{"id":82608,"date":"2008-01-18T03:51:00","date_gmt":"2008-01-18T02:51:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/salud_publica\/archive\/2008\/01\/18\/82608.aspx"},"modified":"2010-02-06T02:04:15","modified_gmt":"2010-02-06T01:04:15","slug":"epidemia-de-meningitis-c-en-madrid-1997-7%c2%aa-parte-del-14-de-febrero-al-1-de-octubre-de-1997-entre-la-espada-y-la-pared-o-como-vestir-el-muneco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2008\/01\/18\/82608","title":{"rendered":"Epidemia de meningitis C en Madrid 1997 (7\u00aa parte): Del 14 de febrero al 1 de octubre de 1997. Entre la espada y la pared o c\u00f3mo vestir el mu\u00f1eco."},"content":{"rendered":"

Retomamos el relato y an\u00e1lisis de la crisis epid\u00e9mica por meningitis C de 1997 en Madrid. En esta entrega, analizaremos como se enfrentan las autoridades sanitarias a la crisis de confianza (de su poblaci\u00f3n y de sus sanitarios) hacia sus mensajes y las dificultades de enfrentarse con los protocolos de actuaci\u00f3n habituales a una situaci\u00f3n que cada vez se hace m\u00e1s evidentemente extraordinaria.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Os recordamos que el relato se inici\u00f3 con los siguientes textos: Cuando el Poder se destapa<\/A>, El Contexto<\/A>, Algunas cuestiones b\u00e1sicas sobre la epidemiolog\u00eda de la enfermedad meningoc\u00f3cica<\/A>, Algunas cuestiones b\u00e1sicas sobre la vacuna contra la meningitis C<\/A>, <\/SPAN><\/B>De 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden<\/I><\/B><\/A> y <\/SPAN><\/B><\/SPAN>   <\/SPAN>Del 27 de noviembre de 1996 al 14 de febrero de 1997: \u00bfQu\u00e9 debemos hacer? y \u00bfQu\u00e9 podemos hacer?<\/I><\/B><\/SPAN><\/A><\/SPAN><\/P>

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La doble moral es inmoral<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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Como dijimos en la ultima entrega, muchos madrile\u00f1os se enteraron por los peri\u00f3dicos que est\u00e1bamos afrontando una situaci\u00f3n extraordinario de riesgo de enfermar por meningitis C. Pero la alarma que provoc\u00f3 esta noticia, no solo se basaba en el numero de casos o muertos por esta enfermedad que se iban contabilizando, sino en la contradicci\u00f3n<\/SPAN><\/STRONG> que se percib\u00eda entre el mensaje oficial, negando la necesidad de tomar ninguna medida extraordinaria, y el comportamiento de ciertos pol\u00edticos, personajes p\u00fablicos y sanitarios que empezaban a vacunar a sus hijos.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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As\u00ed, Diario 16 informaba el d\u00eda 15 de febrero que por indicaci\u00f3n del m\u00e9dico de La Moncloa<\/SPAN><\/STRONG><\/st1:PersonName> (residencia del entonces presidente del gobierno, Jos\u00e9 Maria Aznar) se hab\u00eda enviado a un conserje (que, por otra parte, era abuelo de un ni\u00f1o en edad de vacunar) al Centro de Vacunaciones Internacionales con una nevera (y muchas recetas) para traer vacunas para los hijos del personal y pol\u00edticos de La Moncloa. Sin embargo, al parecer, el conserje (y abuelo) no hab\u00eda sido informado sobre el motivo del \u201cservicio\u201d. El m\u00e9dico de La Moncloa se disculpaba diciendo que hab\u00eda llamado a la Consejer\u00eda de Sanidad y le hab\u00edan dicho que se estaba en situaci\u00f3n epid\u00e9mica.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Diario 16 del 15 de febrero de 1997, relatando el \u00abextra\u00f1o\u00bb comportamiento en La Moncloa durante la crisis.