{"id":74482,"date":"2007-09-23T11:42:00","date_gmt":"2007-09-23T10:42:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/salud_publica\/archive\/2007\/09\/23\/74482.aspx"},"modified":"2010-11-21T15:48:47","modified_gmt":"2010-11-21T14:48:47","slug":"curso-de-desigualdades-sociales-en-salud-dss-leccion-2%c2%aa-%c2%bfexisten-las-dss-repasando-algunos-estudios-epidemiologicos-historicos-de-hipocrates-a-koch-pasando-por-virchow-y-engels","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2007\/09\/23\/74482","title":{"rendered":"Curso de Desigualdades Sociales en Salud (DSS), lecci\u00f3n 2\u00aa: \u00bfExisten las DSS? Repasando algunos estudios epidemiol\u00f3gicos hist\u00f3ricos. De Hip\u00f3crates a Koch, pasando por Virchow y Engels."},"content":{"rendered":"

\u00bfLa muerte iguala?<\/span> Esto es lo que parece querer indicar este grabado de Guyot Marchands del siglo XV. La muerte es \u201cdemocr\u00e1tica\u201d, nos llega a todos, a ricos y a pobres, a religiosos y ateos, pero\u00a0 <\/span>la idea de que morimos antes o despu\u00e9s, enfermamos o nos discapacitamos de forma diferente, seg\u00fan nuestra posici\u00f3n en la escala social, sigue siendo,\u00a0 <\/span>por desgracia, un hecho sorprendente para el gran p\u00fablico. Y, lo que es m\u00e1s grave, se sale del mensaje medico dominante. <\/strong><\/p>\n

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Ha calado de forma muy profunda la idea de que las enfermedades vienen condicionadas por factores ajenos a lo social: factores gen\u00e9ticos, la invenci\u00f3n de nuevas tecnolog\u00edas sanitarias o la libre elecci\u00f3n individual de h\u00e1bitos saludables o estilos de vida.\u00a0 <\/strong>Para convencer a los incr\u00e9dulos y para \u201crearmar\u201d a los que intuitiva e ideol\u00f3gicamente creen en la relaci\u00f3n entre la enfermedad y la posici\u00f3n social, empezaremos a repasar unos cuantos estudios epidemiol\u00f3gicos cl\u00e1sicos.<\/strong><\/p>\n

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De la concepci\u00f3n m\u00e1gico-religiosa de la enfermedad a Hip\u00f3crates<\/strong><\/p>\n

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La idea todav\u00eda vigente de que las enfermedades \u201cvienen del cielo\u201d o de elementos ajenos e incontrolables por nosotros, se basa en la primitiva concepci\u00f3n m\u00e1gico-religiosa<\/span><\/strong> de la enfermedad como castigo divino, que para ser exorcizada exige ritos de expiaci\u00f3n, sacrifico o expulsi\u00f3n del chivo expiatorio (recu\u00e9rdese la culpabilizaci\u00f3n de los jud\u00edos durante las epidemias medievales de peste, que en nuestros d\u00edas a veces parecen reaparecer cuando se acusa sin ninguna evidencia a ciertas minor\u00edas, como gitanos o inmigrantes, por la aparici\u00f3n de enfermedades).<\/p>\n

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Generalmente, tenemos a Hip\u00f3crates <\/strong><\/span>(Grecia, 460-332-a.C.) como una de las primeras referencias, de alguien que relacion\u00f3 las enfermedades con el medio en que vivimos. En este caso el medio f\u00edsico. En su tratado \u201c<\/strong><\/span>Sobre los aires, aguas y lugares\u201d<\/strong><\/span> nos dec\u00eda<\/cite> que \u201cQuien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina deber\u00e1 proceder de la siguiente manera:\u00bb\u2026.\u00a0 informarse sobre la situaci\u00f3n geogr\u00e1fica de las ciudades respecto a los vientos, el efecto del cambio de las estaciones, la calidad de las aguas, las costumbres diet\u00e9ticas de sus habitantes, etc.\u2026.<\/p>\n

