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Ebola en África occidental: actualización, 19 de diciembre de 2014

Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) difundido ayer, la epidemia de  enfermedad por virus de ébola (EVE) en África occidental ya ha producido 19.031 casos causando  7.373 muertes en los 3 países más afectados: Guinea, Liberia y Sierra Leona. Los últimos datos ofrecidos por la OMS suman casi 500 nuevos casos al anterior informe del 17 de diciembre.

El país con más casos es Sierra Leona (8.759 casos), seguido de Liberia (7.819), pero en este último país ha habido más casos mortales (3.346) que en Sierra Leona (2.477). Guinea presenta el número más bajo de casos (2.453) y muertes (1.287) por esta enfermedad.

Recordemos que el primer caso de EVE en África Occidental fue declarado por la OMS hace 9 meses, el 23 de marzo de 2014, aunque se sabe que en diciembre de 2013 ya podía haber casos en la zona fronteriza entre los tres países mencionados. Se trata, con mucho, del mayor brote de EVE y el de mayor duración de los aproximadamente 30 registrados desde 1976 (fecha del primer brote, en el que se aisló e identificó por primera vez el virus). También el que mayor extensión territorial ha tenido, afectando a los ya mencionados países de Guinea, Liberia y Sierra Leona, pero también, aunque de forma menos intensa, a Nigeria, Senegal, Mali, dentro de África, y fuera de este continente, a Estados Unidos y España. En efecto, la EVE ha afectado por primera vez a países fuera de África, lo cual es un hecho notorio, pero esperable dadas las dimensiones del brote y la presencia de personal sanitario procedente de diversos países, prestando asistencia sanitaria en la zona como parte de la ayuda internacional. La exposición del personal sanitario al riesgo de infección por virus ébola hace que este colectivo esté sufriendo de forma particularmente intensa los efectos de este brote, con un total 649 casos, de los que 365 han fallecido (datos hasta el 14 de diciembre, fuente: OMS). La repatriación de sanitarios a sus países de origen provocó casos autóctonos en personal sanitario a su cuidado tanto en España como en EE.UU. si bien la transmisión se produjo de forma muy limitada. Las cifras de casos/muertes por países actualizadas a 17 de diciembre de 2014 pueden verse en el siguiente gráfico:

Resumen de casos/muertes por EVE por países, actualizado a 17 de diciembre de 2014.
Fuente: Organización Mundial de la Salud.

En este blog iremos siguiendo la evolución tanto de este como de otros brotes de enfermedades producidas por virus emergentes.

Posts relacionados:

22 de octubre de 2014: Preparación en Europa ante el riesgo de importación de casos de ébola

27 de septiembre de 2014: Ébola, África Occidental, 6 meses después: ¿es un virus emergente?

8 de agosto de 2014: Alerta internacional por virus ébola, 2014

14 de abril de 2014: Ébola y otros virus emergentes.

 

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Ébola, África Occidental, 6 meses después: ¿es un virus emergente?

Tras 6 meses desde la declaración del primer caso, el actual brote de ébola en África occidental sigue aumentando y representa un riesgo creciente para la salud pública en el ámbito internacional, tal como ha alertado la OMS el 8 de agosto. Se trata de una alerta sanitaria por un virus emergente en una zona en la que esta enfermedad apenas se había manifestado antes. Entre los factores que han conducido a la presente situación, inédita por lo que respecta al virus ébola, destacan la débil infraestructura sanitaria de los países más afectados, Liberia, Sierra Leona y Guinea-Conakry, pero también actividades humanas como la deforestación y la construcción de carreteras y vías de comunicación hacia zonas remotas que facilitan los contactos con la fauna selvática que constituye el reservorio del virus.

Ébola en África Occidental: situación actual 

La OMS publicaba  en su web el  pasado martes, 23 de septiembre, un informe titulado “Seis meses después de la primera notificación del brote de ébola : ¿Qué sucede cuando un virus mortal golpea a los desposeídos?” que nos recuerda que hace 6 meses desde la primera notificación del brote de virus ébola por esta organización, y que el 8 de agosto se declaró la alerta internacional por virus ébola (ver post anterior), en vista de que la situación, lejos de mejorar, iba a peor. Las cifras de casos notificados durante estos 6 meses, actualizadas hoy en otro informe (ver este enlace) ascienden a 6.242  de los que 2.909 han fallecido. La OMS recuerda la difícil situación de los sanitarios en esta epidemia. Hasta hoy, 373 sanitarios han resultado infectados y de ellos 208 han fallecido a consecuencia de la infección. También reconoce que estas cifras, que son las de casos declarados, distan bastante de la realidad, ya que las cifras reales pueden ser bastante más altas.