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El 17 de febrero se sabe que los m\u00e9dicos del Hospital Cl\u00ednico de Madrid<\/SPAN><\/STRONG> hab\u00edan recomendado vacunar a los hijos del personal sanitario. Un conserje del hospital tambi\u00e9n llegaba a O\u00b4Donell 52 para obtener las vacunas. As\u00ed pues, algunos m\u00e9dicos cl\u00ednicos parec\u00edan no creer a sus autoridades sanitarias (\u00a1!!). Mostrando un comportamiento coherente, no se conformaban con traducir su convencimiento en una acci\u00f3n privada (vacunar a escondidas a sus hijos), sino que recomendaban esta acci\u00f3n a todos sus compa\u00f1eros de trabajo. Otros interpretar\u00edan esta acci\u00f3n c\u00f3mo ignorancia profesional (al utilizar criterios cl\u00ednico-individuales en vez de epidemiol\u00f3gico-poblacionales) o simplemente que se hab\u00edan asustado innecesariamente y hab\u00edan alarmado a su entorno. Es decir, eran calificados como ignorantes o miedosos.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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En los d\u00edas siguientes, saldr\u00edan en la TV<\/st1:PersonName> y prensa varios pol\u00edticos y personajes p\u00fablicos (el director provincial del INSALUD, el ministro de sanidad, el presidente de la Comunidad<\/st1:PersonName> de Madrid, etc.), dando fe p\u00fablica de coherencia <\/SPAN><\/STRONG>y diciendo que no hab\u00edan vacunado a sus hijos (o nietos en el caso del ministro). Por ello, tal vez, destac\u00f3 alguna clamorosa ausencia.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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La confusi\u00f3n<\/SPAN><\/STRONG> no cesaba. En un programa de TV, cuyo conocido presentador hab\u00eda sido visto unos d\u00edas antes en la cola de O\u00b4Donell para conseguir la vacuna (\u00a1por tener que viajar a una zona en situaci\u00f3n epid\u00e9mica\u2026en Espa\u00f1a!), se entrevista al ministro de sanidad (\u201cno hay brote\u201d) y a continuaci\u00f3n al responsable del servicio de urgencias de un prestigioso hospital infantil de Madrid,\u2026 que recomienda p\u00fablicamente la vacunaci\u00f3n.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El 26 de febrero el Diario 16 vuelve a \u201cdar la campanada\u201d con una primera plana: \u201cMeningitis. De c\u00f3mo Trillo <\/SPAN><\/STRONG>[Federico Trillo, Presidente del Parlamento espa\u00f1ol] no crey\u00f3 a su propio ministro y VACUN\u00d3 a sus hijos\u201d. La noticia dec\u00eda que Trillo hab\u00eda enviado al m\u00e9dico del congreso con el coche oficial para conseguir vacunas en la calle O\u00b4Donell y  <\/SPAN>que una enfermera de los servicios sanitarios del parlamento vacun\u00f3 posteriormente a sus hijos con esas dosis. El debate curiosamente se centr\u00f3 m\u00e1s en la falta de \u00e9tica por la utilizaci\u00f3n de medios p\u00fablicos para fines privados, que en preguntarse por la posible existencia de informaci\u00f3n privilegiada sobre la situaci\u00f3n de la meningitis C.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Galicia ha vacunado, La Rioja<\/st1:PersonName> est\u00e1 vacunando y Cantabria va a vacunar<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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Los mensajes que sostienen una supuesta normalidad y\/o que lanzan dudas sobre la vacuna disponible, chocan con dos hechos. El primero es que al parecer la campa\u00f1a de vacunaci\u00f3n gallega, que hab\u00eda tenido lugar un par de meses antes, estaba siendo eficaz. El 15 de febrero de 1997 el consejero gallego de salud da las primeras evaluaciones de la vacunaci\u00f3n en una conferencia de prensa: 90% de eficacia y solo 8 reacciones leves<\/SPAN><\/STRONG>.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El otro hecho es que despu\u00e9s de Galicia y La Rioja<\/st1:PersonName>, Cantabria anuncia el 18 de febrero que tambi\u00e9n va a vacunar.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El Pais, 20 de febrero de 1997. El consejero de sanidad gallego: \u00abEs absolutamente incierto que no se pueda volver a vacunar al cabo de tres a\u00f1os. El ejercito de Estados Unidos la est\u00e1 aplicando desde 1972 y practicamente ha logrado erradicar la enfermedad\u00bb<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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\u00bfHay vacunas suficientes?