{"id":73135,"date":"2007-09-02T11:40:00","date_gmt":"2007-09-02T10:40:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/salud_publica\/archive\/2007\/09\/02\/73135.aspx"},"modified":"2011-06-04T15:48:30","modified_gmt":"2011-06-04T14:48:30","slug":"las-desigualdades-sociales-en-salud-leccion-1%c2%aa-%c2%bfque-son-conceptos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2007\/09\/02\/73135","title":{"rendered":"Las Desigualdades Sociales en Salud (lecci\u00f3n 1\u00aa): \u00bfQu\u00e9 son? Conceptos"},"content":{"rendered":"

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Con este post inauguramos el CURSO DE DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD<\/a> (DSS, a partir de ahora), que se basar\u00e1 en los materiales empleados en el curso del mismo nombre, que he coordinado y co-impartido en los \u00faltimos cuatro a\u00f1os en Madrid. Intentar\u00e9 compartir con vosotros algunas de las ideas b\u00e1sicas con las que opero sobre qu\u00e9 entiendo por DSS, en qu\u00e9 nos basamos para pensar qu\u00e9 existen en nuestro medio y qu\u00e9 posibles estrategias hay para reducirlas e intervenir sobre ellas. <\/span><\/p>\n

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La hip\u00f3tesis b\u00e1sica (que aunque bastante antigua, desgraciadamente todav\u00eda es necesaria de defender, demostrar y propagar) es que las enfermedades \u201cno caen del cielo\u201d, no se distribuyen por el azar, <\/span>sino que est\u00e1n profundamente determinadas por la estructura social, pol\u00edtica y econ\u00f3mica en la que vivimos. <\/span><\/p>\n

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Una idea inquietante y peligrosa<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

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El estudio de la distribuci\u00f3n de la mortalidad, la discapacidad y la morbilidad, seg\u00fan clases sociales, niveles de educaci\u00f3n, etnia, genero o \u00e1reas geogr\u00e1ficas de residencia, nos permiten desvelar estos determinantes sociales de la enfermedad y poner en evidencia la debilidad cient\u00edfica de la ideolog\u00eda dominante, seg\u00fan la cual enfermar o morir prematuramente estar\u00eda condicionado principalmente por nuestra herencia gen\u00e9tica, nuestros h\u00e1bitos de salud libremente elegidos (no engordar, hacer ejercicio, beber con moderaci\u00f3n, no fumar, etc…\u00bfOs suena?), el descubrimiento de una nueva tecnolog\u00eda m\u00e9dica o, incluso, como fruto del castigo divino. Es decir, que la salud ser\u00eda practicamente independiente de los fen\u00f3menos sociales y colectivos. Enfermar dependeria del destino (determinado por la herencia, la suerte o el designio divino) o seria fruto de una decision individual previa (cada uno seria culpable de sus propias enfermedades por \u00abno haberse cuidado\u00bb)<\/span><\/p>\n

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Y es comprensible que socialmente se imponga esta visi\u00f3n de la salud, pues la idea de que enfermaremos m\u00e1s, moriremos antes y con peor calidad de vida, dependiendo de la familia donde hemos nacido, el barrio donde crecemos y vivimos o de los oportunidades de educaci\u00f3n, trabajo o ocio que nos haya tocado tener, <\/span>es muy dura\u2026e incluso, dir\u00eda, que es muy desestabilizadora para el mantenimiento del presente status quo<\/em> social y pol\u00edtico. <\/span><\/p>\n

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Si aceptamos esta hip\u00f3tesis, ya no es suficiente aspirar a tener acceso a un buen m\u00e9dico y sofisticados recursos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos hospitalarios, sino que tendr\u00edamos que luchar por una sociedad mas justa, si queremos mejorar la salud de todos. La salud colectiva. La salud p\u00fablica, que siempre es algo m\u00e1s. La salud pasa de esta manera de ser un tema m\u00e9dico a convertirse en un asunto \u00e9tico, social y pol\u00edtico (\u00a1!), en el que todos tenemos algo que decir.<\/span><\/p>\n

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Empecemos pues por los conceptos, con la intenci\u00f3n de que todos manejemos significados comunes cuando empleemos las palabras. \u00bfQu\u00e9 son las DSS?<\/strong><\/span><\/p>\n