Para comprender mejor la situación actual de este brote epidémico debemos examinar la evolución del mismo en los últimos meses: recordemos que el 8 de agosto, cuando fue declarada la alerta internacional, los casos totales eran 1.711, de los que habían fallecido 932, y ya era el brote de ébola de mayor magnitud registrado. Un mes y medio después las cifras se han multiplicado por un factor algo mayor de tres, si bien la proporción de casos mortales se ha reducido ligeramente (de 54% a 48%). En la siguiente gráfica, incluida en el informe de la OMS mencionado anteriormente se puede ver mejor la evolución del número de casos.

Casos declarados de ebola a 24_9_2014

Histograma combinado de casos confirmados y probables de infección por virus ébola en África Occidental, a 24 de septiembre de 2014. Fuente: Organización Mundial de la Salud.

Como puede verse en la figura anterior, de los cinco países que han declarado casos por el momento, el más afectado es Liberia, con alrededor de 3.300 casos de infección, seguido de Sierra Leona con 1.900 y Guinea, con 1.000. A estos tres países, que reúnen la gran mayoría de casos declarados hasta ahora, se han unido más recientemente Nigeria, con 20 casos, y Senegal con 1 caso declarado. Mientras que en Guinea, donde ocurrieron los primeros casos de este brote, la situación se ha ido estabilizando, en Liberia, el país más afectado, las cifras de casos han aumentado notablemente en las últimas semanas. El numero de casos declarados también sigue aumentando en Sierra Leona, aunque a menor ritmo que en Liberia. El virus ha comenzado a circular en las capitales de estos dos países, Monrovia y Freetown, respectivamente, que están densamente pobladas (cerca de 1 millón de habitantes en ambos casos), lo cual ha contribuido a agravar la situación, acelerando la transmisión y la aparición de nuevos casos.

 

Distribución geográfica de los casos de infección por virus Ebola en África Occidental

Distribución geográfica de los casos de infección por virus ébola en Guinea, Liberia y Sierra Leona, hasta el 21 de septiembre de 2014. La figura muestra la localización de los casos a través de los países con transmisión amplia e intensa. El número de casos acumulados en cada área se muestra en círculos grises, mientras que los círculos rojos señalan el número de casos declarados en los últimos 21 días (hasta el 21 de septiembre). Basado en información oficial transmitida por los Ministerios de Sanidad. Fuente: Organización Mundial de la Salud.

¿Es el ébola un virus emergente?

Aunque el ébola es un virus conocido desde hace décadas, la situación actual en África Occidental supone la expansión de un virus conocido a una zona donde apenas ha sido percibido hasta ahora (aunque existe evidencia de su presencia en África Occidental desde hace décadas), y además, a diferencia de brotes previos, en este brote el virus se está transmitiendo más intensamente y de forma más prolongada, lo que ha conducido a una situación nueva, nunca antes experimentada. más grave que las anteriores, lo cual, recordemos (ver posts previos de este blog: enlace 1, enlace 2) encaja en la definición de virus emergente. Por ello hay que considerar el actual brote por ébola como una genuina alerta por un virus emergente. Esta situación inédita motivó que la OMS declarara el 8 de agosto la alerta internacional ya mencionada, calificándola en su comunicado como “evento extraordinario de riesgo para la salud pública de otros Estados“.

Cabe pues preguntarse cuales son los factores que han provocado esta emergencia por virus ébola. En un editorial recientemente publicado en The Lancet Infectious Diseases el 15 de agosto pasado, se señalan dos importantes factores a tener en cuenta: el primero es “la fragilidad de los sistemas sanitarios de los países afectados“, lo que, unido a que la enfermedad apenas se había presentado en esos territorios y por lo tanto existía poca preparación para identificar y manejar los primeros brotes, provocó un retraso en la respuesta frente a esta crisis sanitaria. Ello determinó que ésta no se pudiera contener con eficacia, ni se pudiera evitar la posterior expansión de la enfermedad, especialmente hacia las grandes ciudades.  El segundo motivo que apunta el editorial es la “mejora de las carreteras“, que habría permitido a la enfermedad expandirse más rápido. Este segundo factor, apuntado tan lacónicamente por The Lancet, merece un examen más detenido. En un reciente artículo en la web de “Climate Action, una organización auspiciada por el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente (UNEP), van un poco más allá, señalando al “cambio climático y la deforestación” como factores subyacentes que en parte han determinado el curso más grave de este brote  de enfermedad por virus ébola.

En el mencionado artículo se recogen declaraciones de expertos como Jonathan Epstein, de la prestigiosa organización EcoHealth Alliance, quien dice que:

La expansión del impacto humano realmente puede desencadenar brotes: la deforestación, la construcción de carreteras, la localización de explotaciones agrícolas y ganaderas en áreas que fueron antes densas masas forestales, todo ello incrementa las oportunidades para que los animales salvajes entren en contacto con el ganado y con los humanos.

