Coronavirus (CoVid19): Salida coordinada del confinamiento. Una propuesta.
La pandemia de la gripe de 1918 tuvo tres oleadas, causando aproximadamente 50 millones de muertos en todo el mundo. ¿Qué va a pasar cuando los que estamos en casa salgamos a la calle y nos encontremos con un virus que nuestro sistema inmune no ha visto previamente? Cuando “esto” se acabe, todos querrán saldrán a la calle. ¿Realmente, deben salir a la calle todos?
Foto: Soy Corredor
Hace unos días redacté un post sobre los paralelismos de la pandemia de la gripe de 1918 con la actual pandemia causada por el SARS Cov 2 (enfermedad CoVid19). Fue un primer contacto de nuestra especie con un patógeno con el que apenas se había encontrado previamente. En un momento de alta movilidad, I Guerra Mundial y tropas infectadas moviéndose de un lado a otro. Y con poca transparencia. Los Gobiernos querían que la moral siguiera alta y no querían dar información. Se llama española, porque España era neutral y la circulación sobre las muertes circulaba libremente en la prensa. El resto del mundo pensó que era un problema español. Tratamientos, vacunas y conocimientos sobre el patógeno muy escasos. ¿Os suena familiar?
A partir de la pregunta sobre ¿qué va a pasar cuando salgamos a la calle?, se me plantean otras. ¿Qué cantidad de personas puede salir a la calle? ¿Todos?
¿Cuántos trabajadores pueden estar en un mismo lugar? ¿Y en un espectáculo público? ¿Tal vez haya que, por ejemplo, reducir la presencia en todos estos lugares a un tercio de lo habitual, o a un cuarto?.
¿Cuántas oleadas de este virus vamos a experimentar? El virus puede moverse hacia el este de Europa, hacia África en toda Latinoamérica y volver cuando los confinamientos y cuarentenas se levanten, ¿qué sucederá?
¿Hay que recomendar restricciones o medidas de control en los desplazamientos?¿Cuáles?
Joel López y Oriol Mitjá y un panel de epidemiólogos y expertos en enfermedades transmisibles proponen un plan para realizar una salida coordinada del confinamiento que copio a continuación:
Propuesta de intervenciones de salud pública para el control de la infección SARS-CoV-2 en la comunidad
Contexto: El escenario de futuro más probable es que la transmisión del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (nCOV) no se pueda eliminar a corto plazo y que se originen brotes recurrentes durante los próximos meses. Esto es debido a la gran transmisibilidad, periodo corto de incubación, y baja proporción de población inmunizada (15%). Incluso si usamos medidas de control de infección eficaces, lo más probable es que algún caso pueda escapar al control epidemiológico. Sólo a medida que haya más gente protegida por haber pasado la infección y posteriormente por el impacto de la vacunación, disminuirá el riesgo de que haya brotes
Objetivo: Este informe tiene el objetivo de valorar y proponer herramientas que permitan implementar las actividades de salud pública necesarias para el control de la infección SARS-CoV-2 en la comunidad.
Actividades centrales:
(1) Identificación precoz y aislamiento de casos,
(2) Identificación precoz y cuarentena de contactos.
Herramientas: Este informe incluye cuatro paquetes de trabajo con algunas recomendaciones acerca de procedimientos.
Paquete de Trabajo 1: Desconfinamiento secuencial de personas en riesgo
Paquete de Trabajo 2: Evaluación de la inmunidad de la población
Paquete de trabajo 3: Detección precoz de casos y contactos
Paquete de trabajo 4: Medidas de confinamiento on/off focalizadas en zonas calientes
Recursos: Se requiere la colaboración de los sectores público y privado, y de la población en general. Se requiere que los servicios encargados de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) dispongan de personal suficiente (epidemiólogos, enfermeras, agentes comunitarios de salud) para que cuando haya un pequeño brote sea controlado y no degenere en una epidemia
Paquete de Trabajo 1: Desconfinamiento secuencial de personas en riesgo
Se debe considerar un desconfinamiento secuencial, primero de las personas más jóvenes y sanas y monitorización de que esto no supone un impacto sobre el sistema de salud. Mantener a las personas en riesgo y aún no infectadas en casa por más tiempo. Esperar para abrir escuelas y grandes eventos. Para el desconfinamiento se sigue el orden inverso a las fases de confinamiento (Lockdown (L): L1, L2, L3).