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Algo es diferente, algo es desigual, algo es inicuo.<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

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En vez de dar una definici\u00f3n acad\u00e9mica sobre estos t\u00e9rminos, suelo pedirles a mis alumnos que reflexionen sobre la diferencia entre tres t\u00e9rminos aparentemente similares:<\/strong><\/span><\/p>\n

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l <\/span><\/span><\/span>Diferencias<\/span><\/em><\/strong><\/span><\/p>\n

l <\/span><\/span><\/span>Des-igualdades <\/span>( en ingl\u00e9s In-equalities)<\/span><\/em><\/strong><\/span><\/p>\n

l <\/span><\/span><\/span>In-iquidades <\/span>( en ingl\u00e9s In-equities)<\/span><\/em><\/span><\/strong><\/span><\/p>\n

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\u00bfYa las has pensado?<\/strong><\/span><\/p>\n

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Muchos alumnos perciben diferencias entre los dos primeros t\u00e9rminos y el tercero. Iniquidades se referir\u00eda a una diferencia o desigualdad\u00a0injusta<\/span>. As\u00ed pues, puede haber diferencias y desigualdades que no son necesariamente injustas. Si alguien decide libremente ir a esquiar y se rompe una pierna, el hecho de que tenga una fractura y su hermano, que no quiso salir a esquiar, no la tenga, no convierte a esa diferencia en salud en una iniquidad en salud. Y en terminos colectivos, el hecho de que los que practican deportes de riesgo tengan mas accidentes, tampoco se percibe como algo injusto. <\/strong><\/span><\/p>\n

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Sin embargo, tener mas posibilidades de enfermar por estar expuesto a un riesgo laboral (por ejemplo, enfermar por un tumor pleural por no quedarle mas remedio que trabajar en un ambiente laboral expuesto al amianto) o tener una esperanza de vida menor por ser de clase trabajadora (como consecuencia de\u00a0tener menores oportunidades de vida, peores habitos de salud, mayor exposici\u00f3n a riesgos\u00a0ambientales y laborales, vivir bajo una mayor tensi\u00f3n emocional e inseguridad, tener peores posibilidades de neutralizar el impacto de las situaciones criticas, en definitiva, por sufrir un mayor desgaste en salud), es una clara iniquidad en salud.<\/strong><\/span><\/p>\n

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La distinci\u00f3n entre diferencia y desigualdad es m\u00e1s sutil y probablemente de menor inter\u00e9s para lo que nos ocupa (la suelo incluir para ayudar a pensar). Est\u00e1 basada,\u00a0seg\u00fan algunos, en el instrumento y unidad de medida. La desigualdad<\/em><\/span> supone que se ha medido la diferencia <\/span>con el mismo instrumento (mas o menos cm. de talla, mas o menos incidencia de enfermedad o mortalidad). La diferencia,<\/span><\/em> sin embargo, es la apreciaci\u00f3n subjetiva que dos cosas no son iguales, aunque no podamos aplicar un instrumento de medida\u00a0(una pera y una manzana son diferentes<\/span>, mas que desiguales<\/span>)<\/strong><\/span><\/p>\n

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Socialmente injusto, potencialmente evitable<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

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Como el termino iniquidad<\/em> en castellano suena raro (seg\u00fan el Diccionario de la Real Academia Espa\u00f1ola de la Lengua, Iniquidad tiene dos significados: Injusticia grande y maldad), utilizamos el termino desigualdad SOCIAL en salud, para traducir el ingl\u00e9s de inequity in health,<\/em> es decir, la falta de equidad<\/span> en la distribuci\u00f3n de la enfermedad. <\/strong><\/span><\/p>\n

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Asi pues, para que una diferencia o desigualdad en salud sea considerada una DSS, tiene que darse dos condiciones:<\/strong><\/span><\/p>\n

\u00b7 <\/span><\/span><\/span>Que se la considere socialmente injusta<\/span><\/span><\/strong><\/p>\n

\u00b7 <\/span><\/span><\/span>Que sea potencialmente evitable<\/span> (hay instrumentos para haberla evitado)<\/span><\/strong><\/p>\n