Aunque el primer caso declarado de este brote a la OMS es de hace 6 meses (marzo de 2014), retrospectivamente se ha podido determinar que el primer caso realmente ocurrió al parecer en diciembre de 2013 en un área del sureste de Guinea lindando con Liberia y Sierra Leona (aproximadamente en el centro del mapa de la figura anterior). Como en brotes precedentes, la chispa que inició la transmisión a humanos pudo ser zoonótica (desde un hospedador animal), y más concretamente a través del consumo de “carne silvestre” (traducción libre del término inglés “bushmeat” que se refiere a carne procedente de animales salvajes), alimento bastante común en la selva tropical y subtropical. Entre los animales que pueden ser infectados por el virus ébola se cuentan ciertos primates (gorilas, chipancés), y algunos tipos de murciélagos, que son considerados su reservorio natural. Estos animales son consumidos regularmente por las poblaciones cercanas a la selva que constituye su hábitat natural, como puede ser el área donde ocurrió el primer caso. Desde este área remota el virus se ha expandido por los tres países con inusitada celeridad. La expansión de la actividad humana hacia zonas remotas de la selva ha sido más intensa en tiempos recientes. El acceso a estas zonas por carretera conlleva un efecto no deseado como es facilitar la expansión de organismos patógenos como el ébola, cuyo reservorio selvático no convive con el hombre de forma natural, sino que se encuentra en hábitats restringidos y poco accesibles al ser humano.

La deforestación es algo corriente en el África occidental. El artículo de “Climate Action” señala que desde la década de 1920 la deforestación ha dejado intacta tan sólo el 4% de la cubierta forestal original de Sierra Leona, según el Programa de las Naciones Unidas (UNEP). En Liberia, el desarrollo agrícola ha absorbido alrededor del 20 por ciento de los bosques densos del país desde 1979, según un informe del Gobierno. En Guinea alrededor de 20 por ciento de las zonas boscosas se han perdido desde 1990, según datos de las Naciones Unidas. La pérdida de hábitat se ha traducido en un aumento significativo de las concentraciones de las poblaciones de animales salvajes en el bosque restante, poniendo a los reservorios de Ebola, antes lejanos, en mayor proximidad con los seres humanos. Las grandes inversiones para explotar la riqueza natural en África Occidental, incluyendo sus ricos yacimientos minerales, han generado una infraestructura de transporte hacia aldeas que antes eran remotas, lo que facilita tanto el contacto con el virus como su diseminación.

Este artículo también menciona el cambio climático como otro factor que puede determinar la frecuencia con que ocurren las epidemias por virus ébola. En particular señalan los resultados de investigaciones que han relacionado las epidemias de ébola con periodos de fuertes lluvias tras períodos de extrema sequía. No obstante, aunque fenómenos de cambio climático puedan tener indirectamente alguna influencia, los otros factores mencionados, como la deforestación y la  construcción de carreteras a zonas remotas de la selva, pero sobre todo, la precariedad de los sistemas sanitarios de las zonas más afectadas, guardan una relación mucho más directa con la situación actual de agravamiento de la crisis sanitaria por virus ébola.

Todos los expertos, incluyendo el editorial de The Lancet Infectious Diseases y los que menciona el artículo de “Climate Action” referidos en este post, pero también el reciente comentario publicado en Emerging Microbes and Infection (revista “filial” de Nature para el área de las enfermedades infecciosas emergentes) por su editor en jefe, Hans-Dieter Klenk, coinciden en señalar que el desarrollo de la infraestructura de salud pública en la región es vital para prevenir los futuros brotes de enfermedad por virus ébola. Sistemas sanitarios desarrollados y sólidos pueden controlar eficazmente a este virus. Es la carencia de sistemas sanitarios apropiados lo que convierte al ébola en un riesgo sanitario de importancia, precisamente en aquellas poblaciones sin acceso a medios sanitarios adecuados. En particular, en su comentario, el Profesor Klenk señala los brutales efectos de las carencias sanitarias de los países más afectados, donde los hospitales se perciben en algunas ocasiones como “trampas mortales“. A pesar de los múltiples anuncios de vacunas y medicamentos en camino para combatir al ébola, la realidad es que actualmente no hay ni vacunas ni tratamientos eficaces contra esta enfermedad, y que estos tardarán un tiempo indeterminado en estar disponibles. Por ello, la única forma de luchar contra esta lacra, que afecta a los más pobres dentro de los países más pobres, es incidir sobre los sistemas sanitarios, mejorar sus infraestructuras, su preparación, sus medios. Convertir las “trampas mortales” en auténticos proveedores de salud para las poblaciones vulnerables de estos países. Esto solamente es posible mediante un programa urgente de ayuda internacional. A pesar de algunos esfuerzos realizados, la ayuda internacional ha resultado insuficiente hasta ahora para controlar este brote epidémico, como diversas organizaciones no gubernamentales desplegadas e la zona, como Médicos Sin Fronteras y Cruz Roja-Creciente Rojo, han venido señalando en comunicados recientes.

