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Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en España (1): La alerta

Despues de una larga pausa, no debida a la falta de temas de los que hablar, que siguen siendo muchos, sino a la falta de tiempo para escribir estas cosas por mi parte, retomamos la actividad de este blog sobre virus emergentes. Y lo hacemos a lo grande:  con una preocupante noticia que ha sido difundida esta mañana en todos los medios: Hoy se ha confirmado el primer caso autóctono de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en España (y en Europa Occidental). Ha ocurrido en la provincia de Ávila. La persona afectada, un hombre de 62 años, ha muerto el pasado día 25 de agosto a consecuencia de la infección, que es letal en una significativa proporción de los casos clínicos. La enfermedad es causada por un virus conocido como CCHFV (por las iniciales en inglés de “virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo”)  que se transmite principalmente por picaduras de garrapatas. Al parecer, la víctima fue picada por una garrapata durante una excursión por el campo.

Se da la circunstancia de que esta persona fue ingresada en el Hospital Infanta Leonor (Madrid), donde recibió tratamiento y cuidados médicos sin haber sido aún diagnosticado, por lo que el personal sanitario ha resultado expuesto, ya que otra de las formas de transmisión es por contacto con fluidos de pacientes clínicos que padecen la enfermedad. Desgraciadamente, una enfermera ha resultado infectada y actualmente permanece ingresada en la unidad de aislamiento del Hospital Carlos III (habilitada para este tipo de emergencias durante la crisis sanitaria producida por el virus Ebola en 2014) . En la actualidad se está efectuando el seguimiento a unas 200 personas que han podido tener contacto con la víctima, de ellos más de 100 son personal sanitario que atendieron a la víctima. Hasta aqui, los datos del caso, que ya han sido hechos publicos en medios generalistas (por ejemplo,  aqui,  aqui o aqui). Incluso ya ha llegado a medios internacionales (p. ej.: aqui) y a ProMed mail.

En este blog ya hablamos de este virus emergente. Concretamente, en uno de los posts que recibió premio: “Cuando dos virus acaban siendo el mismo“, escribí lo siguiente:

El CCHFV es un virus extremadamente patogénico para el hombre, en el cual causa una grave enfermedad hemorrágica con un elevado indice de mortalidad, que puede llegar a alcanzar el 50% de los casos clínicos. El CCHFV es transmitido por picadura de garrapatas, principalmente de la familia Ixodidae, género Hyalomma.

Garrapata Hyalomma marginatum

Hyalomma marginatum, una de las especies de garrapatas que transmiten el virus de la fiebre de Crimea-Congo (Fuente: Wikimedia Commons)

El CCHFV presenta una distribución geográfica que abarca amplias zonas de África, Asia y Europa, como se puede observar en la siguiente imagen de la web de la Organización Mundial de la Salud.

Distribución geográfica del virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (CCHFV). Fuente: OMS

Cada año se registran alrededor de 1.000 casos de infección por CCHFV en Europa de Este, los Balcanes y Turquía, y esta cifra va aumentando en los últimos años, probablemente con el incremento de la presencia de su principal vector, las garrapatas de género Hyalomma. Se trata de un patógeno emergente que causa preocupación en Europa por el alto indice de mortalidad que produce y por no existir vacunas ni tratamientos eficaces, además de que es capaz de contagiarse de persona a persona, y el riesgo de  transmisión entre el personal sanitario al cuidado de los enfermos es elevado si no se toman medidas de bioseguridad específicas. Es precisamente este aspecto de la bioseguridad el que dificulta el progreso en la investigación sobre el CCHFV, pues se trata de un patógeno de nivel 4, es decir,se requieren instalaciones del máximo nivel de biocontención (P4) para manejarlo en condiciones adecuadas de bioseguridad, y esas instalaciones son escasas: Hay 42 instalaciones de este tipo en el mundo. En Europa hay unas 15, casi la mitad están en Alemania. Países como España,  donde no existen instalaciones P4, dependen de la buena voluntad y colaboración con otros países que si cuentan con estas instalaciones en caso de necesitar investigar brotes o emergencias sanitarias producidas por patógenos P4 como el CCHFV. Por razones obvias, sin embargo, sería muy razonable poder contar con este tipo de instalaciones en nuestro país, pues nos permitirían no sólo investigar sobre este tipo de agentes (entre los que se incluyen los virus más patógenos para el hombre, como son los virus ébola, Marburg y lassa, además del propio CCHFV), sino, sobre todo, realizar con la debida independencia las actuaciones necesarias en materia de salud pública en el caso de que producirse alertas sanitarias por estos patógenos en nuestro territorio.