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Por ello, es importante tener en cuenta que cuando trabajemos en la epidemiolog\u00eda social y operemos con las DSS, no podemos dejar aparte nuestra ideolog\u00eda<\/span>, es decir nuestra valoraci\u00f3n sobre lo que es justo e injusto. No podremos refugiarnos en una pretendida neutralidad t\u00e9cnica<\/em>. Tendremos que hacer consciente y confrontar nuestra visi\u00f3n sobre lo que entendemos por igualdad, por libertad y por solidaridad. Esta ideologia\u00a0operar\u00e1\u00a0en diferentes momentos de nuestros estudios (e.g. al dise\u00f1ar el estudio, al seleccionar las variables, al analizar los datos, al decidir el destinatario de la informaci\u00f3n, etc.).<\/strong><\/span><\/p>\n

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\u00bfNecesitas definiciones?<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

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Una vez, llegado a este punto, podemos buscar definiciones operativas. Os recomiendo visitar la pagina de International Society for Equity in Health (<\/span>http:\/\/www.iseqh.org\/<\/span><\/a><\/span>), que tiene una secci\u00f3n en castellano.<\/span><\/span><\/span><\/p>\n

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l <\/span><\/span><\/span>Desigualdades en salud <\/span><\/em><\/span><\/h1>\n

<\/span>(\u201cInequity in Health\u201d):<\/span> <\/span><\/em><\/p>\n

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<\/span>Diferencias sistem\u00e1ticas y potencialmente remediables en uno o m\u00e1s aspectos de la salud entre grupos o subgrupos de poblaci\u00f3n definidos social, econ\u00f3mica, demogr\u00e1fica o geogr\u00e1ficamente<\/span><\/em><\/p>\n

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l <\/span><\/span><\/span>Investigaci\u00f3n orientada a la equidad <\/span><\/em><\/span><\/p>\n

<\/span>(\u201cEquity research\u201d):<\/span> <\/span><\/em><\/p>\n

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<\/span>Investigaci\u00f3n sobre la g\u00e9nesis y caracter\u00edsticas de las DSS con el prop\u00f3sito de identificar factores modificables por decisiones pol\u00edticas y acciones program\u00e1ticas para reducir o eliminar las desigualdades<\/span><\/em><\/p>\n

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Par\u00e9monos un momento. Seg\u00fan esta definici\u00f3n, la principal raz\u00f3n para hacer estudios de DSS, de epidemiolog\u00eda social, no es tanto saber por saber, o por poner en n\u00fameros e \u00edndices lo que muchos saben intuitivamente o por lo que les ha tocado vivir (lo que llam\u00e1bamos \u00abantes\u00bb conciencia de clase y condiciones objetivas de vida<\/em>), sino saber m\u00e1s sobre cu\u00e1les son los principales clavos<\/em> sobre los que debemos golpear desde la acci\u00f3n pol\u00edtica, si queremos una sociedad con menores diferencias sociales en salud. O, usando otras imagenes, si queremos reducir la brecha<\/span> (en ingl\u00e9s, gap<\/em>) en indicadores de salud entre las clases SE favorecidas y las desfavorecidas.<\/span><\/p>\n

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Eso supone, que una investigaci\u00f3n desligada de la acci\u00f3n, de la intervenci\u00f3n, de la capacidad pol\u00edtica de aplicar los resultados,\u2026es papel mojado<\/em> (y tiene un uso reducido a intercambiarnos lo ya sabido, aumentar nuestro prestigio acad\u00e9mico, calmar nuestra conciencia social y conseguir que nuestras instituciones nos paguen viajes a congresos para presentar bellas comunicaciones y ponencias\u2026 \u00a1perd\u00f3n por la digresi\u00f3n!).<\/span><\/p>\n

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l <\/span><\/span><\/span>Pol\u00edticas y acciones orientadas a la equidad <\/span><\/em><\/span><\/p>\n

<\/span>(\u201cEquity policy and actions\u201d): <\/span><\/span><\/em><\/p>\n

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<\/span>Decisiones pol\u00edticas y acciones program\u00e1ticas activas dirigidas a mejorar la equidad en salud y a reducir o eliminar las desigualdades<\/span><\/em><\/p>\n

