{"id":77550,"date":"2007-10-28T05:23:00","date_gmt":"2007-10-28T04:23:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/salud_publica\/archive\/2007\/10\/28\/77550.aspx"},"modified":"2010-11-21T15:58:35","modified_gmt":"2010-11-21T14:58:35","slug":"curso-de-desigualdades-sociales-en-salud-dss-leccion-4%c2%aa-repasando-algunos-estudios-epidemiologicos-historicos-3%c2%aa-parte-el-informe-black-the-black-report","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2007\/10\/28\/77550","title":{"rendered":"Curso de Desigualdades Sociales en Salud (DSS), lecci\u00f3n 4\u00aa: Repasando algunos estudios epidemiol\u00f3gicos hist\u00f3ricos (3\u00aa parte). El informe Black-The Black report"},"content":{"rendered":"

Dentro del curso de desigualdades sociales en salud<\/a> seguimos repasando la historia de los estudios sobre DSS que marcaron \u00e9poca (1\u00aa parte de Hipocrates a Koch<\/a>; 2\u00aa Parte: la caja negra y los epidemiologos sociales del siglo XX<\/a>). Hoy nos trasladamos al Reino Unido de 1980, donde el informe Black-The Black report-\u00a0marcar\u00eda un antes y un despu\u00e9s en el mundo de la epidemiolog\u00eda social. Demuestra que el riesgo de morir (antes de los 65 a\u00f1os) es mayor en las clases sociales mas desfavorecidas. <\/span><\/p>\n

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El estudio, dirigido por el presidente del colegio de m\u00e9dicos, hab\u00eda sido encargado unos a\u00f1os antes por los laboristas pero fue recepcionado por la nueva primera ministra conservadora Magaret Thatcher. Tambalear\u00eda la autocomplacencia de la sociedad brit\u00e1nica sobre la equidad de su sistema de salud y pol\u00edticas p\u00fablicas. Fue la primera vez que un fr\u00edo estudio acad\u00e9mico se convirti\u00f3 en un \u201cbest-seller\u201d distribuido por una editorial de libros de bolsillo (Penguin).<\/span>\u00a0<\/span><\/em><\/p>\n

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El informe Black: el contexto<\/span><\/strong><\/p>\n

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El informe fue encargado en 1977 por el Secretario de Estado de Servicios Sociales del gobierno laborista. El grupo de investigaci\u00f3n fue dirigido por la persona que le dio el nombre Sir Douglas Black<\/strong><\/span>, presidente del\u00a0 <\/span>Colegio de m\u00e9dicos brit\u00e1nicos. Por cierto, pod\u00e9is imaginaros en Espa\u00f1a a un presidente de colegio de m\u00e9dicos (instituciones corporativistas y generalmente conservadoras) interesado en temas de desigualdades sociales en salud (\u00a1ojala llegue el d\u00eda en que lo veamos!)\u00a0 <\/span>Otros miembros del grupo fueron C. Smith (Consejo Investigaci\u00f3n Ciencias Sociales), J. Morris y Peter Townsed (Universidad).<\/span><\/p>\n

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Sir Douglas Black<\/span><\/p>\n

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La t<\/strong><\/span><\/span>area<\/strong><\/span> era analizar la evidencia nacional e internacional sobre DSS y recomendar pol\u00edticas p\u00fablicas al gobierno. \u00a1Casi n\u00e1!<\/em>\u00a0 <\/span>Un informe que trascender\u00eda el \u00e1mbito acad\u00e9mico o \u201ccient\u00edfico\u201d, un informe que no se quedar\u00eda en el caj\u00f3n de alg\u00fan funcionario o ministro, sino que ten\u00eda asegurada su aplicaci\u00f3n en intervenciones pol\u00edticas. Pero todo no puede ser tan bonito y tan f\u00e1cil. \u00bfD\u00f3nde estaba el problema?<\/span><\/p>\n

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Foto de grupo en un seminario de DSS en 1999 en la London School of Hygiene & Tropical Medicine<\/span><\/span><\/p>\n

Fila de atras; de izquierda a derecha: Dra Elizabeth Shore, Profesora Margaret Whitehead, Dr David Player, Jill Turner (periodista)
\nFila de frente (sentados), de izquierda a derecha: Profesor John Fox, Professor Jerry Morris, Sir Douglas Black, Profesor Peter Townsend\u00a0y Profesor Arthur Buller.<\/span><\/span><\/p>\n

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En abril de 1980 se entrega el informe, que llevaba el titulo de \u00abInequalities in health\u00bb <\/strong><\/span>(desigualdades en salud),\u00a0con 37 recomendaciones al nuevo Secretario de Estado de Servicios Sociales\u2026. del nuevo gobierno conservador: Las recientemente celebradas elecciones hab\u00edan sido ganadas por el partido conservador liderado por una tal Margaret Thatcher<\/strong><\/span>, quien a partir de entonces, entre otras medidas, establecer\u00eda que en vez de utilizar el t\u00e9rmino \u201cdesigualdades <\/strong><\/span>sociales<\/span> en salud\u201d en la administraci\u00f3n p\u00fablica, se deber\u00eda hablar de \u201cvariaciones <\/strong><\/span>sociales<\/span> en salud\u201d. C\u00f3mo veis el componente valorativo de las DSS es importante y \u00e9sta Margarita\u00a0 <\/span>ya establec\u00eda que una diferencia en salud (o variaci\u00f3n) no tenia porque ser injusta.<\/span><\/p>\n