Como reflexión final, no deja de ser paradójico que la inversión en infraestructuras, promovida por el interés económico para obtener beneficios de la explotación de riquezas naturales presentes en la zona, no tenga otra contrapartida para la población local que traer consigo una lacra sanitaria del calibre del virus ébola, y que encima multiplique sus efectos por la facilidad del transporte. Poner el beneficio económico por encima de cualquier otra consideración tiene efectos perversos como este, efectos que, a la vista está, no soluciona la simple acción de los mercados. Una explotación más racional, que retorne la parte que corresponda del beneficio obtenido con los recursos naturales de estos países y los dedique a infraestructuras sanitarias y de otro tipo, sería no solo más deseable, sino también más justo. Paliar los efectos de plagas como el ébola no es una cuestión simplemente económica, es una cuestión ética y de humanidad y nos concierne a todos.

Enlaces de interés

WHO: Ebola Response Roadmap Situation Report 24 September 2014.  http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134771/1/roadmapsitrep_24Sept2014_eng.pdf

WHO: Six months after the Ebola outbreak was declared: What happens when a deadly virus hits the destitute? http://www.who.int/csr/disease/ebola/ebola-6-months/en/

Editorial: Ebola in west Africa. The Lancet Infectious Diseases (2014) 14, (9) 779 doi:10.1016/S1473-3099(14)70785-6  http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)70785-6/fulltext

Climate Action, 20 August, 2014 Ebola epidemic being driven by deforestation and climate change  http://www.climateactionprogramme.org/news/ebola_epidemic_being_driven_by_deforetation_and_climate_change

Klenk, H.D. Lessons to be learnt from the ebolavirus outbreak in West Africa. Emerging Microbes and Infections (2014) 3, e61 doi:10.1038/emi.2014.68  http://www.nature.com/emi/journal/v3/n8/full/emi201468a.html

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Alerta internacional por virus Ebola, 2014

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado hoy la alerta internacional por virus ébola.

Esto así dicho impresiona ¿verdad? Pero no hay que dejarse impresionar: la cosa es seria, pero conocer los pormenores y entender qué quiere decir eso de la alerta de ébola  puede ayudar a comprender mejor esta situación y a conocer mejor los riesgos que representa esta alerta. Este es desde el principio el propósito de este blog, como ya escribí en el primer post allá por enero de 2012:

El miedo irracional surge de la ignorancia, así que una forma de combatirlo en este ámbito consiste en difundir el conocimiento científico disponible sobre los virus emergentes y las enfermedades que producen. Esta será la misión principal de este blog.

En este blog ya hemos hablado sobre el virus ébola y el brote actual en África Occidental (ver enlace), pero al ritmo que van sucediéndose las noticias, creo que este virus va a dar mucho que hablar en los próximos días/semanas, y desde luego pronostico unos cuantos posts en este blog dedicados a él. En el post de hoy intentaré ser conciso. Tómenlo como una primera entrega.

Comienzo por un resumen de la situación actual, que es bastante compleja:

- El actual brote de enfermedad por virus ébola (EVE) en África Occidental comenzó en la República de Guinea (Conakry) en diciembre de 2013.  La OMS lanzó un primer comunicado el 24 de marzo de 2014. Las últimas cifras oficiales disponibles (OMS, 6 de agosto) dan un número total de afectados de 1711, de los que han fallecido 932. La proporción de casos mortales por ahora es del 54% (no confundir con la mortalidad: para calcular ésta tendremos que esperar a que se extinga el brote, pero en brotes pasados el ébola ha alcanzado mortalidades que van entre el 60% y el 90%).

- El brote se ha extendido a un territorio que abarca 4 países: Guinea, Liberia, Sierra Leona y Nigeria. El recuento de casos por países es el que sigue: Guinea, 495 casos, de los que 363 han muerto,  Liberia, 516 casos, de los que 282 han muerto,  Sierra Leona, 691 casos, de los que 286 han muerto,  y Nigeria, 9 casos, de los que 1 ha muerto.

- El brote se ha acelerado en los últimos días. Por ejemplo, entre el 2 y el 4 de agosto se han declarado 104 nuevos casos. Para ver gráficas de cifras acumulativas de casos y fallecimientos, tanto globales como por países, recomiendo este blog (en inglés): VDU (Virology Down Under) de Ian M. Mackay. En ellas verán cómo el mes de julio (y lo que llevamos de agosto) están siendo especialmente duros para Liberia.

