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Chikungunya: otro virus africano que salió de paseo…y ya ha llegado a América

La noticia

Se acaba de declarar en la isla caribeña de San Martín un brote de fiebre chikungunya (“espalda doblada” en lengua makonde del sur de Tanzania). De momento, hay 4 casos sospechosos, 20 probables y 2 confirmados en laboratorio, que fueron notificados el pasado 6 de diciembre a la OMS. Esta enfermedad está causada por el virus chikungunya, que es transmitido por picadura de mosquito (es decir, es un arbovirus,  contracción de “arthropod-borne virus“), y se caracteriza por fiebre, cefaleas y dolor en las articulaciones que puede persistir durante meses. Rara vez es mortal. No se dispone de vacuna ni de tratamiento específico.

Distribución mundial de virus chikungunya, 1953-2008 (Fuente: Institut de Veille Sanitaire. Francia).

Expansión geográfica del virus chikungunya

El virus chikungunya fue identificado por primera vez en Tanzania en 1952. Es oriundo del África Subsahariana donde se mantiene en un ciclo selvático entre mosquitos y primates no humanos. Provoca brotes  esporádicos de enfermedad en humanos. Existen referencias de esta enfermedad en África desde el siglo XVIII. Fuera de África se había detectado esporádicamente en zonas de Asia (como Sri Lanka), probablemente introducido desde África. Pero no fué hasta 2005-2006 cuando el virus causó importantes epidemias en algunas islas del Océano Índico, concretamente en las Islas de la Reunión,  Comores, Mayotte, Madagascar, Mauricio, Seychelles y Maldivas. Al parecer esta onda epidémica se inició en 2004 en zonas costeras de Kenya (Mombasa) de donde se extendió a las islas afectadas en los años subsiguientes. A su vez, entre 2006 y 2008 hubo importantes epidemias de chikungunya en la India, con cientos de miles de casos declarados.

Islas del Océano ïndico afectadas por la epidemia de fiebre chikungunya de 2005-2006 (Fuente: Institut de Veille Sanitaire. Francia).

Los vectores del virus chikungunya

La peripecia del virus chikungunya no acaba aquí, pero antes de continuar hay que hacer un inciso para explicar algo más sobre los vectores transmisores de la enfermedad. El principal vector es el mosquito Aedes aegyptii, del cual se ha hablado en este blog en posts previos, porque este mosquito es también un vector eficaz de virus tan dañinos como el de la fiebre amarilla y el dengue. Se puede ver su aspecto en la siguiente ilustración.

Mosquito Aedes aegyptii (Fuente: Wikimedia Commons).

Sin el concurso de un vector competente como el A. aegyptii, el virus chikungunya no puede transmitirse. Esto equivale a decir que solamente es posible la transmisión en aquellos lugares donde existen mosquitos competentes. En el caso de A. aegyptii su rango geográfico abarca amplias zonas tropicales y subtropicales de África y América, como se aprecia en el siguiente mapa.

Rango geográfico del mosquito Aedes aegyptii (amarillo) y de uno de los virus que son transmitidos por éste, el virus dengue (naranja). (Fuente: Wikimedia Commons).

Como ven en el mapa, el dengue también está presente en zonas de Asia donde no hay A. aegyptii. Esto es porque en esas zonas hay otra especie de mosquito, Aedes albopictus (popularizado como “mosquito tigre“) que es transmisor eficaz del virus dengue. Su aspecto puede verse en la siguiente ilustración.

Aedes albopictus (mosquito tigre) (Fuente: Wikimedia Commons).