<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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Otro menaje confuso es recogido por El Mundo el 15 de febrero: \u201cSanidad niega que exista epidemia de meningitis, pero encarga dos millones de vacunas\u201d. \u00c9ste era seg\u00fan el peri\u00f3dico (citando c\u00f3mo fuente al laboratorio fabricante: SKB) el numero de dosis encargadas para la semana siguiente por las consejer\u00edas de salud de las comunidades aut\u00f3nomas mas afectadas. Solo la Comunidad<\/st1:PersonName> de Madrid habr\u00eda solicitado 1.100.000 dosis<\/SPAN><\/STRONG>. El art\u00edculo dec\u00eda que desconoc\u00eda los encargos hechos al otro fabricante de la vacuna (Pasteur).<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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\u00bfCu\u00e1l es la posici\u00f3n de nuestras autoridades sanitarias? El destape del acuerdo del 18 de noviembre de 1996 o \u201ctodos a una\u2026\u201d<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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La Consejer\u00eda<\/st1:PersonName> de Sanidad de la Comunidad<\/st1:PersonName> de Madrid (CM) distribuye el 14 de febrero de 1997 una nota informativa a los medios basando su postura de no vacunar<\/SPAN><\/STRONG> en un acuerdo tomado tres meses antes (\u00a1!) entre el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y las comunidades aut\u00f3nomas (CC.AA.)<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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[Este acuerdo se hab\u00eda tomado al parecer en el marco de la conferencia organizada por Galicia a mediados de noviembre de 1996, invitando a expertos internacionales que pudieran apoyar p\u00fablicamente la decisi\u00f3n del gobierno gallego de vacunar. Un \u201ccortafuegos\u201d<\/SPAN><\/STRONG> para el resto de Espa\u00f1a se hacia necesario. Ver las secciones \u201cGalicia se desmarca y vacuna\u201d y \u201cAlerta en la Comunidad de Madrid, preocupaci\u00f3n en el gobierno de Espa\u00f1a\u201d de la 5\u00aa entrega \u201cDe 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden<\/I><\/A>\u201d <\/SPAN><\/B>]. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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En \u00e9l se fija una tasa umbral \u00fanica para definir una situaci\u00f3n epid\u00e9mica y para vacunar (\u00a1independientemente de las tasas esperadas en cada territorio y de la situaci\u00f3n espec\u00edfica de los otros indicadores de epidemia!). La nota de la C.M. dec\u00eda, entre otras cosas:<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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\u201c(\u2026) La tasa de incidencia en la CM<\/st1:PersonName> es de 2,9 casos por 100.000 habitantes [se refiere a la tasa de enfermedad meningoc\u00f3cica por todos los serogrupos], tasa similar a la media nacional, no por ello menos preocupante, pero muy alejada de la tasa de 14 por 100.000 que se registr\u00f3 en el a\u00f1o 1979. Los acuerdos adoptados por el MSC y las CC.AA. el pasado 18 de noviembre de 1996<\/SPAN><\/STRONG>, definieron que no procede la administraci\u00f3n masiva de la vacuna cuando la tasa de incidencia sea menor de 10 casos por 100.000<\/SPAN><\/STRONG> o que la incidencia de meningitis del serogrupo C fuera menor del 85% de todas las meningitis (\u2026) la CM<\/st1:PersonName> esta actualmente lejos de esas cifras de incidencia. (\u2026) El MSC acaba de registrar una vacuna eficaz contra el serogrupo C y se mantiene la provisi\u00f3n habitual a trav\u00e9s de las importaciones efectuadas por los servicios de Medicamentos Extranjeros. Con car\u00e1cter general se recomienda a la poblaci\u00f3n consultar con el pediatra o el medico y seguir sus indicaciones<\/SPAN><\/STRONG>\u201d<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Esta decisi\u00f3n no