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Portada del informe original del Black report<\/span><\/p>\n

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Margaret Thatcher<\/span><\/p>\n

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El informe Black: las conclusiones <\/span><\/strong><\/strong><\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 conclu\u00eda el informe? Intentar\u00e9 resumirlo en un p\u00e1rrafo:<\/span><\/p>\n

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Despu\u00e9s de revisar las evidencias y estudios disponibles y los an\u00e1lisis realizados ad hoc<\/em> para el informe, se conclu\u00eda que en el Reino Unido hab\u00eda unas diferencias marcadas en las tasas de mortalidad de las clases ocupacionales<\/strong><\/span> (un aproximador de clase social, que ya explicaremos), en ambos sexos y en todas las edades. <\/span><\/p>\n

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l\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Si aplic\u00e1ramos las tasas de mortalidad (el riesgo de morir) de la clase I (profesionales y sus familiares) a las clases IV- V (trabajadores semicualificados y no cualificados y sus familiares), se hubieran salvado entre 1972 y 1974 la vida de 74.000 personas<\/strong><\/span> menores de 65 a\u00f1os (incluyendo 10.000 ni\u00f1os).<\/span><\/p>\n

l\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Lo que mas escoc\u00eda a los brit\u00e1nicos, era que el gradiente de clase era mayor<\/strong><\/span> que en otros pa\u00edses del entorno (\u00a1incluida la tantas veces rival Francia!) y se hab\u00eda incrementado en las ultimas d\u00e9cadas (ver grafico 1951-1971), a pesar de 40 a\u00f1os de vida del mod\u00e9lico Servicio Nacional de Salud (National Health Service-NHS).<\/span><\/p>\n

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Informe Black: tasas de mortalidad\u00a0en cada una de las 5 clases ocupacionales en tres periodos: 1951, 1961 y 1971. El riesgo de morir (entre los 15 y los 64 a\u00f1os) es mayor en las clases sociales (clases ocupacionales) mas bajas. El riesgo de morir en cada clase va disminuyendo en las ultimas decadas (1951-1971), pero disminuye mas intensamente en las clases I (profesionales) y II (Intermedios) que en las clases IV y V (parcialmente cualificados y no cualificados), por lo que las diferencias entre los extremos (desigualdades relativas) se hacen mas acusadas.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 es lo que se hab\u00eda hecho mal? Seg\u00fan el grupo de trabajo gran parte del problema estaba fuera del alcance del NHS<\/span><\/strong>. Factores socioecon\u00f3micos como ingresos, paro, medioambiente, educaci\u00f3n, vivienda, transporte y estilos de vida, que afectan a la salud, hab\u00edan quedado fuera del \u00e1mbito de las pol\u00edticas de salud. Adem\u00e1s las clases \u201cmanuales\u201d (con ocupaciones manuales) estaban haciendo un menor uso del sistema de cuidados de salud.<\/span><\/p>\n

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Hospital del NHS (National Health Service)<\/span><\/p>\n

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El informe Black: las recomendaciones<\/span><\/strong><\/p>\n

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l\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Reorientar el NHS<\/strong><\/span> (informaci\u00f3n, investigaci\u00f3n, organizaci\u00f3n, prioridades) hacia la Prevenci\u00f3n, la Atenci\u00f3n Primaria de Salud (APS) y la Salud Comunitaria. <\/span><\/p>\n

o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Se proponen medidas que inclu\u00edan la mejora de las estad\u00edsticas sanitarias<\/strong><\/span>, incluyendo la introducci\u00f3n de la variable \u201cclase ocupacional\u201d en los registros sanitarios, reforzar la informaci\u00f3n sobre la salud escolar y los accidentes infantiles y realizar encuestas nacionales de alimentaci\u00f3n. <\/span><\/p>\n

o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Se abogaba por una redistribuci\u00f3n territorial de recursos sanitarios<\/strong><\/span>, incluyendo m\u00e9dicos generales (general practitioners- GP)\u00a0 <\/span>y enfermeras comunitarias,\u00a0 <\/span>atendiendo a las razones estandarizadas de mortalidad, es decir a las \u00e1reas con peores indicadores de salud y condiciones sociales Un incremento de los recursos materno-infantiles, de atenci\u00f3n domiciliaria, de atenci\u00f3n a discapacitados y de salud escolar.<\/span><\/p>\n