Paquete de Trabajo 2: Evaluación de la inmunidad de la población
2.1: Screening con prueba rápida serológica (infección pasada) – en gota de sangre-
Realización de la prueba rápida serológica (nCOV IgG/IgM) por sangre capilar (pinchazo en el dedo de la mano) con tal de determinar el estado de inmunidad de la población. Se miden los anticuerpos IgM indicativos de una infección pasada reciente (7-14 días) y las IgG, que revelan una infección pasada de más de 14 días (véase figura 1).
Implementación:
Para poder realizar este screening se habilitan múltiples puntos de control, donde el ciudadano podrá acceder con su vehículo o a pie.
• El resultado de la prueba rápida serológica se obtiene en 15 minutos. Una vez analizado, se comunica el estado del ciudadano y, en función de éste, se definen los pasos a seguir (ver tabla 1).
• Se ofrecerá un certificado de inmunidad a ciudadanos que ya hayan pasado la infección. Éste será en formato electrónico, y también en papel.
• La información obtenida mediante la prueba se introducirá en la app, sea cual sea el resultado.
Recursos:
Esta fase se podría llevar a cabo habilitando múltiples puntos de realización de la prueba constituidos por un equipo con 1 persona cualificada para obtener la muestra, realizar e interpretar el resultado.
● Localizaciones: Farmacias, Centros de Atención Primaria, Consultorios médicos de empresas, Universidades
RECOMENDACIONES DE PRUEBA RÁPIDA SEROLÓGICA (INFECCIÓN PASADA)
A fin de poder utilizar la prueba rápida serológica, se ha comenzado a evaluar el rendimiento (Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN) de las pruebas en desarrollo, pero estos análisis todavía no se han completado. Los criterios para priorizar las pruebas entre los preseleccionados por FINDDX (Geneva) pueden ser:
1) detección de ambos IgG e IgM,
2) que no necesiten lector (para poder usarlos de forma masiva),
3) preferiblemente que el estado regulatorio tenga licencia aprobada en China (porque sólo estos se podrían exportar), Singapur y Australia (porque han hecho evaluación independiente) o bien fabricación en un país EU.
El listado completo se puede encontrar en el enlace https://www.finddx.org/covid-19/sarscov2-eval-immuno/. El listado de pruebas recomendadas puede variar a medida que salgan resultados de las evaluaciones.
Paquete de trabajo 3: Detección precoz de casos y contactos
3.1: Screening con prueba rápida de antígeno o la prueba PCR (infección aguda) – en escobillón nasofaríngeo – en personas con síntomas
Activación de los protocolos de control sobre la población con el objetivo de detectar de forma precoz cualquier nuevo caso de infección y sus contactos y detectar focos de infección.
● Controles térmicos y cuestionarios de síntomas
Aplicación de sensores de temperatura corporal (>37.5) y cuestionario de síntomas (1 de 4, tos, ahogo, dolor al tragar, fatiga) en los puntos de acceso de cualquier centro que reúna un determinado número de personas. Si alguien es positivo se le recomendará que se haga una prueba en el punto de diagnóstico más cercano.
● Controles mediante la prueba rápida de antígeno o la prueba PCR (infección aguda)
Cualquier persona que presente síntomas leves o que haya estado en contacto con un caso positivo se le realiza una de estas pruebas: (1) prueba rápida de antígeno, (2) prueba PCR.
Implementación:
Se pueden montar dispositivos de recogida de muestra en la calle donde el ciudadano llega a pie o en coche. La prueba rápida de antígeno o la prueba PCR se recoge mediante escobillón nasofaríngeo.
• Si se hace la prueba rápida de antígeno, el resultado se obtiene en 15 minutos.
• Si se hace la prueba PCR, se procesa y se envía el resultado por SMS a los dos días.
• Si cualquiera de las dos pruebas es positiva, el ciudadano debe hacer un aislamiento de 14 días y repetir las pruebas una vez finalizado este periodo.
• Se puede ofrecer un certificado de “infección pasada” en papel, y también electrónico (app), a los ciudadanos que hayan tenido este resultado
Recursos:
Esta fase se podría llevar a cabo habilitando múltiples puntos de recogida de muestras (screening) donde haya 1 persona cualificada para obtener la muestra, realizar e interpretar el resultado.