solo se va a basar en el acuerdo previo a nivel estatal, sino en \u201clas opiniones de la comunidad cient\u00edfica\u201d. As\u00ed, la consejera de Sanidad<\/SPAN><\/STRONG> en un discurso ante la Asamblea<\/st1:PersonName> de Madrid (el parlamento regional) dice el 20 de febrero (ver Diario de Sesiones): <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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\u201c(\u2026) Toda la comunidad cient\u00edfica<\/SPAN><\/STRONG> <\/SPAN>y las autoridades sanitarias<\/SPAN> coinciden<\/SPAN><\/STRONG><\/SPAN> en indicar que no estamos ante una epidemia (\u2026) No procede la vacunaci\u00f3n masiva (\u2026) El acuerdo de 18 de noviembre de 1996 de todas las CC.AA., MSC y expertos internacionales de Canad\u00e1, Yugoslavia, etc., establece un protocolo por el cual solo procede vacunar, entre 18 meses y 18 a\u00f1os si se pasa de la tasa de 10 por 100.000.\u201d <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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(Ver apartado \u201cAdvertencias contra el uso de un umbral de incidencia para vacunar\u201d de la 5\u00aa entrega \u201cDe 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden<\/I><\/B><\/A>\u201d)<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/SPAN><\/P>

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Sin embargo, para la CM<\/st1:PersonName> esperar a alcanzar el umbral de los 10 casos por 100.000 significaba (con la letalidad que estaban teniendo los enfermos) esperar a que hubiera 41 muertos<\/SPAN> (\u00a1!)  <\/SPAN>para empezar a vacunar.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El Pais, 19.02.1997. Vacunaci\u00f3n de todos los 1700 alumnos de un colegio de  Madrid con un caso d emeningitis C. El ministro de sanidad dice \u00abque la endemia<\/STRONG> ya esta remitiendo\u00bb. El Director Provincial del INSALUD tranquiliza a la poblaci\u00f3n diciendo que \u00abdesde ahora hasta el mes de mayo cabe preveer un goteo de casos cada vez menor\u00bb<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El mensaje ante las asambleas de padres en las escuelas. \u201cPero doctor, \u00bfvacuno a mis hijos?\u201d<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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Y si no est\u00e1bamos ante una situaci\u00f3n epid\u00e9mica, lo que ten\u00edamos que hacer, cada vez que apareciese un caso de meningitis, era lo habitual<\/SPAN><\/STRONG>: proteger solo a los contactos \u00edntimos de los casos con quimioprofilaxis (rifampicina) y vacuna.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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(Ver apartados \u201cQue suele\/debe hacer el epidemi\u00f3logo cuando sabe\/sepa que hay una sospecha de un caso de meningitis?\u201d, \u201cEndemia y Epidemia en la enfermedad meningoc\u00f3cica Actuaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica en situaciones end\u00e9micas (normales) y actuaci\u00f3n en situaciones epid\u00e9micas\u201d y \u201c\u00bfQu\u00e9 pasa si los epidemi\u00f3logos (y las autoridades sanitarias) aplican el protocolo habitual (para situaciones end\u00e9micas) en situaciones epid\u00e9micas?\u201d de la 3\u00aa entrega <\/SPAN>Algunas cuestiones b\u00e1sicas sobre la epidemiolog\u00eda de la enfermedad meningoc\u00f3cica<\/SPAN><\/A>\u201d)<\/SPAN><\/B><\/o:p><\/SPAN><\/SPAN><\/P>