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Hip\u00f3crates<\/p>\n

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Su m\u00e9rito fundamental fue el de desarrollar un sistema racional basado en la observaci\u00f3n y la experiencia para el estudio de las enfermedades, cuyas causas atribu\u00eda a fen\u00f3menos naturales y no a intervenciones de los dioses o a fen\u00f3menos de tipo m\u00e1gico-religioso. Sin mebargo, para encontrar escritos y pensadores que defiendan la influencia del medio social (i.e. no solo del medio f\u00edsico) y de la posici\u00f3n social en las enfermedades, tenemos que dar un salto en la historia.<\/p>\n

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Ramazzini y la salud laboral<\/strong><\/p>\n

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Por ejemplo, hay que avanzar hasta principios del siglo XVIII para encontrarnos estudios que relacionen las enfermedades con el trabajo y la profesi\u00f3n. Bernardino Ramazzini<\/strong><\/span> (considerado por muchos como el padre de la Salud Laboral),\u00a0 <\/span>publica en 1700 en Florencia un trabajo pionero (\u00abDe morbis artificum diatriba\u00bb)<\/strong><\/span> en el que examina las enfermedades profesionales de 41 tipos de ocupaciones, resaltando el papel de los factores sociales en la creaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

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S XVIII-XIX: Revoluci\u00f3n industrial y estad\u00edsticas sanitarias (mortalidad entre ricos y pobres)<\/span><\/strong><\/p>\n

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Los siglos XVIII y XIX nos traen dos fen\u00f3menos fundamentales para el avance de los estudios que hoy podemos denominar como de Epidemiolog\u00eda o Medicina Social. Por una parte, la revoluci\u00f3n industrial hace evidente la relaci\u00f3n que hay entre la aparici\u00f3n de enfermedades infecciosas y la concentraci\u00f3n demogr\u00e1fica de grandes masas de poblaci\u00f3n trabajadora, atra\u00edda a las ciudades desde el campo, y viviendo en condiciones de insalubridad, hacinamiento y explotaci\u00f3n. Por otra parte, el desarrollo de los registros de mortalidad y de la estad\u00edstica sanitarias (vease el texto de este blog:\u00a0La politica de los grandes n\u00fameros, una historia y sociologia de la estadistica<\/a>, y especialmente la secci\u00f3n de \u00abEl problema de la pobreza en la Inglaterra industrial del siglo XIX\u00bb en la segunda entrega del articulo<\/a>, en el que se habla sobre la obra de William Farr, las leyes de pobres, la General Register Office\u00a0y el Movimiento de Salud P\u00fablica), hacen posible \u201cechar cuentas\u201d y calcular algo tan sencillo y contundente como la diferencia entre la edad media al morir de los pobres y los ricos. As\u00ed, resultaba que la muerte era democr\u00e1tica, pero no tanto<\/strong><\/span>.<\/p>\n

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Trabajo infantil en Orange en 1724<\/p>\n

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Lu\u00eds Villerm\u00e9<\/strong><\/span> observa el exceso de mortalidad en las familias de obreros empleados en las fabricas de tejidos e hilander\u00edas de algod\u00f3n en Mulhouse en comparaci\u00f3n con las familias de los gerentes de las fabricas ( No os perdais el titulo de su obra principal: \u00abEl estado fisico y moral de los obreros\u00bb).<\/strong><\/span><\/p>\n

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Edward Chadwick<\/strong><\/span> observ\u00f3 como en Liverpool el promedio de vida era diferente para la aristocracia, los comerciantes o los obreros, identific\u00f3 la insalubridad como fuente de enfermedades y propuso una pol\u00edtica de saneamiento.<\/p>\n

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Rudolf Virchow<\/span><\/strong> despu\u00e9s de investigar brotes de enfermedades infecciosas en Alta Silesia y en Berl\u00edn concluye que la pobreza y las condiciones de vida de la clase obrera, incluyendo alimentaci\u00f3n, vivienda acceso al agua potable y alcantarillado, son los responsables de las diferencias en salud. La idea de la<\/span> medicina<\/span> de Virchow era la de una ciencia social<\/span> y la pol\u00edtica<\/span> no era mas que la medicina a gran escala<\/span><\/strong><\/p>\n

