\u00bfcu\u00e1ntos controles debemos seleccionar por cada caso? Cuando existe un n\u00famero de casos suficiente se selecciona un control por cada caso. Cuando el n\u00famero de casos es limitado se puede aumentar la potencia estad\u00edstica del estudio y seleccionar m\u00e1s de un control por cada caso. Esta \u00faltima alternativa es muy \u00fatil cuando el coste de seleccionar a un control es relativamente bajo. Como norma general cuando la raz\u00f3n de controles por caso excede el valor de 4:1, la ganancia en t\u00e9rminos de potencia estad\u00edstica es muy peque\u00f1a comparada con el coste de seleccionara m\u00e1s controles. SESGOS EN LA <\/SPAN><\/B>SELECCI\u00d3N<\/SPAN><\/B> DE CASOS Y CONTROLES Un sesgo de selecci\u00f3n aparece cuando los casos o los controles son incluidos o excluidos de un estudio debido a alguna caracter\u00edstica relacionada con la exposici\u00f3n. El grupo de casos debe incluir todos los casos, o una muestra representativa, que aparecen en una poblaci\u00f3n definida. Si se dispone de un registro de enfermedad de base poblacional, como los que existen para c\u00e1ncer o para tuberculosis, \u00e9sta ser\u00e1 la fuente de elecci\u00f3n, va que se tendr\u00e1 una lista exhaustiva de todos, o casi todos, los casos. Si no se dispone de este tipo de registros, debe recurrirse a otras fuentes, en general, servicios hospitalarios u otros centros sanitarios. En esta situaci\u00f3n, la inclusi\u00f3n de los casos est\u00e1 relacionada con la probabilidad de que hayan sido diagnosticados y admitidos en dichos servicios o centros. Si esta probabilidad depende de factores como el grado de especializaci\u00f3n o el prestigio del servicio, o bien de caracter\u00edsticas del paciente (lugar de residencia, clase socioecon\u00f3mica, etc.), y estos factores est\u00e1n relacionados con el hecho de haber sido expuestos, la muestra de casos no ser\u00e1 representativa y se obtendr\u00e1 una estimaci\u00f3n sesgada del efecto. <\/SPAN>Otro sesgo de selecci\u00f3n que puede presentarse en los estudios de casos y controles es el sesgo de Berkson.<\/B> Suele ocurrir cuando la combinaci\u00f3n de la exposici\u00f3n y la enfermedad en estudio aumenta la probabilidad de ingreso en un hospital, lo cual conduce a una frecuencia de exposici\u00f3n sistem\u00e1ticamente m\u00e1s elevada en los casos que en los controles hospitalarios. El resultado es una estimaci\u00f3n sesgada de la OR. El uso de casos prevalentes en lugar de incidentes puede dar lugar a un error sistem\u00e1tico que se conoce con el nombre de sesgo de Neyman o de supervivencia selectiva<\/B>. La prevalencia depende tanto de la duraci\u00f3n de la enfermedad, que se ver\u00e1 afectada por el tratamiento y la atenci\u00f3n sanitaria recibida, como de la mortalidad de la enfermedad.<\/SPAN> Por estas razones, los casos prevalentes pueden no ser representativos de todos los casos. <\/SPAN>El llamado sesgo de detecci\u00f3n aparece como consecuencia de la existencia de una diferente probabilidad de diagnosticar a los casos que a los controles. Antes de continuar con los sesgos haremos un inciso para hablar sobre c\u00f3mo se recoge la informaci\u00f3n sobre la exposici\u00f3n. Los sesgos que se describen a continuaci\u00f3n tienen que ver con esta informaci\u00f3n. La secuencia temporal causa-efecto de los estudios de casos y controles obliga a la obtenci\u00f3n de informaci\u00f3n sobre la historia de exposiciones pasadas, es decir, de forma retrospectiva. Por esta raz\u00f3n las encuestas, ya sean personales, telef\u00f3nicas o mediante cuestionarios autoadministrados, son el m\u00e9todo m\u00e1s utilizado para recoger dicha informaci\u00f3n Tambi\u00e9n se emplean medidas biol\u00f3gicas y se asume su estabilidad a lo largo del tiempo. En ocasiones, se recoge la informaci\u00f3n a partir de personas pr\u00f3ximas (familiares, amigos, etc) a los sujetos incluidos en el estudio cuando \u00e9stos no son capaces de proporcionarla. El uso de informadores indirectos es muy \u00fatil en los estudios de una enfermedad de elevada letalidad y en los que la serie de casos es muy peque\u00f1a, ya que la falta de informaci\u00f3n de los individuos que han muerto puede causar un sesgo importante. La elecci\u00f3n de la fuente de informaci\u00f3n depende de la exposici\u00f3n que se quiere medir. Por ejemplo, si el inter\u00e9s est\u00e1 en determinar el n\u00famero de cigarrillos y el tiempo que hace que los fuma, entonces lo mejor ser\u00e1 pregunt\u00e1rselo directamente al individuo, ya que esta informaci\u00f3n no suele constar en las historias cl\u00ednicas. SESGO DE MEMORIA En los estudios de casos y controles la informaci\u00f3n sobre <\/SPAN>la exposici\u00f3n se recoge retrospectivamente y, de ese modo, se facilita la posibilidad de incurrir en un sesgo de memoria. <\/SPAN>Este sesgo suele ocurrir en enfermedades graves o cuando suponen un fuerte trauma psicol\u00f3gicos. En estas