- El brote de EVE actual es el de mayor magnitud de los aproximadamente 34 que se llevan registrados desde 1976, año en que se describió esta enfermedad y el virus, que toma el nombre de un río de la República Democrática del Congo, cercano al área donde ocurrió el primer brote. Hasta ahora los brotes se saldaban con unas decenas o unos pocos centenares de víctimas (los peores llegaban a 300 casos y más de 200 muertes), pero en este se han multiplicado estas cifras por 5 hasta ahora, y podrían seguir aumentando. Además, ha afectado a países que nunca habían registrado brotes de esta enfermedad, y una circunstancia especial, ha penetrado en zonas urbanas, como la capital de Guinea, Conakry (2 millones de habitantes), dando lugar al primer gran brote urbano de EVE. Estas dos circunstancias (que afecte a zonas donde nunca se habían producido brotes, y que llegue a áreas urbanas) probablemente guarden alguna relación con la gran dimensión que ha alcanzado este brote.

Todo ello supone un enorme lastre tanto social como económico en unos países que están entre los más depauperados del mundo. La gente deja de ir al trabajo, los sistemas sanitarios quiebran, la actividad económica prácticamente desaparece, y es muy difícil imponer las mínimas medidas de control, basadas en el aislamiento de los enfermos y la adecuada seguridad en manipulación y depósito de los cadáveres de los fallecidos. En el terreno hay presencia de diversas agencias y organizaciones internacionales desplegando ayuda para contener los brotes en condiciones muy difíciles, y al parecer, según Cruz Roja-Creciente Rojo, es necesaria una decidida implicación de la comunidad internacional para poder contener la epidemia. Esta organización, en un comunicado del 2 de agosto pasado calificó de “lenta e irrisoria”  (“slow and negligible”) la acción de la comunidad internacional ante la emergencia de la enfermedad, y advierte que son necesarios muchos más recursos si de verdad se quiere ganar esta batalla.

Dejaré para otro(s) post(s) cuestiones de mucha actualidad, como la evacuación de nacionales de otros países, incluida España, afectados por la enfermedad. Ahora toca hablar de la OMS y su comunicado anunciando la alerta internacional sobre ebola:

El Comité de Emergencias de la OMS, reunido los dias 6 y 7 de agosto con representantes de los países afectados por el brote, ha considerado lo siguiente (cito textualmente):

  • Que el brote de EVE en África Occidental constituye un ‘evento extraordinario’ y supone un riesgo de salud pública para otros estados.
  • Que las posibles consecuencias de una mayor propagación internacional son particularmente graves dada la virulencia del virus, su intensa transmisión tanto en la comunidad como en los centros sanitarios, y la debilidad de los sistemas de salud en los países afectados y en los que corren mayor riesgo de verse afectados.
  • Que es esencial una respuesta internacional coordinada para detener y revertir la propagación internacional del virus.

Esto significa que se cumplen las condiciones para declarar una emergencia de salud pública de importancia internacional y han decidido declararla hoy, unánimemente.

La declaración identifica una serie de problemas presentes en los países afectados, y que son obstáculos claros para ejercer un control sobre la enfermedad:

  • Sus sistemas de salud son frágiles y tienen importantes deficiencias en recursos humanos, económicos y materiales que comprometen su capacidad para montar una respuesta que permita controlar el brote adecuadamente.
  • Carecen de experiencia sobre los brotes de EVE; los conceptos erróneos sobre la enfermedad, y en particular sobre su modo de transmisión, son frecuentes y siguen constituyendo un gran obstáculo en algunas comunidades.
  • La población tiene una gran movilidad y ha habido varios casos de desplazamiento transfronterizo de viajeros infectados.
  • Ha habido varias generaciones de transmisión en tres capitales: Conakry (Guinea), Monrovia (Liberia) y Freetown (Sierra Leona).
  • Ha habido un gran número de infecciones en profesionales sanitarios, lo cual indica que las prácticas de control de la infección son inadecuadas en muchos centros.

El Comité de la OMS aconseja una serie de medidas a seguir por los países donde hay transmisión del virus y sus vecinos, que sería prolijo explicar aqui (quien esté interesado, puede pinchar en el enlace anterior o aqui para ir directamente a la declaración de la OMS).

De un modo más general, la declaración incluye las siguientes recomendaciones a todos los estados:

  • No deben prohibirse de forma generalizada el comercio ni los viajes internacionales, aunque deberían aplicarse las restricciones definidas en estas recomendaciones con respecto a los viajes de los casos de EVE y sus contactos.
  • Los estados deberían proporcionar a los viajeros a zonas afectadas o de alto riesgo la información pertinente sobre los riesgos, las medidas para minimizarlos y consejos sobre cómo actuar en caso de posible exposición.
  • Los estados deberían estar preparados para detectar, investigar y atender casos de EVE, y ello debería incluir el acceso garantizado a laboratorios cualificados para el diagnóstico de la EVE y, cuando proceda, la capacidad para gestionar los viajeros procedentes de zonas infectadas que lleguen a los aeropuertos internacionales o a los principales pasos fronterizos terrestres con enfermedades febriles de origen desconocido.
  • La población general debería disponer de información exacta y pertinente sobre el brote de EVE y las medidas para reducir el riesgo de exposición.
  • Los estados deberían estar preparados para facilitar la evacuación y repatriación de sus ciudadanos (por ejemplo, profesionales sanitarios) que hayan estado expuestos al virus del Ebola.

