura del Dr. Halfdan Mahler, l\u00edder de gran parte de los proyectos m\u00e1s innovadores de la OMS en el \u00faltimo cuarto del siglo XX. Y se recuerda como las fuerzas que entonces intentaron parar y \u201caguar\u201d estos procesos de cambio, son las mismas que actualmente est\u00e1n intentando desmontar y debilitar los sistemas p\u00fablicos de salud. Se concluye con un an\u00e1lisis de la historia de la Salud P\u00fablica espa\u00f1ola y madrile\u00f1a de los \u00faltimos 30 a\u00f1os y de sus diferentes culturas profesionales (tribus de la Salud P\u00fablica<\/em>).<\/p>\n

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[Dedico este art\u00edculo a la Dra. Teresa S\u00e1nchez Mozo<\/strong>, recientemente fallecida<\/em> (ver: R\u00e9quiem por la Dra. Teresa S\u00e1nchez Mozo, gran dama de la Salud P\u00fablica espa\u00f1ola<\/a>)<\/em>]<\/p>\n

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Salud P\u00fablica y Sistema Sanitario<\/strong><\/p>\n

Hace un par de semanas fui invitado a participar con una ponencia en el \u201cpanel de expertos\u201d titulado \u00bfD\u00f3nde est\u00e1 la Salud P\u00fablica en el Sistema Sanitario? Actualidad y perspectivas de futuro<\/em>. en las IV Jornadas de la Asociaci\u00f3n Madrile\u00f1a de Salud P\u00fablica (AMASAP) <\/a>para lo que redact\u00e9 el texto que ahora editamos. Para entender el texto<\/strong> debo aclarar el contexto<\/strong> en que fue escrito.<\/p>\n

Unos meses antes,\u00a0hab\u00eda sido invitado por la misma asociaci\u00f3n a debatir sobre las conclusiones de un muy interesante trabajo de investigaci\u00f3n llamado \u201cExperiencia profesional en el Sistema de Salud P\u00fablica de la Comunidad de Madrid\u201d, redactado en 2011 por el brillante soci\u00f3logo y especialista en investigaci\u00f3n social, D. Luis Seoane, por encargo de AMASAP. A ra\u00edz de la lectura de este trabajo, me qued\u00e9 preocupado porque parec\u00eda que iba tomando cuerpo una postura que defendia que la Salud P\u00fablica (en adelante: SP) deb\u00eda centrar prioritariamente sus intervenciones en el apoyo al sistema sanitario asistencial. Y m\u00e1s en concreto, en el apoyo al consejo m\u00e9dico y a la detecci\u00f3n precoz oportunista dentro de la consulta. Las intervenciones de la SP fuera del sistema sanitario parec\u00edan colocarse en el terreno de lo ut\u00f3pico e ineficaz (se\u00a0tachaban incluso como quijotescas<\/em>).<\/p>\n

L\u00f3gicamente, estos planteamientos no pod\u00edan disociarse del hecho de que una parte de la escindida y troceada administraci\u00f3n de Salud P\u00fablica de la Comunidad de Madrid (de la extinta Direcci\u00f3n General de SP de la CM: ver en este blog: R\u00e9quiem por la Salud P\u00fablica de la Comunidad de Madrid<\/a>[1]<\/a>), depende org\u00e1nicamente en la actualidad de la Direcci\u00f3n General de Atenci\u00f3n Primaria. Por lo que l\u00f3gicamente se priorizan las sinergias o intervenciones conjuntas\u00a0entre la red de SP y\u00a0 la red de Atenci\u00f3n Primaria (en adelante: AP).<\/p>\n

Sin embargo, este reduccionismo de las funciones de la\u00a0SP a las\u00a0de apoyo a la\u00a0AP (y en su sentido mas estrecho: al apoyo a\u00a0la intervenci\u00f3n desde la consulta), estaba tambi\u00e9n reverberando en el debate pol\u00edtico sobre las duplicidades entre la administraci\u00f3n regional y la municipal. Concretamente, se estaba (se\u00a0est\u00e1)\u00a0poniendo en cuesti\u00f3n el hecho de que haya servicios locales de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n de la salud (PPS, a partir de ahora),\u00a0 a nivel de los grandes municipios, como es el de la ciudad de Madrid, donde desarrollo actualmente mi proyecto profesional.<\/p>\n

Se argumenta que toda la PPS debe depender de una misma administraci\u00f3n, olvid\u00e1ndose las razones del actual marco legal (Ley de R\u00e9gimen local), cuyos legisladores vieron en su d\u00eda la oportunidad de desarrollo de la PPS desde el \u00e1mbito municipal, siguiendo las recomendaciones de organizaciones como la OMS. Otras voces pol\u00edticas[2]<\/a>, llegaron estos meses pasados a defender incluso que ya se cre\u00f3 en su d\u00eda la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC, a partir de ahora) para desarrollar la SP, por lo que no es necesario tener m\u00e1s servicios de SP.<\/p>\n

Es decir, parec\u00eda que iba calando la idea de que, especialmente en tiempos de austeridad, deb\u00edamos ir \u201cal pan-pan\u201d y recortar lo superfluo. Deb\u00edamos \u201cavanzar hacia atr\u00e1s\u00bb m\u00e1s de 40 a\u00f1os , qued\u00e1ndonos con el n\u00facleo de la antigua Medicina preventiva, ligada y muy pegada al sistema asistencial, complementado con lo que pod\u00eda dar de s\u00ed en PPS la agobiada, saturada y tambien amenazada MFyC. Y lo que m\u00e1s me preocupaba es que estas posturas no solo eran defendida por los pol\u00edticos y responsables institucionales, que, al fin y al cabo,\u00a0mostraban posturas muy coherentes con sus planteamientos ideol\u00f3gicos (estado m\u00ednimo,\u00a0apertura de los servicios de salud al mercado, desvaloraci\u00f3n de lo colectivo y lo p\u00fablico frente a lo individual y lo privado), sino que tambien hab\u00edan calado en profesionales de Atenci\u00f3n primaria. Incluso en algunos con una larga tradici\u00f3n de defensa de la salud comunitaria.<\/p>\n