El “mosquito tigre” también es un vector competente para el virus chikungunya, por lo que constituye el vector transmisor de esta enfermedad en Asia y las zonas del Océano Índico antes mencionadas, donde no hay A. aegyptii. En un post previo acerca de arbovirus emergentes y cambio global escribí lo siguiente:

 A consecuencia del cambio global esta distribución (de vectores) se puede modificar, alterando con ello la distribución potencial de las arbovirosis. Un ejemplo es  la expansión a nivel mundial del mosquito tigre (Aedes albopictus), asociada al comercio de neumáticos usados. La lluvia produce pequeñas acumulaciones de agua en el interior de los neumáticos almacenados al aire libre, que son un magnífico hábitat de cría para este mosquito, pues imitan a los huecos de los troncos de árboles de la selva húmeda que constituyen su hábitat natural. Por medio del transporte de neumáticos conteniendo los huevos, el mosquito (de origen asiático) ha alcanzado una distribución mundial.

De hecho, una explicación plausible para la gran expansión de virus chikungunya de 2004 hasta hoy la han proporcionado un grupo de investigadores franceses que han encontrado una mutación en el virus (concretamente la sustitución del aminoácido alanina por valina en el codon 226 de la glicoproteína de la envuelta, “E” del virus) que al parecer provoca una mejor adaptación de éste a la transmisión por el mosquito tigre.  Esta mutación fue detectada por primera vez en virus aislados en las islas de la Reunión y Mauricio en 2005, y desde entonces los virus que llevaban esta mutación (no se sabe si adquirida una única vez o varias en eventos de mutación independientes y convergentes) se han extendido rápida y eficazmente por todas aquellas regiones del Índico donde predomina A. albopictus.

Los vectores se expanden antes que el virus

Pues bien, sigamos con el relato de la expansión del virus chikungunya por el mundo. Como se ve, el virus puede adaptarse a nuevos vectores para seguir conquistando nuevos territorios. Pero es que a su vez los vectores pueden ir avanzando y difundiéndose hacia nuevas áreas geográficas conducidos por cambios ambientales, como el calentamiento global, el comercio, el transporte, la agricultura, etc. Esto es lo que pasó con el mosquito tigre a través del comercio de neumáticos usados mencionado en la cita anterior (entre otros factores). Hoy día hay mosquito tigre en amplias zonas del Planeta, muy lejanas de su hábitat original en el sudeste asiático. De hecho, este mosquito invadió países del sur de Europa en tiempos recientes, alcanzando a Italia en 1994, y subsiguientemente a Grecia, Francia y España entre otros. En España fue detectado por primera vez en enclaves de la costa mediterránea en 2004, desde donde ha ido expandiéndose por la costa. En el mapa siguiente puede verse el rango geográfico que ha alcanzado este virus.

Distribución mundial de Aedes albopictus (mosquito tigre) en 2007. En azul: rango nativo; en verde: introducido (Fuente: Wikimedia Commons).

Los viajeros regresan a casa con “compañía”

A la vez que el mosquito A. albopictus se extendía por el sur de Europa, comenzaban a llegar viajeros de regiones afectadas por las epidemias de chikungunya de los territorios bañados por el Índico. No hay que olvidar que muchos de esos territorios son islas con una importante actividad turística. Del mismo modo, la gran epidemia de chikungunya en la India “exportó” muchos viajeros infectados. De este modo el virus “viajó” a muchas zonas donde esta enfermedad no se conocía, entre ellas varios países europeos, Brasil, el Caribe y EE.UU. Aqui hay que hacer otro inciso para indicar que el ser humano es un hospedador competente de este virus, es decir, que si una persona infectada es picada por un mosquito competente (A. aegyptii ó A. albopictus) puede transmitir el virus a éste, y éste a su vez a otra persona cuando la pique, continuando el ciclo de infección. Por supuesto, en la mayoría de estos casos “importados” no hubo transmisión local de la enfermedad. Pero allí donde hubiera mosquitos competentes cerca, era cuestión de tiempo que se iniciara una transmisión autóctona.