Como ven, la dimensión actual del brote de EVE en África Occidental, y el empeoramiento reciente de la situación aconseja a la OMS hacer esta declaración, que es una llamada de atención ante lo que supone un riesgo de expansión de la enfermedad, avisando a la comunidad internacional que son necesarias medidas más estrictas para evitar que el virus se propague más allá de las fronteras de los 4 países con casos autóctonos. Sencillamente, la situación ha superado en dimensiones y gravedad a los brotes precedentes de esta enfermedad, lo cual ha conducido a una situación inédita, que representa un riesgo para la salud pública a nivel internacional, debido a la alta mortalidad producida y por carecerse de tratamientos y vacunas eficaces (los hay en fase experimental, pero aún no se pueden usar de un modo generalizado porque no hay suficiente evidencia sobre su eficacia). Ya no se trata de un problema local como antes, ni siquiera es problema exclusivo de una región del mundo, una de las más pobres del planeta, sino que, para la OMS, el problema es potencialmente global (ojo: “potencialmente” no es que se vaya a extender de hoy para mañana, como veremos a continuación), y por ende la solución debe ser también global, con una implicación decidida de la comunidad internacional.

Sobre el riesgo de extenderse, hay que decir que el virus ebola, aunque es cierto que es muy virulento, a la hora de transmitirse lo hace por medio de contacto con fluidos corporales de personas enfermas, lo cual no es una via de transmisión tan eficaz como, por ejemplo, la via aerógena (vías respiratrias) que emplean otros virus como el de la gripe, y que son mucho más contagiosos que el ébola. ¿Que quiere decir esto? Pues que su capacidad de expansión es más limitada. Por lo tanto, no debe cundir el pánico: en países con medidas higiénico-sanitarias adecuadas no sería fácil para este virus progresar. Pero dicho esto, tengamos en cuenta también la capacidad de los virus para cambiar, mutar y adaptarse, ya mencionada en otros posts, y que aconseja no dejarles progresar a su aire demasiado tiempo y aplicar medidas de control lo antes posible. Este es el sentido de la declaración de la OMS de hoy.

Otros enlaces de interés sobre este tema:

European Center for Disease Control (ECDC): Actualización (8 de agosto de 2014) del ECDC sobre la situación del Ébola en África Occidental: http://www.ecdc.europa.eu/en/press/news/_layouts/forms/News_DispForm.aspx?List=8db7286c-fe2d-476c-9133-18ff4cb1b568&ID=1042 Incluye gráficas con numero de casos declarados por países (en inglés).

European Center for Disease Control (ECDC): Análisis de riesgo rápido sobre el brote de EVE en África Occidental: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ebola-outbreak-west-africa-1-august-2014.pdf Informe sobre el virus, la enfermedad, la situación epidemiológica actual, como se contagia, cuales son las medidas apropiadas para prevenirlo, y cual es el riesgo de que se propague en la UE (en inglés).

 

 

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Chikungunya: otro virus africano que salió de paseo…y ya ha llegado a América

La noticia

Se acaba de declarar en la isla caribeña de San Martín un brote de fiebre chikungunya (“espalda doblada” en lengua makonde del sur de Tanzania). De momento, hay 4 casos sospechosos, 20 probables y 2 confirmados en laboratorio, que fueron notificados el pasado 6 de diciembre a la OMS. Esta enfermedad está causada por el virus chikungunya, que es transmitido por picadura de mosquito (es decir, es un arbovirus,  contracción de “arthropod-borne virus“), y se caracteriza por fiebre, cefaleas y dolor en las articulaciones que puede persistir durante meses. Rara vez es mortal. No se dispone de vacuna ni de tratamiento específico.

Distribución mundial de virus chikungunya, 1953-2008 (Fuente: Institut de Veille Sanitaire. Francia).

Expansión geográfica del virus chikungunya

El virus chikungunya fue identificado por primera vez en Tanzania en 1952. Es oriundo del África Subsahariana donde se mantiene en un ciclo selvático entre mosquitos y primates no humanos. Provoca brotes  esporádicos de enfermedad en humanos. Existen referencias de esta enfermedad en África desde el siglo XVIII. Fuera de África se había detectado esporádicamente en zonas de Asia (como Sri Lanka), probablemente introducido desde África. Pero no fué hasta 2005-2006 cuando el virus causó importantes epidemias en algunas islas del Océano Índico, concretamente en las Islas de la Reunión,  Comores, Mayotte, Madagascar, Mauricio, Seychelles y Maldivas. Al parecer esta onda epidémica se inició en 2004 en zonas costeras de Kenya (Mombasa) de donde se extendió a las islas afectadas en los años subsiguientes. A su vez, entre 2006 y 2008 hubo importantes epidemias de chikungunya en la India, con cientos de miles de casos declarados.

