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Erradicación de la polio ¿más cerca o más lejos?

En este post vamos a hablar de la erradicación de las enfermedades víricas, un tema que podría parecer la antítesis del de los virus emergentes, objeto de este blog. Pero ya dijimos en un post anterior que todos los virus que conocemos en la actualidad fueron algún dia emergentes. Añadimos aqui que también desaparecerán algún día, ya sea porque evolucionen para adaptarse a las condiciones ambientales cambiantes (no les queda más remedio: si su entorno cambia, ellos deben cambiar con él) o porque se extingan, lo cual puede ocurrir de forma natural, o bien, como trataremos a continuación, por acción humana dirigida a acabar con ellos, es decir, a erradicarlos. La erradicación mundial de la viruela en 1977 demostró que erradicar una enfermedad infecciosa de la faz de la tierra era una tarea posible. Muy recientemente, en junio de 2011, la FAO anunció la erradicación de la peste bovina, primera enfermedad infecciosa de los animales  en ser erradicada a nivel mundial. El esfuerzo necesario para erradicar estas dos terribles enfermedades ha sido titánico, y el éxito en ambos casos ha venido en gran parte dado por la existencia de vacunas eficaces que protegen frente a la infección y previenen la transmisión de los virus que las causan.

En 1988 diversas organizaciones lideradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) constituyeron la Iniciativa Global de Erradicación de la Polio (GPEI), que se planteó como objetivo erradicar la polio para el año 2000. Se percibía que el objetivo de acabar con la lacra que significa la polio para la humanidad estaba al alcance de la mano. A este optimismo contribuían el éxito precedente de la erradicación de la viruela, así como el hecho de que frente a la polio existían vacunas muy eficaces que llevaban muchos años siendo empleadas con éxito y habían logrado reducir el impacto de esta enfermedad considerablemente en el mundo. Por ejemplo, en 1979 ya se había conseguido erradicar de EE.UU. La erradicación en todo el hemisferio occidental se consiguió en 1991, y la GPEI logró reducir el número de casos de polio en el planeta drásticamente: de 350.000 casos anuales en 1988 a 2.000 en 2009. Igualmente el número de países con la enfermedad de forma endémica se ha reducido en el mismo periodo de 125 a tan solo 4 (Afganistán, India, Nigeria y Pakistán). En el gráfico que se muestra a continuación se puede ver la situación actual de los brotes de polio declarados en el mundo en los últimos 6 meses. Se puede apreciar como en la India ya no hay casos. Si continúa sin haber casos en la India durante dos años más, se podrá dar como oficialmente erradicada la polio en este país.

Casos de polio declarados en el mundo en los ultimos 6 meses (agosto 2011-febrero 2012). Fuente: OMS.

Sin embargo -y aqui empiezan las malas noticias- nuevos brotes de polio están ocurriendo en países donde la enfermedad había sido eliminada. El gráfico muestra cómo, además de en los países que quedan con polio endémica (Afganistan, Nigeria y Pakistán), recientemente la enfermedad se ha reestablecido en Chad y en la República Democrática del Congo, y han sido declarados brotes de la misma en Niger, República Centroafricana, Camerún y China.

La erradicación mundial de la polio se consideraba un objetivo realista en 1988. Sin embargo, no solo no se consiguió en el plazo dado (2000) sino que 12 años después no parece estar más cerca, sino que aún parece alejarse más. ¿Por que? En un reciente editorial de Nature Medicine (The persistence of polio) se reflexiona sobre algunas de las razones que pueden estar dificultando esta erradicación. Sin infravalorar los factores socioeconómicos presentes en aquellos países donde la enfermedad sigue siendo un problema o incluso está reemergiendo, se señalan otros factores intrínsecos que posiblemente no fueron tenidos en cuenta, o se infravaloraron a la hora de lanzar el programa de erradicación. Por un lado, las vacunas empleadas, que han resultado muy eficaces hasta ahora, tienen algunas limitaciones. La vacuna inactivada de la polio (denominada IPV, o “vacuna de Salk“) es más segura, pero también más cara de producir y al administrarse por vía intramuscular requiere personal especializado, lo cual encarece su aplicación. La vacuna oral de la polio (denominada OPV o “vacuna de Sabin“) es mucho más económica y fácil de administrar (via oral) y por ello es la vacuna en la que se ha basado la estrategia mundial de erradicación, en particular en los países en vias de desarrollo. Sin embargo, la OPV tiene desventajas serias. La OPV se compone de virus polio atenuados, es decir, que su inoculación produce una infección benigna que sin producir ningun tipo de enfermedad es capaz de desencadenar una respuesta inmunológica efectiva en los indivíduos vacunados, que así quedan protegidos frente a ulteriores infecciones por los virus de la polio.  Pero esos virus “vivos”, en casos raros, pueden revertir su atenuación y ganar virulencia por mutación y/o recombinación con otros enterovirus (del mismo género que polio) circulantes, lo cual ha sido causa de brotes de polio de origen vacunal en algunas ocasiones. Estos brotes ocurren en circunstancias muy concretas, en particular en poblaciones con baja cobertura vacunal, que por lo tanto no están bien protegidas. En este sentido conviene recordar aqui el riesgo de disrupción de la cobertura vacunal (esencial para la protección por “inmunidad de grupo“, a nivel de la población) al que puede dar lugar una aplicación deficiente de los programas de vacunación. El caso reciente más relevante de este tipo fue un brote de parálisis flácida por virus de polio derivado de la vacuna oral que ocurrió en la Republica Dominicana y Haití en 2000, con 22 casos declarados, la mayoría niños menores de 6 años. Otros factores que  pueden producir una disrupción de la cobertura vacunal son las campañas “antivacunación” promovidas por grupos con diversos intereses, desde religiosos hasta “neoluditas” que rechazan la vacunación provocando serios problemas de salud pública. Recordemos el caso del brote de polio en Holanda en 1992 en una población que rechazaba la vacunación por razones religiosas.

Lo anterior pone de manifiesto un serio problema en la erradicación de la polio ¿cuando dejamos de vacunar? Mientras se siga vacunando con la OPV seguirá existiendo cierto riesgo de que ocurran brotes causados por virus “vacunales” revertidos a virulentos en la población no vacunada (o deficientemente vacunada), y para que no ocurran más, hay que seguir vacunando. Una alternativa sería usar la vacuna inactivada (IPV), que no presenta problemas de este tipo, pero es cara de fabricar, de conservar (cadena de frio) y de aplicar (intramuscular). La OMS patrocina estudios para intentar superar estos problemas mediante soluciones técnicas (mejores vacunas, más baratas, etc), pero mientras se desarrollan soluciones, otro problema adicional ha surgido con la crisis económica mundial: el presupuesto de la GPEI, basado en donaciones de gobiernos de diferentes países, pero también de diversas ONGs y fundaciones, ha sufrido recortes (prácticamente se ha reducido un 50% su presupuesto de 2.23 millones de dólares anuales). Sin apoyo económico el programa corre el riesgo de fracasar.

Corren malos tiempos para la erradicación.

 

 

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