En 2007 se produjo el primer brote de chikungunya autóctono en Europa, concretamente en la región italiana de Emilia Romagna. El caso índice parece ser un individuo que regresó a Italia desde Kerala (India) el 21 de junio, época del año con abundancia de mosquitos en esa región del Noreste de Italia. Unos pocos dias después (4 de julio) se detecto el primer caso autóctono en la región. En total se declararon 217 casos de enfermedad por virus chikungunya, confirmados en laboratorio y la onda epidémica duró hasta finales de septiembre, coincidiendo con la época de mayor actividad y abundancia de A. albopictus en la zona.

 África, Asia, Europa…y ahora América 

Como bien muestra el caso de Italia, si hay vectores competentes cerca, la introducción de la enfermedad es un riesgo cierto, tanto mayor cuanto más abundantes sean los vectores, mayor sea la actividad de la enfermedad en las regiones endémicas y más conexiones por vía aérea se tengan con esas regiones. Ya se señaló antes que viajeros infectados por el virus chikungunya han venido siendo diagnosticados en algunos países americanos como Brasil, EE.UU. y varias islas del Caribe. Determinadas regiones de América son abundantes en A. aegyptii y/o A. albopictus, de modo que era cuestión de tiempo que se produjera algún brote de chikungunya por allí. La noticia señalada al principio de este post confirma que el virus ya circula en America. No es casualidad que se haya detectado en una isla como San Martín,en uno de los territorios de ultramar bajo soberanía de Francia, cuyos laboratorios están perfectamente preparados para detectar el virus y diagnosticar la enfermedad con precisión, pues ya han sido bien entrenados tras la oleada de casos en los territorios franceses de ultramar en el Índico (Reunión y Mayotte). Sin embargo, en America son pocos aún los países con capacidad para detectar este virus, cuyos síntomas, aunque ciertamente característicos, pueden en determinadas circunstancias confundirse con los de otra enfermedad transmitida por los mismos vectores y de alta prevalencia en América tropical y subtropical: el dengue. El riesgo de emergencia del virus chikungunya en regiones amplias de América es alto, especialmente después de que se haya confirmado este primer brote en el Caribe. Los países en riesgo deben ir implementando sus planes de preparación, especialmente para poder detectar eficazmente la circulación del virus y diagnosticar los casos de la enfermedad correctamente.

Desde su África originaria, el virus chikungunya ya ha alcanzado una distribución global, y es uno de los pocos arbovirus, junto con dengue y West Nile, que lo ha conseguido.  El cambio global le ha echado una mano en el empeño. Otros virus pueden seguir este mismo camino. Es importante que los servicios de salud pública, sanidad animal y ambiental estén preparados para responder ante este reto.  Es especialmente importante recordar esto en unas circunstancias económicas desfavorables como las actuales, donde los Estados restringen las inversiones públicas en materia de sanidad. Hablando estrictamente desde el punto de vista económico, la prevención y vigilancia sanitarias constituyen una de las inversiones más rentables que se pueden hacer desde el sector público. No hacerlo expone al Estado a unos gastos mucho mayores cuando llega la enfermedad, y existen multitud de ejemplos de ello. Todo ello sin perjuicio de que una de las obligaciones más importantes de los Estados es velar por la salud de sus ciudadanos, algo que debe ser así por derecho y por simple humanidad.

 

Más información sobre el virus chikungunya

OMS: ¿Qué es la fiebre chikungunya?

Medscape: Chikungunya virus and prospects for a vaccine.

ECDC News: Chikungunya on Saint Martin, the Caribbean: risk for travel-related cases in EU.

Promedmail: Chikungunya (53): Caribbean, St. Martin, official notice.

 

 

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Fiebre amarilla en Sudán, 2012 ¿la re-emergencia de una enfermedad olvidada?