Algunos de estos colegas de la MFyC, olvidando la Ley de Atenci\u00f3n Inversa (las personas que demandan m\u00e1s servicios de salud no son necesariamente las que m\u00e1s los necesitan y viceversa), parec\u00edan defender la idea de que se puede hacer salud comunitaria sin levantarse del sill\u00f3n de la consulta: a partir del an\u00e1lisis de la demanda individual y con la\u00a0certeza de que toda la poblaci\u00f3n asignada a un centro de salud acabar\u00e1 rotando por las respectivas consultas en menos de dos a\u00f1os. Me sorprendia c\u00f3mo lo\u00a0sosten\u00edan con\u00a0firme seguridad, invocando algunos estudios que no he conseguido identificar.\u00a0La prevenci\u00f3n\u00a0se reducia a\u00a0aplicar escalas de perfiles de riesgo (acreditados por la Evidencia Cient\u00edfica) a estos pacientes que acuden a los consultas, para identificar y tratar a\u00a0aquellos de alto riesgo. El consejo m\u00e9dico o de salud individual tiene en\u00a0este tipo de prevenci\u00f3n\u00a0un papel central.<\/p>\n

De nuevo, habia que recordar la documentada limitaci\u00f3n de la prevenci\u00f3n individal oportunista sobre la demanda y defender\u00a0la tambien documentada eficacia de la combinaci\u00f3n de estrategias de prevenci\u00f3n de alto riesgo,\u00a0mediante captaci\u00f3n activa, junto con estrategias de prevenci\u00f3n poblacional, favorecedora de cambios en el entorno y las condiciones de vida (Geofrey Rose dixit). Tambien habia que volver a recordar las documentadas limitaciones del consejo m\u00e9dico.<\/p>\n

Algunas de estas voces\u00a0sostenian que lo que se hiciese fuera de la consulta, especialmente por las redes de otras administraciones, como la local, era muy dif\u00edcil, ineficaz y \u00abun ruido\u00bb innecesario. En el trabajo en la comunidad, recursos de otras administraciones eran vistos como \u201cun l\u00edo\u201d y una intromisi\u00f3n en las funciones de la APS, de los centros de salud y, tal vez,\u00a0de los menguados servicios regionales de SP (\u201clas competencias son m\u00edas\u201d), m\u00e1s que como una suma de esfuerzos ante al inmensa tarea pendiente.<\/p>\n

Parec\u00eda pues que algunos pol\u00edticos estaban consiguiendo que los profesionales, que dependemos de diferentes administraciones, nos pusi\u00e9ramos \u201cterritoriales\u201d, mir\u00e1ndonos unos a otros con sospecha y suspicacia. En vez de buscar y reclamar la alianza y la suma de esfuerzos y recursos, a partir del reconocimiento de las limitaciones de cada uno (de los limites de los niveles, recursos\u00a0y administraciones en las que trabajamos \u00abpara\u00a0desecar la ci\u00e9naga\u00bb sin la ayuda del otro). Es decir, estaba form\u00e1ndose una confluencia de elementos\u00a0y argumentos, politicos y profesionales,\u00a0que pod\u00edan\u00a0usarse para\u00a0\u00a0legitimar una mayor reducci\u00f3n o eliminaci\u00f3n de recursos y servicio de PPS y de SP en nuestra regi\u00f3n.<\/p>\n

Por ello, cuando me proponen este debate, sent\u00eda la necesidad de recordar que la SP no solo nace en gran parte fuera del sistema sanitario (por las necesidades de los estados modernos y del\u00a0control de las ciudades), sino que\u00a0\u00a0estos desarrollos posteriores de la SP, se refuerzan por el fracaso, frustraci\u00f3n y limitaciones\u00a0de los desarrollos dentro del sistema sanitario. Algunos de estos grandes fracasos y\/o frustraciones (como\u00a0la concepci\u00f3n original de\u00a0APS, cuyo desarrollo hab\u00eda\u00a0sido frustrante\u00a0seg\u00fan su mayor ide\u00f3logo, el Dr. H. Mahler) se hab\u00edan debido a din\u00e1micas hist\u00f3ricas de bloqueo y retardo, que conven\u00eda recordar, y que parece que vuelven a estar m\u00e1s vigentes y activas que nunca. Son los mismos cocodrilos. Los de entonces y los de ahora.\u00a0Y de los que son v\u00edctimas tanto la SP como la AP.\u00a0 Tanto la salud p\u00fablica, como la sanidad p\u00fablica. Y de esta, tanto la atenci\u00f3n primaria, como la especializada, como acaban de descubrir algunos colegas.<\/a><\/p>\n

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6 tesis en 20 minutos<\/strong><\/p>\n

Desarroll\u00e9 mi intervenci\u00f3n en 6 tesis, defendidas en el limitado espacio de 20-25 minutos (el blog me permite exponer ahora todo el material que me hab\u00eda preparado), que son las siguientes:\u00a0\"\"<\/a><\/p>\n

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Plan de edici\u00f3n del art\u00edculo en varias entradas en el blog<\/strong><\/p>\n

A lo largo de las pr\u00f3ximas semanas publicaremos el art\u00edculo en las siguientes 8 entregas:<\/p>\n

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  1. No olvides que hab\u00edas venido a desecar la ci\u00e9naga (I): 6 tesis en 20 minutos<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
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