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Federico Engels<\/span><\/strong>, m\u00e1s conocido por sus\u00a0obras pol\u00edticas que c\u00f3mo m\u00e9dico, escribi\u00f3 en 1845 un estupendo estudio de antropologia y epidemiolog\u00eda social llamado \u201cLa situaci\u00f3n de la clase obrera en Inglaterra\u201d<\/a><\/span><\/strong> (os recomiendo que aprovecheis el\u00a0enlace y os descargueis y leais la obra, cuando tengais tiempo y ganas), \u00a0en el que\u00a0describe, fruto de un prolijo trabajo de campo y dotes de observaci\u00f3n,\u00a0los riesgos\u00a0para la salud\u00a0de los obreros ingleses de mediados del siglo XIX.<\/p>\n

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La (contra)revoluci\u00f3n bacteriol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n

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Sin embargo, a\u00a0cada revoluci\u00f3n le sigue una contrarrevoluci\u00f3n. En este caso, al vuelco en los paradigmas dominantes para explicar las causas de las enfermedades, que supuso la idea revolucionaria de la importancia de las condiciones de vida como determinante de enfermedad y muerte, le sigui\u00f3 el descubrimiento de la existencia de los g\u00e9rmenes, microbios y bacterias y de su papel en las enfermedades.<\/p>\n

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La ideolog\u00eda dominante hizo un buen uso de este descubrimiento para reivindicar de nuevo un origen \u201cexterno\u201d (en este caso una bacteria) de la enfermedad y acusar de anticuados a los salubristas que defend\u00edan la necesidad de la alianza entre medicina y pol\u00edtica para luchas contra las enfermedades. Para ello se aprovecho que el Movimiento de Salud P\u00fablica<\/strong><\/span> del siglo XIX, segu\u00eda anclado en la antigua teor\u00eda miasm\u00e1tica<\/span><\/strong> (miasmas), de resonancias hipocr\u00e1ticas, \u00a0<\/span>para explicar la transmisi\u00f3n de las enfermedades y no fue capaz de construir un modelo causal de enfermedad que integrara los microorganismos como un agente intermedio entre las condiciones de vida y la enfermedad.<\/p>\n

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La revoluci\u00f3n bacteriol\u00f3gica<\/strong><\/span> (que tuvo a Robert Koch<\/span><\/strong>, descubridor del microorganismo de la tuberculosis, el bacilo de Koch, como uno de sus referentes) infundi\u00f3 la idea de que la atenci\u00f3n m\u00e9dica, a trav\u00e9s del\u00a0 <\/span>progreso de la farmacopea y de la tecnolog\u00eda sanitaria, erradicar\u00eda las principales enfermedades. La preocupaci\u00f3n por el saneamiento de los barrios obreros, la alimentaci\u00f3n de sus hijos, las exposiciones a t\u00f3xicos en los lugares de trabajo o la jornada laboral, era una cuesti\u00f3n que no entraba en el campo de batalla de la Medicina, sino de las luchas sociales por las diferencias de intereses de clase.<\/p>\n

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Lo dejaremos por hoy aqu\u00ed. En la siguiente entrega veremos como las enfermedades cr\u00f3nicas supusieron un reto para este paradigma microbiol\u00f3gico y como la epidemiolog\u00eda social levant\u00f3 cabeza a mediados del siglo XX, consiguiendo colar algunos de sus discursos y estudios en los controlados canales de difusi\u00f3n cient\u00edfica, (dominados por la ideolog\u00eda individualista de la \u201cTeoria de la Caja Negra\u201d, la multicausalidad y los factores de riesgo individuales) y en algunas agendas pol\u00edticas empe\u00f1adas en caminar hacia el Estado de Bienestar Social (e.g. Los gobiernos laboristas brit\u00e1nicos y el Informe Black).<\/p>\n

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Javier Segura del Pozo<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico Salubrista<\/strong><\/p>\n

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Este art\u00edculo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud<\/a><\/strong>, escrito por Javier Segura del Pozo<\/strong>, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si quer\u00e9is acceder a ellos, pinchar en cada titulo):<\/p>\n