En los últimos meses ha ocurrido en Darfur, al sur de Sudán, una importante epidemia de fiebre amarilla. Algunos expertos señalan que se trata de la epidemia más importante de esta enfermedad en los últimos 20 años en el mundo. Desde octubre de 2012 se han producido en la zona hasta el momento unos  800 casos de la enfermedad, con 168 fallecimientos.  Con el fin de detener el avance de la enfermedad y proteger a la población más expuesta, en noviembre se inició una campaña de vacunación. Hasta el momento se ha vacunado a más de 3 millones de personas en la zona considerada en riesgo. Se prevé vacunar a 2 millones más en cuanto estén disponibles las dosis de vacuna necesarias, que se espera sea pronto. Con ello se considera que la zona de Darfur quedaría protegida de la enfermedad y se evitaría su avance hacia otras zonas. Debe recordarse que Darfur es una zona en conflicto con 2 millones de refugiados. Al parecer la enfermedad no ha llegado aún a los campos de refugiados, ni a las ciudades, y se ha mantenido en un entorno rural, lo que ha evitado por el momento que las cifras de afectados se disparen. La fiebre amarilla es una enfermedad vírica transmitida por picaduras de mosquitos, que causa una enfermedad grave en el hombre caracterizada por hemorragias, ictericia, y fallo hepático y renal. Existe una vacuna eficaz, pero no hay tratamiento farmacológico. La mortalidad global de esta enfermedad puede variar dependiendo de la virulencia y otros factores, oscilando en los datos históricos entre un 1% y un 17%. La Organización Mundial de la Salud cifra en 200.000 el nº de casos de fiebre amarilla anualmente en todo el mundo.

 

Hembra de mosquito Aedes aegyptii, principal vector de la fiebre amarilla y de otras enfermedades producidas por flavivirus.                                         (Fuente: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp ID#: 8932 US Department of Health and Human Services).

El virus de la fiebre amarilla es un miembro de la familia de los flavivirus. Hemos tratado ya de algunos otros miembros de esta familia en post recientes [1][2]).  El de la fiebre amarilla es el virus prototípico, o virus “tipo” de esta familia, además de ser seguramente el más conocido de este grupo, y posiblemente el más importante, al menos históricamente. La ictericia característica de la enfermedad, consecuencia de los altos niveles de bilirrubina causados por el extenso daño hepático producido, dan nombre tanto a la enfermedad como al virus, y éste a la familia taxonómica (“flavi” proviene de “flavus”, amarillo en latín).  El virus probablemente tuvo su origen en África y viajó desde este continente a América, siendo el comercio de esclavos una constante fuente de introducción en el Nuevo Continente. El virus nunca ha sido detectado en Asia ni en Oceanía. Su primera descripción en América data de 1495 en la isla de La Española (República Dominicana-Haití), probablemente introducido por los primeros conquistadores españoles. En los siglos XVIII y XIX se sucedieron epidemias de fiebre amarilla (también conocida como “vómito negro” en aquella época) de gran importancia, tanta que algunos acontecimientos históricos no hubieran seguido el mismo curso sin el concurso de esta terrible enfermedad. Por ejemplo, en 1802 Napoleón envió un ejército de 24.000 soldados a Haití para sofocar las revueltas en la zona, muriendo más de la mitad de fiebre amarilla y haciendo fracasar la campaña militar. La enfermedad viajaba en barco y frecuentemente visitaba las poblaciones con puerto de mar. Cádiz en 1811 sufrió un grave brote de fiebre amarilla, a consecuencia del cual contrajeron la enfermedad 60 diputados de las Cortes de Cádiz, de los que 20 murieron por su causa. En Barcelona hubo una terrible epidemia de fiebre amarilla en 1821, que diezmó su población (una descripción detallada puede consultare en el siguiente enlace). Buenos Aires sufrió epidemias en 1852, 1858 y 1870-71. En la isla de Cuba se conoce la enfermedad desde 1621. En la guerra de los 10 años, o “Primera guerra de Cuba” (1868-1878) murieron por su causa unos 20.000 militares españoles y cerca de 11.000 locales.