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Los epidemi\u00f3logos de la CM<\/st1:PersonName> se iban a enfrentar a una situaci\u00f3n realmente dif\u00edcil: cada vez que aparec\u00eda un caso de meningitis C se convocaba a los padres de los alumnos del colegio donde asist\u00eda el enfermo para explicarles porqu\u00e9 se les iba a suministrar la quimioprofilaxis y la vacuna a unos ni\u00f1os y no a otros. Hab\u00eda que sostener la postura de que no est\u00e1bamos en una situaci\u00f3n epid\u00e9mica, por lo que no proced\u00eda vacunar a todos los ni\u00f1os del colegio o del municipio. Algunos quedaban convencidos, pero otros se acercaban al final de la charca con expresi\u00f3n angustiosa y se\u00f1alando a su hijo preguntaban: \u201cPero doctor, \u00bfvacuno a mis hijos?\u201d<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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La gran tensi\u00f3n que supon\u00eda estas situaciones de \u201cdar la cara\u201d ante la poblaci\u00f3n real (ya no eran n\u00fameros o conceptos abstractos como \u201cpoblaci\u00f3n en riesgo\u201d, sino que ten\u00edan rostros y nombres), entre otras razones, llev\u00f3 a cambiar el protocolo habitual<\/SPAN><\/STRONG>, ampliando la consideraci\u00f3n de \u201ccontacto \u00edntimo\u201d a trav\u00e9s de una \u201clectura generosa\u201d del mismo: se pasaba de vacunar al compa\u00f1ero de pupitre, a vacunar a toda la clase, e incluso, en algunos casos, a vacunar todo el colegio (en algunos casos, colegios de hasta 1.500 alumnos, que dif\u00edcilmente pod\u00edan considerarse contactos \u00edntimos del caso). <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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La falta de acceso a la vacunaci\u00f3n y la alarma generada hace que se agote la rifampicina en las farmacias, a pesar de que su uso profil\u00e1ctico solo est\u00e1 indicado en los contactos \u00edntimos de los casos. Seg\u00fan algunos, por no vacunar se pod\u00eda crear un nuevo riesgo<\/SPAN><\/STRONG> para la salud p\u00fablica: la destrucci\u00f3n de un arma terap\u00e9utica eficaz por la creaci\u00f3n de resistencias bacterianas secundarias al uso masivo e indiscriminado de este antibi\u00f3tico.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El Mundo, 28.02.1997. Epidemiologos ante una asamblea de padres en un colegio de Aranjuez  con un ni\u00f1o escolarizado y diagnosticado de  meningitis C <\/P>

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La tasa umbral \u201cde los americanos\u201d<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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El 14 de febrero de 1997 el Centro de Control de Enfermedades del gobierno de EE.UU. (CDC, en sus siglas en ingl\u00e9s) saca una gu\u00eda de actuaci\u00f3n ante brotes de meningitis meningoc\u00f3cica<\/SPAN>[1]<\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/A>[1]<\/SPAN><\/SPAN>, que \u00e1vida e inmediatamente es utilizada para justificar la no vacunaci\u00f3n poblacional y para aferrarse a la ya famosa tasa umbral de 10 casos por 100.000. Una lectura detallada de la gu\u00eda nos llevaba a ver que era un instrumento adecuado para la realidad norteamericana, pero que necesitaba una adaptaci\u00f3n para su uso en nuestra Comunidad. En EE.UU. no hab\u00eda un sistema de vigilancia epidemiol\u00f3gica con declaraci\u00f3n universal como en Espa\u00f1a. Todos los m\u00e9dicos no declaraban por tener un sistema sanitario privado. Por ello, ten\u00edan que buscarse un sistema que hiciera \u201cencender las luces rojas\u201d cuando se superase un umbral est\u00e1ndar de casos en una zona concreta del vasto territorio de EEUU y en un periodo de tiempo corto. Es decir, una especie de alerta por \u201ccluster\u201d o agrupaci\u00f3n temporo-espacial, muy diferente de la vigilancia continua con criterios din\u00e1micos.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Al no tener datos epidemiol\u00f3gicos buenos utilizaban como referencia la tasa esperada de todo los EEUU para estimar la situaci\u00f3n de epidemia. Esta tasa nacional esperada era comparada con la tasa de ataque en un territorio concreto y en un periodo de tiempo corto (3 meses). La tasa umbral a partir de la cual se consideraba \u201cepidemia\u201d era el resultado de multiplicar por un n\u00famero de veces la tasa nacional esperada (0,5 por 100.000). \u00bfPor cu\u00e1ntas veces? \u00bfPor 5, por 10, por 20?