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l\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Como las mejoras de salud no depend\u00edan solo de la acci\u00f3n del sistema sanitario, se recomendaba mejorar las condiciones materiales de vida<\/strong><\/span> (mejora de ingresos, m\u00e1s servicios de guarder\u00edas, cuidados materno-infantiles, cuidados dom\u00e9sticos, mejora de las viviendas, de las condiciones de trabajo, etc.)\u00a0 <\/span>de los grupos mas pobres (especialmente se priorizaban tres grupos: ni\u00f1os, discapacitados y ancianos)<\/span><\/p>\n

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l\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Adem\u00e1s de las medidas de pol\u00edticas publicas generales, se recomendaba una inversi\u00f3n adicional (estimada en 37 millones de libras esterlinas) en 10 \u00c1reas geogr\u00e1ficas especiales<\/strong><\/span> (las que hab\u00edan tenido los peores indicadores de salud), donde se pondr\u00eda en marcha un programa especial de desarrollo socio sanitario<\/strong><\/span>, cuyos resultados en t\u00e9rminos de salud deber\u00edan ser monitorizados y evaluados<\/strong><\/span> (para lo que se presupuestaban otros 2 millones de libras).<\/span><\/p>\n

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Mapa del Reino Unido<\/span><\/span><\/p>\n

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El informe Black: las reacciones<\/span><\/strong><\/p>\n

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La g\u00e9lida recepci\u00f3n del informe por el gobierno conservador se ilustra por el n\u00famero de copias encargadas: 260 copias. Adem\u00e1s, al contrario de lo habitual, no se divulg\u00f3 ni con una simple nota de prensa ni mucho menos con una conferencia de prensa. Unas pocas copias fueron enviadas a periodistas seleccionados…\u00a1el viernes anterior a las vacaciones de agosto!. Ante este panorama, el grupo investigador decidi\u00f3 dar una conferencia de prensa<\/strong><\/span> por su cuenta. Pero al no permit\u00edrselo en los locales de la administraci\u00f3n, fue celebrada en el colegio de m\u00e9dicos. Los peri\u00f3dicos recogieron el informe y revistas especializadas, como el British Medical Journal BMJ (<\/em>revista del\u00a0colegio de m\u00e9dicos) \u00a0o The Lancet,<\/em> reprocharon al gobierno su \u201cfrosty reception\u201d (fr\u00eda recepci\u00f3n) del informe. Paradojicamente, \u00e9ste acab\u00f3 publicado en una edici\u00f3n de bolsillo de la Editorial Penguin<\/span><\/strong>, convirti\u00e9ndose en un best-seller, algo inaudito no solo en un estudio acad\u00e9mico de epidemiolog\u00eda, sino en un informe oficial de la administraci\u00f3n.<\/span><\/p>\n

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Portada de la edici\u00f3n de bolsillo (Penguin)<\/span><\/p>\n

del informe Black junto con el informe \u00abHealth Divide\u00bb<\/span><\/p>\n

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Despu\u00e9s de un silencio inicial, el gobierno<\/span><\/strong> se defendi\u00f3 diciendo que las propuestas no eran \u00abrealistas\u00bb y supon\u00edan sacar 2 billones de libras anuales en un momento de dificultades econ\u00f3micas. La segunda estrategia fue poner en duda las conclusiones del estudio, bas\u00e1ndose en trabajos publicados posteriormente que cuestionaban la metodolog\u00eda y apuntaban a sesgos de medidas (en siguientes lecciones repasaremos los argumentos y contraargumentos manejados, en el que se bas\u00f3 un interesante debate metodol\u00f3gico).<\/span><\/p>\n

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La reacci\u00f3n desde el mundo laborista y sindical<\/strong><\/span> (los sindicatos publicaron res\u00famenes del informe para sus afiliados) fue de estupor, pues hasta entonces se asociaba las diferencias de salud a la pobreza y miseria, algo que no estaba presente en el RU. El hecho\u00a0que las diferencias en ocupaciones estuvieran\u00a0determinando la mortalidad (el riesgo de morir)\u2026 \u00a1era \u201cmuy fuerte\u201d!. La novedad impl\u00edcita en el informe era que el sistema pol\u00edtico, basado en el estado de bienestar social (Welfare State<\/em>) construido despues de finalizar la Segunda Guerra Mundial, \u00a0<\/span>estaba permitiendo din\u00e1micas de desigualdades que se reflejaban en la salud. Hab\u00edan mejorado las tasas de mortalidad de las clases altas, pero\u00a0menos las de las clases bajas, con lo que la distancia entre ambas se hab\u00eda incrementado. Como hemos mencionado antes, las comparaciones internacionales escoc\u00edan. La tasa de mortalidad del\u00a0RU hab\u00eda pasado de ser la 5\u00aa mejor en 1960 a\u00a0 <\/span>ser la 15\u00aa en 1978 por detr\u00e1s de Hong kong y Singapur.<\/span><\/p>\n

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Javier Segura del Pozo<\/span><\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico Salubrista<\/span><\/strong><\/p>\n

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Este art\u00edculo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud<\/a><\/strong>, escrito por Javier Segura del Pozo<\/strong>, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si quer\u00e9is acceder a ellos, pinchar en cada titulo):<\/p>\n