Islas del Océano ïndico afectadas por la epidemia de fiebre chikungunya de 2005-2006 (Fuente: Institut de Veille Sanitaire. Francia).

Los vectores del virus chikungunya

La peripecia del virus chikungunya no acaba aquí, pero antes de continuar hay que hacer un inciso para explicar algo más sobre los vectores transmisores de la enfermedad. El principal vector es el mosquito Aedes aegyptii, del cual se ha hablado en este blog en posts previos, porque este mosquito es también un vector eficaz de virus tan dañinos como el de la fiebre amarilla y el dengue. Se puede ver su aspecto en la siguiente ilustración.

Mosquito Aedes aegyptii (Fuente: Wikimedia Commons).

Sin el concurso de un vector competente como el A. aegyptii, el virus chikungunya no puede transmitirse. Esto equivale a decir que solamente es posible la transmisión en aquellos lugares donde existen mosquitos competentes. En el caso de A. aegyptii su rango geográfico abarca amplias zonas tropicales y subtropicales de África y América, como se aprecia en el siguiente mapa.

Rango geográfico del mosquito Aedes aegyptii (amarillo) y de uno de los virus que son transmitidos por éste, el virus dengue (naranja). (Fuente: Wikimedia Commons).

Como ven en el mapa, el dengue también está presente en zonas de Asia donde no hay A. aegyptii. Esto es porque en esas zonas hay otra especie de mosquito, Aedes albopictus (popularizado como “mosquito tigre“) que es transmisor eficaz del virus dengue. Su aspecto puede verse en la siguiente ilustración.

Aedes albopictus (mosquito tigre) (Fuente: Wikimedia Commons).

El “mosquito tigre” también es un vector competente para el virus chikungunya, por lo que constituye el vector transmisor de esta enfermedad en Asia y las zonas del Océano Índico antes mencionadas, donde no hay A. aegyptii. En un post previo acerca de arbovirus emergentes y cambio global escribí lo siguiente:

 A consecuencia del cambio global esta distribución (de vectores) se puede modificar, alterando con ello la distribución potencial de las arbovirosis. Un ejemplo es  la expansión a nivel mundial del mosquito tigre (Aedes albopictus), asociada al comercio de neumáticos usados. La lluvia produce pequeñas acumulaciones de agua en el interior de los neumáticos almacenados al aire libre, que son un magnífico hábitat de cría para este mosquito, pues imitan a los huecos de los troncos de árboles de la selva húmeda que constituyen su hábitat natural. Por medio del transporte de neumáticos conteniendo los huevos, el mosquito (de origen asiático) ha alcanzado una distribución mundial.

De hecho, una explicación plausible para la gran expansión de virus chikungunya de 2004 hasta hoy la han proporcionado un grupo de investigadores franceses que han encontrado una mutación en el virus (concretamente la sustitución del aminoácido alanina por valina en el codon 226 de la glicoproteína de la envuelta, “E” del virus) que al parecer provoca una mejor adaptación de éste a la transmisión por el mosquito tigre.  Esta mutación fue detectada por primera vez en virus aislados en las islas de la Reunión y Mauricio en 2005, y desde entonces los virus que llevaban esta mutación (no se sabe si adquirida una única vez o varias en eventos de mutación independientes y convergentes) se han extendido rápida y eficazmente por todas aquellas regiones del Índico donde predomina A. albopictus.

Los vectores se expanden antes que el virus

Pues bien, sigamos con el relato de la expansión del virus chikungunya por el mundo. Como se ve, el virus puede adaptarse a nuevos vectores para seguir conquistando nuevos territorios. Pero es que a su vez los vectores pueden ir avanzando y difundiéndose hacia nuevas áreas geográficas conducidos por cambios ambientales, como el calentamiento global, el comercio, el transporte, la agricultura, etc. Esto es lo que pasó con el mosquito tigre a través del comercio de neumáticos usados mencionado en la cita anterior (entre otros factores). Hoy día hay mosquito tigre en amplias zonas del Planeta, muy lejanas de su hábitat original en el sudeste asiático. De hecho, este mosquito invadió países del sur de Europa en tiempos recientes, alcanzando a Italia en 1994, y subsiguientemente a Grecia, Francia y España entre otros. En España fue detectado por primera vez en enclaves de la costa mediterránea en 2004, desde donde ha ido expandiéndose por la costa. En el mapa siguiente puede verse el rango geográfico que ha alcanzado este virus.

Distribución mundial de Aedes albopictus (mosquito tigre) en 2007. En azul: rango nativo; en verde: introducido (Fuente: Wikimedia Commons).