circunstancias es muy posible que los casos recuerden sus antecedentes personales con mucho m\u00e1s detalle que los controles, al estar m\u00e1s sensibilizados con la enfermedad y porque sus m\u00e9dicos les habr\u00e1n preguntado con insistencia por ellos. La presencia y magnitud de este sesgo var\u00eda seg\u00fan la exposici\u00f3n. La probabilidad de que se produzca este sesgo aumenta cuando se recoge informaci\u00f3n sobre varios factores de forma simult\u00e1nea. Puede intentarse prevenir seleccionando como controles pacientes con enfermedades similares a la de estudio, Por ejemplo, en el caso de estudiar un c\u00e1ncer en concreto el grupo control estar\u00eda formado por pacientes con otros c\u00e1nceres. Si se adopta esta estrategia hay, que tener la seguridad de que la exposici\u00f3n en estudio no est\u00e1 relacionada con las enfermedades que componen el grupo control, porque de otro modo se incurrir\u00eda en un sesgo de selecci\u00f3n. SESGO DEL ENTREVISTADOR Puede aparecer siempre que el encuestador tenga conocimiento del grupo al que pertenece el sujeto al que est\u00e1 entrevistando y del objetivo del estudio, A la mayor\u00eda de investigadores les gusta obtener resultados positivos y de forma involuntaria, pueden preguntar con m\u00e1s detalle e insistencia a los casos que a los controles. Por ello, cuando la informaci\u00f3n se recoge a trav\u00e9s de un cuestionario y siempre que los recursos lo permitan, es preferible que el entrevistador sea alguien ajeno al equipo que ha dise\u00f1ado el protocolo La forma de evitar este problema es que el entrevistador no sepa si entrevista a un caso o a un control. Sin embargo, esto puede ser dif\u00edcil de conseguir cuando los controles son personas sanas. VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES<\/SPAN><\/B> La mayor ventaja de los estudios de casos y controles es el grado de informaci\u00f3n que ofrecen, ya que se pueden estudiar un gran n\u00famero de casos de una enfermedad, mientras que en un estudio de cohortes s\u00f3lo unos pocos la desarrollar\u00e1n. Esta ventaja se ve acrecentada cuando se estudian enfermedades poco frecuentes. Adem\u00e1s, permiten evaluar varios factores de riesgo de forma simult\u00e1nea, y la existencia de interacciones entre ellos. Una segunda ventaja es su eficiencia, ya que se realizan en mucho menos tiempo y con un coste menor que los estudios de cohortes, al no tener que seguir a los pacientes durante el per\u00edodo de latencia de la enfermedad. Tercera<\/SPAN>, permiten estudiar exposiciones que son raras en la poblaci\u00f3n general, siempre y cuando est\u00e9n asociadas a la enfermedad en estudio<\/SPAN>. Por ejemplo, la exposici\u00f3n a las anilinas es rara en la poblaci\u00f3n general, pero est\u00e1 relacionada con el c\u00e1ncer de vejiga, por lo que es una exposici\u00f3n que podr\u00e1 ser investigada de manera eficiente mediante un estudio de casos y controles. Su limitaci\u00f3n m\u00e1s importante es que son muy susceptibles a la introducci\u00f3n de sesgos tanto en la selecci\u00f3n de los grupos como en la informaci\u00f3n que se obtiene sobre los factores de riesgo. Los estudios de cohortes, al elegir la poblaci\u00f3n a partir de la exposici\u00f3n, est\u00e1n menos sujetos a la introducci\u00f3n de errores sistem\u00e1ticos. Los estudios de casos y controles no proporcionan una estimaci\u00f3n directa de la incidencia ni de la prevalencia de una enfermedad, ya que la proporci\u00f3n de los participantes en el estudio que tienen la exposici\u00f3n est\u00e1 determinada por el investigador, no por la proporci\u00f3n que existe en la comunidad. Los estudios de casos y controles permiten estimar directamente el riesgo de padecer una enfermedad asociado a un determinado factor de riesgo. En general, en la exploraci\u00f3n inicial de una hip\u00f3tesis, son mucho m\u00e1s \u00fatiles los estudios de casos y controles por su eficiencia en tiempo, coste y posibilidad de estudiar varios factores de forma simult\u00e1nea. En el caso de que se requiera una mayor evidencia, los estudios de cohortes, siempre que sean factibles, ofrecen datos sobre la evaluaci\u00f3n En resumen: Ventajas \u00datiles para estudiar enfermedades poco frecuentes Son un buen dise\u00f1o para estudiar enfermedades con largos per\u00edodos de latencia Permiten estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que est\u00e9n asociadas a la enfermedad Pueden evaluar m\u00faltiples factores de riesgo para una sola enfermedad Su duraci\u00f3n es relativamente corta Desventajas Es f\u00e1cil que se introduzcan errores sistem\u00e1ticos tanto en la selecci\u00f3n de los grupos como al recoger la informaci\u00f3n En ocasiones es dif\u00edcil establecer la secuencia temporal entre la exposici\u00f3n y la enfermedad No son un buen dise\u00f1o para estudiar m\u00e1s de una enfermedad de forma simult\u00e1nea No permiten calcular la incidencia o prevalencia de la enfermedad.