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\u00bfCu\u00e1l es tu teor\u00eda sobre la justicia social?<\/span><\/span><\/p>\n

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As\u00ed pues, la percepci\u00f3n de la aceptabilidad de la DSS varia mucho con la propia teor\u00eda de justicia social. <\/span><\/p>\n

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Repartir la riqueza, repartir las oportunidades<\/span><\/p>\n

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Desde una perspectiva igualitaria<\/span>, en el que la justicia de cierta distribuci\u00f3n de bienes se juzga en base a la igualdad en el acceso al producto<\/span> del proceso de distribuci\u00f3n, independientemente de c\u00f3mo es este proceso, peor salud en los grupos socio-econ\u00f3micos (SE) mas bajos respecto a los altos es siempre injusta porque los grupos tienen menos acceso a los bienes relacionados con la salud. <\/span><\/p>\n

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La perspectiva liberal<\/span>, sin embargo, juzga la distribuci\u00f3n de los bienes en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas del proceso de distribuci\u00f3n, que esta determinado por las transferencias libremente negociadas en el mercado. Algunas personas tienen m\u00e1s \u00e9xito en usar sus oportunidades (obtener trabajos mejor pagados y seguros y permitirse vivir en casa confortables en agradables vecindarios). Una experiencia de peor salud solo puede ser juzgada como injusta si no ha habido libertad de oportunidad<\/span>.<\/span><\/p>\n

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Johan P. Mackenbach<\/span><\/p>\n

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Mackenbach<\/span>, investigador prestigioso en DSS en Europa, valora la necesidad de analizar estas diferentes ideolog\u00edas pol\u00edticas impl\u00edcitas sobre las DSS a la hora de elegir <\/span>la justificaci\u00f3n normativa de sus propuestas de acci\u00f3n y poder ampliar la capacidad de construir coaliciones amplias. Consideremos que en su pa\u00eds, Holanda, con una s\u00f3lida tradici\u00f3n de alternancia de gobiernos de derecha e izquierda, es necesario buscar consensos para \u201cvender\u201d programas de acci\u00f3n sobre DSS a partidos y gobiernos de izquierda y derecha. <\/span><\/p>\n

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Asi una visi\u00f3n interesante es contemplar <\/span>la salud como recurso mas que como bien o fin en si mismo. La salud determinar\u00eda la capacidad de una persona de operar en los mercados de la sociedad, llevando a los liberales a admitir que la peor salud en los grupos SE bajos puede ser un peligro para la libre operaci\u00f3n en el mercado, especialmente para ni\u00f1os nacidos de clases bajas que enferman y tienen menos oportunidad en su carrera escolar. En adultos la enfermedad es un importante determinante de expectativas laborales. Volveremos en otra ocasi\u00f3n a poner estas ideas sobre el tapete.<\/span><\/p>\n

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La parrilla de Margarita<\/span><\/span><\/p>\n

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Por otra parte, Margaret Whitehead<\/span>, otro referente en la epidemiolog\u00eda social y los estudios de DSS, <\/span><\/p>\n

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Margaret Whitehead<\/span><\/p>\n

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propuso hace unos a\u00f1os una parilla para discriminar cuando una diferencia en salud puede considerarse como DSS, basado en los dos ejes anteriormente mencionados (socialmente injusta y potencialmente evitable), con el siguiente resultado:<\/span><\/p>\n

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Esquema de Margaret Whitehead para juzgar la (in)justicia de las DSS.<\/div>\n
Fuente: Whitehead, M. (1990) The concepts and principles of equity and health,<\/em> WHO, Copenhagen.<\/div>\n
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En la proxima entrega del curso, intentaremos empezar a contestar a otra pregunta: <\/span><\/h1>\n

\u00bfde verdad existen las desigualdade sociales en salud?<\/span><\/span><\/h1>\n

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Javier Segura del Pozo, m\u00e9dico salubrista<\/span><\/h1>\n

\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026<\/p>\n

Este art\u00edculo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud<\/a><\/strong>, escrito por Javier Segura del Pozo<\/strong>, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si quer\u00e9is acceder a ellas, pinchad en cada titulo):<\/p>\n