Fue en Cuba donde se encontró la clave de la transmisión de esta enfermedad, lo que condujo a su erradicación de la isla en 1909. El médico cubano Carlos Finlay propuso en 1881 que la enfermedad era transmitida por la picadura de un mosquito, concretamente el que hoy día conocemos como Aedes aegyptii (véase la imágen que ilustra este post), realizando numerosas inoculaciones experimentales en humanos para corroborarlo. En principio las autoridades sanitarias norteamericanas (recordemos que tras la guerra de la independencia, la isla quedo bajo protección de los EE.UU. hasta 1902) eran reacias a esta teoría, que en sí era bastante revolucionaria, pues la idea de un “vector biológico” para transmitir una enfermedad infecciosa era algo que estaba empezando a proponerse tímidamente para otras enfermedades como el paludismo, pero aún era poco conocida y menos aceptada por la comunidad científica. Tras perder varios años luchando infructuosamente contra las epidemias de esta enfermedad, en 1899 una nueva comisión médica estadounidense llegó a La Habana, presidida por Walter Reed. Se entrevistaron con Finlay, quien les entregó diversas publicaciones y materiales (entre ellos huevos de mosquitos recogidos por él) con los que podrían comprobar ellos mismos la validez de su teoría. En 1901, tras diversas pruebas experimentales (incluyendo la auto-inoculación de algunos de los investigadores norteamericanos, uno de los cuales -Jessey Lazear- falleció de fiebre amarilla) Walter Reed quedó convencido de la teoría de Finlay, y desde entonces fue su más firme defensor. Tanto que incluso se postuló como el descubridor original de la misma, olvidando o menospreciando el trabajo de Finlay por “poco riguroso”. En EE.UU. se elevó injustamente a la categoría de “descubridor de la causa de la fiebre amarilla” a Reed, quien murió poco después a causa de una peritonitis, en 1902. Gracias a los descubrimientos de Finlay, posteriormente confirmados por el equipo de Reed, las autoridades sanitarias de la isla pudieron luchar eficazmente contra la fiebre amarilla mediante tratamientos y prácticas que eliminaban los lugares de cría del mosquito. De esta forma se erradicó esta enfermedad de Cuba, ausente de la isla desde 1905, fecha de la última epidemia, erradicada en 3 meses.

La fiebre amarilla afortunadamente ya no tiene la importancia que tuvo en el pasado, gracias a que se dispone de vacunas eficaces que han ido reduciendo su incidencia a lo largo del siglo XX. Sin embargo sigue siendo un problema sanitario en algunos países, sobre todo en áreas donde existen bosques tropicales húmedos que representan una hábitat propicio para el establecimiento de ciclos endémicos del virus. Los brotes recientes se han localizado en países del África Subsahariana (Sudán, Kenya, Uganda, Congo, Camerún, Costa de Marfil y otros) donde continúa la circulación del virus y con cierta frecuencia se emprenden campañas de vacunación. En América del Sur (Brasil), ha habido brotes ocasionales recientes. Por este motivo se recomienda la vacunación contra la fiebre amarilla a los que viajan a estas zonas.

El episodio de Darfur es preocupante por cuanto es el mayor brote de fiebre amarilla registrado en los últimos 20 años. Si este brote es fruto de un recrudecimiento momentáneo debido a factores circunstanciales locales (como lluvias más abundantes, por ejemplo), o bien se trata de un indicio del resurgimiento de esta enfermedad a nivel más global por diversos motivos de más largo recorrido, como puede ser el cambio climático y/o factores socio-económicos, es algo que solo el tiempo dirá.

 

Referencias:

[1] El avance de los flavivirus emergentes y reemergentes  (publicado el 12 de octubre de 2012 en este blog)

[2] Virus West Nile (Nilo occidental) en Europa y EE.UU: ¿qué ha pasado en 2012? (publicado el 26 de octubre de 2012 en este blog)

 

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El autor de este blog desea a sus lectores una muy FELIZ NAVIDAD.

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