Los viajeros regresan a casa con “compañía”

A la vez que el mosquito A. albopictus se extendía por el sur de Europa, comenzaban a llegar viajeros de regiones afectadas por las epidemias de chikungunya de los territorios bañados por el Índico. No hay que olvidar que muchos de esos territorios son islas con una importante actividad turística. Del mismo modo, la gran epidemia de chikungunya en la India “exportó” muchos viajeros infectados. De este modo el virus “viajó” a muchas zonas donde esta enfermedad no se conocía, entre ellas varios países europeos, Brasil, el Caribe y EE.UU. Aqui hay que hacer otro inciso para indicar que el ser humano es un hospedador competente de este virus, es decir, que si una persona infectada es picada por un mosquito competente (A. aegyptii ó A. albopictus) puede transmitir el virus a éste, y éste a su vez a otra persona cuando la pique, continuando el ciclo de infección. Por supuesto, en la mayoría de estos casos “importados” no hubo transmisión local de la enfermedad. Pero allí donde hubiera mosquitos competentes cerca, era cuestión de tiempo que se iniciara una transmisión autóctona.

En 2007 se produjo el primer brote de chikungunya autóctono en Europa, concretamente en la región italiana de Emilia Romagna. El caso índice parece ser un individuo que regresó a Italia desde Kerala (India) el 21 de junio, época del año con abundancia de mosquitos en esa región del Noreste de Italia. Unos pocos dias después (4 de julio) se detecto el primer caso autóctono en la región. En total se declararon 217 casos de enfermedad por virus chikungunya, confirmados en laboratorio y la onda epidémica duró hasta finales de septiembre, coincidiendo con la época de mayor actividad y abundancia de A. albopictus en la zona.

 África, Asia, Europa…y ahora América 

Como bien muestra el caso de Italia, si hay vectores competentes cerca, la introducción de la enfermedad es un riesgo cierto, tanto mayor cuanto más abundantes sean los vectores, mayor sea la actividad de la enfermedad en las regiones endémicas y más conexiones por vía aérea se tengan con esas regiones. Ya se señaló antes que viajeros infectados por el virus chikungunya han venido siendo diagnosticados en algunos países americanos como Brasil, EE.UU. y varias islas del Caribe. Determinadas regiones de América son abundantes en A. aegyptii y/o A. albopictus, de modo que era cuestión de tiempo que se produjera algún brote de chikungunya por allí. La noticia señalada al principio de este post confirma que el virus ya circula en America. No es casualidad que se haya detectado en una isla como San Martín,en uno de los territorios de ultramar bajo soberanía de Francia, cuyos laboratorios están perfectamente preparados para detectar el virus y diagnosticar la enfermedad con precisión, pues ya han sido bien entrenados tras la oleada de casos en los territorios franceses de ultramar en el Índico (Reunión y Mayotte). Sin embargo, en America son pocos aún los países con capacidad para detectar este virus, cuyos síntomas, aunque ciertamente característicos, pueden en determinadas circunstancias confundirse con los de otra enfermedad transmitida por los mismos vectores y de alta prevalencia en América tropical y subtropical: el dengue. El riesgo de emergencia del virus chikungunya en regiones amplias de América es alto, especialmente después de que se haya confirmado este primer brote en el Caribe. Los países en riesgo deben ir implementando sus planes de preparación, especialmente para poder detectar eficazmente la circulación del virus y diagnosticar los casos de la enfermedad correctamente.

Desde su África originaria, el virus chikungunya ya ha alcanzado una distribución global, y es uno de los pocos arbovirus, junto con dengue y West Nile, que lo ha conseguido.  El cambio global le ha echado una mano en el empeño. Otros virus pueden seguir este mismo camino. Es importante que los servicios de salud pública, sanidad animal y ambiental estén preparados para responder ante este reto.  Es especialmente importante recordar esto en unas circunstancias económicas desfavorables como las actuales, donde los Estados restringen las inversiones públicas en materia de sanidad. Hablando estrictamente desde el punto de vista económico, la prevención y vigilancia sanitarias constituyen una de las inversiones más rentables que se pueden hacer desde el sector público. No hacerlo expone al Estado a unos gastos mucho mayores cuando llega la enfermedad, y existen multitud de ejemplos de ello. Todo ello sin perjuicio de que una de las obligaciones más importantes de los Estados es velar por la salud de sus ciudadanos, algo que debe ser así por derecho y por simple humanidad.

 

Más información sobre el virus chikungunya

OMS: ¿Qué es la fiebre chikungunya?

Medscape: Chikungunya virus and prospects for a vaccine.

ECDC News: Chikungunya on Saint Martin, the Caribbean: risk for travel-related cases in EU.

Promedmail: Chikungunya (53): Caribbean, St. Martin, official notice.

 

 

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