<\/SPAN><\/STRONG> Esta gu\u00eda optaba por 20. Sin embargo, la Gu\u00eda de la sociedad americana de pediatr\u00eda hab\u00eda optado por definir una tasa epid\u00e9mica que fuese 10 veces la tasa esperada. En el caso de la gu\u00eda del CDC: 0,5 casos (por 100.000) x 20= 10 casos por 100.000. \u00a1He aqu\u00ed el numero m\u00e1gico! La tasa que se quer\u00eda aplicar a Espa\u00f1a y la CM.<\/st1:PersonName> para tomar una decisi\u00f3n c\u00f3mo vacunar. Usar este criterio, y no por ejemplo el de la guia de la Sociedad Americana de Pediatria, por el que la tasa umbral epid\u00e9mica bajar\u00eda a 5 casos por 100.000, fue una de las elecciones que llevaron a justificar la tesis de que se estaba muy lejos de una situaci\u00f3n de epidemia.<\/SPAN><\/P>

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Algunos sostenian, sobra la base de la misma guia, que utilizando toda la informaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica disponible, incluida la microbiol\u00f3gica (sobre el cambio de serogrupo dominante y la presencia de una nueva cepa pat\u00f3gena, cada vez mas dominate en los aislamientos),  se pod\u00eda concluir que estabamos afrontando una situaci\u00f3n epid\u00e9mica. Un <\/FONT><\/SPAN>ejemplo del uso no inocente de la guia es el silencio sobre otras dos recomendaci\u00f3nes contenidas en el mismo documento: 1) que la definicion de la tasa umbral epidemica para vacunar puede variar dependiendo del nivel del sistema de vigilancia y del n\u00famero de casos probables (por ejemplo, una parte de los no serogrupados) y sospechosos (no confirmados microbiologicamente) y 2) que la tasa de ataque (o tasa de incidencia) deb\u00eda calcularse sobre la poblaci\u00f3n en riesgo (generalmente ni\u00f1os y jovenes), en vez de sobre la poblaci\u00f3n total (ver pagina 19 del documento).  <\/SPAN><\/P>

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Al contrario de lo recomendado por la gu\u00eda del CDC, generalmente no se utilizaba la tasa referente a la poblaci\u00f3n de riesgo (casos entre la poblaci\u00f3n de 0-20 a\u00f1os, por ejemplo), sino que se dividan los casos totales (concentrados en las edades menores de 20 a\u00f1os y m\u00e1s escasos en edades superiores) por la poblaci\u00f3n total, por lo que la tasa resultante siempre iba a ser menor que si se calculaba en menores de 20 a\u00f1os. Por otra parte, al utilizar mec\u00e1nicamente esta tasa umbral importada (estimada a partir de la tasa esperada en los EE.UU.), los c\u00e1lculos no se basaban en nuestras propias tasas esperadas.<\/SPAN><\/P>

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Otro problema de aplicaci\u00f3n de la guia del CDC, se planteaba a la hora de definir y \u00abrecortar\u00bb el territorio epid\u00e9mico en una Comunidad c\u00f3mo la de Madrid. \u00c9sta era y es una \u201cconurbaci\u00f3n\u201d<\/SPAN><\/STRONG> de 4 millones de personas, viviendo en un continuo territorial y poblacional, formado por la ciudad de Madrid y su \u00e1rea metropolitana, fuertemente interconectados por motivos de trabajo, comercio u ocio. \u00bfSe pod\u00eda recortar como \u201cepid\u00e9mico\u201d un territorio formado por un distrito o un municipio (o una zona b\u00e1sic de salud) pegados a la capital? \u00bfEra coherente contar solo los casos en este \u201crecorte\u201d sin considerar los de alrededor? Muchos dudaban que los norteamericanos aplicasen este criterio en una conurbaci\u00f3n como Nueva York. \u00bfSostendr\u00edan que \u201cla situaci\u00f3n epid\u00e9mica de momento solo afecta, por ejemplo, al barrio de Queens y el resto de la ciudad no ha alcanzado el umbral epid\u00e9mico, por lo que solo proceder\u00eda vacunar a los ni\u00f1os de Queens\u2026 y el resto a esperar\u201d?<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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[Ver los siguientes apartados para m\u00e1s informaci\u00f3n: <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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