● Localización: Farmacias, Centros de Atención Primaria, Consultorios médicos de empresas, Universidades
RECOMENDACIONES DE PRUEBA RÁPIDA DE ANTIGENO (INFECCIÓN AGUDA)
A fin de poder utilizar la prueba rápida de antígeno, se han comenzado a evaluar de forma independiente el rendimiento de las pruebas en desarrollo. La única prueba que se ha evaluado de forma independiente es BIOEASY-Reader (n 127, Chile): Sensibilidad 94% (IC95% 87-97), Especificidad 100% (92-100) Otros test recomendados están en el listado de https://www.finddx.org/covid-19/dx-data/
3.2: Aplicación móvil: funcionalidades de informar casos y de monitorear contactos
Funcionalidad de autoinforme de síntomas de COVID-19
Cada ciudadano debería descargar la aplicación e informar de si tiene o no tiene síntomas de COVID-19 (Fiebre, Tos, Dolor al tragar, Fatiga).
Esto permitirá que el sistema sanitario haga la vigilancia de su caso a partir de los datos enviados por la aplicación y llevar a cabo el control epidemiológico de la pandemia en el territorio.
Funcionalidad de monitoreo de contactos
Cada ciudadano debería descargar la aplicación y activarla para cualquier desplazamiento fuera de casa. Esto permitirá:
● Recolectar datos de movilidad a través del GPS
● Recolectar datos de contactos a través del Bluetooth
Cuando a un ciudadano se le diagnostique positivo por coronavirus SARS-CoV-2, sus datos de movilidad y sus contactos durante el periodo de potencial contagio se capturarán de forma automática, a fin de realizar un estudio epidemiológico rápido que:
• Avise a los contactos (identificados por proximidad mediante bluetooth) para que tengan conocimiento de que han estado en contacto con una persona potencialmente infecciosa.
• Avise a las autoridades sanitarias de la movilidad geográfica de la persona en cuestión durante el periodo infeccioso.
• Señale el riesgo de infectividad de la persona y de sus contactos mediante un código de colores en los teléfonos móviles (verde, naranja, rojo).
Paquete de trabajo 4: Medidas de confinamiento on/off focalizadas en zonas calientes
Las pruebas diagnósticas y los datos recogidos a través de la app móvil – funcionalidad de autoinforme de síntomas- permiten la identificación de grupos de casos, o de zonas calientes con un nivel de casos elevado.
• Se podrían orientar intervenciones de búsqueda activa de posibles casos o fuentes de casos para su tratamiento y control.
• Se podrían llegar a hacer confinamientos parciales restringidos a zonas geográficas delimitadas donde haya una afectación por COVID-19 elevada.
Limitaciones y otras consideraciones
1) La realización de la prueba rápida serológica de forma masiva puede estar limitada por la disponibilidad y por tanto sería necesario priorizar a las personas con más riesgo de exponerse a la infección a medida que vayan saliendo del confinamiento.
2) Hay que tomar en consideración los permisos parentales o de representantes legales para hacer la prueba a niños o a personas con discapacidad intelectual.
3) El uso de la app podría presentar problemas de cobertura en algunos sectores poblacionales que por otro parte podrían ser de alto riesgo (personas mayores), para los que habría que buscar alternativas.
4) Es necesario que grupos de modelación matemática realicen análisis acerca del efecto que puede tener cada paquete de trabajo a distintos niveles de cobertura, y sobre todo identificar cual sería el mínimo necesario para mantener el control sobre la epidemia.
5) Hay que tener en cuenta que el SARS-Cov-2 puede ser sensible al calor y radiación UV, pero también hay que contemplar el escenario de que podría no ser sensible.
6) Debería tenerse en cuenta el tema de la movilidad de la población, como se controlaría a nivel local, provincial, entre CCAAs y a nivel EU (Schengen) e internacional. Igual que se cita el protocolo de apertura de negocios, debería existir un protocolo de apertura a la movilidad empezando de nivel local a internacional. Habría que evitar el problema de nuevos casos importados.
Se supone que el desarrollo de medicamentos para curar la enfermedad y el desarrollo de vacunas para prevenirla será más rápido que para la gripe de 1918, que estuvo coleando durante otros 30 años más.
Recordad que la gripe en España causó 6400 muertos en 2019. Eso contando con vacunas y tratamientos, cien años de experiencia médica y exposición de la población a un virus mutante pero para el que el ecosistema inmune humano ya desarrolló un cierto arsenal. En el momento en el que redacto este post, en España han fallecido más de 13.000 personas.
No podemos arriesgarnos a más olas.
La siguiente no nos puede coger con el pie cambiado.
Informe completo: Salida coordinada del confinamiento. Joél López y Oriol Mitjá.