Dicho lo cual, y con lo que ha llovido (Ebola…) en España seguimos careciendo de instalaciones con adecuada bioseguridad para manejar patógenos como el CCHFV. La coyuntura económica actual tampoco es que permita albergar esperanzas de que mejore la situación a corto plazo, lo cual es un tanto irracional porque en el caso de enfermedades de este tipo, prevenir es no solo mejor que curar sino que además es mucho más barato. Me gustaría aqui citar las palabras de mi amigo y colega, el Dr. Antonio Tenorio, virólogo especialista en virus emergentes y fundador de la Unidad de Arbovirosis y Enfermedades Víricas Importadas del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), quien, en una entrevista que le hice en 2014, publicada en este blog y aqui, decía:

Hay que recordar que no hay inversión sanitaria más rentable que la que se dedica  a la salud pública: cada euro que se invierte en salud pública, o lo que es lo mismo, en prevención, ahorra muchos euros en intervenciones, por no hablar de los costes humanos y sociales que una crisis sanitaria puede acarrear.

Más aún, en una entrevista en El País publicada el 13 de diciembre de 2014 (justo después de la “fase aguda” de la crisis por virus Ebola en España) Tenorio, que ya había identificado el virus CCHFV en muestras de garrapatas tomadas de ciervos de la provincia de Cáceres allá por 2010 le parecía una temeridad no poder investigar más sobre el tema. Sus palabras, tras la triste noticia difundida hoy acerca de una persona que ha fallecido a causa de una infección por CCHFV en nuestro país, cobran especial gravedad: “Que no se estudie el virus de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo es una falta de responsabilidad por parte del Gobierno”.  De hecho, el propio Ministerio de Sanidad, a la luz de estos preocupantes hallazgos, elaboró y publicó en 2011 un “Informe de situación y evaluación de rieago de transmisión de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en España” en el cual se recomienda:

  • Abordar de forma integral y multidisciplinar la vigilancia y control del virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) en España. Para ello se debe reforzar la coordinación a nivel local, autonómico y nacional entre los sectores de salud humana, animal y ambiental.
  • Establecer un protocolo que defina la vigilancia y manejo de la enfermedad por virus de la FHCC en humanos en España en función de la circulación del virus.
  • Debe hacerse vigilancia activa de la enfermedad en humanos en aquellas áreas en las que se identifique el virus con el fin de detectar posibles casos y limitar su propagación así como la exposición de personas al mismo. En la Unión Europea, las fiebres hemorrágicas víricas son de notificación obligatoria a la Red de Vigilancia Europea desde diciembre de 1999 y en España se está en proceso de revisión de la vigilancia de estas enfermedades.
  • Realizar una investigación más profunda por parte de las autoridades oficiales competentes para determinar si hay circulación establecida del virus en España.
  • Mantener una vigilancia entomológica en las áreas de riesgo de circulación viral con el fin de identificar las especies presentes y potencialmente vectoras del virus y de realizar su seguimiento y control.
  • Caracterizar el virus detectado en España y desarrollar métodos rápidos y sensibles para su detección.
  • En aquellas zonas donde se ha detectado el virus, se debe informar a los profesionales sanitarios para que mantengan una actitud expectante ante la eventual aparición de casos humanos y se tomen las medidas de prevención y control oportunas.
  • Dependiendo de los resultados de la vigilancia del virus se valorará la difusión de información sobre medidas preventivas dirigida a grupos de riesgo o a población general.
  • Reforzar la coordinación con otros países de la zona europea con circulación viral.
En resumidas cuentas:

Se recomienda que se aborde de forma integral y multidisciplinar la vigilancia y el control de la circulación del virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en España, reforzando la coordinación a nivel local, autonómico y nacional entre los sectores de salud humana, animal y ambiental. Además, se debe mantener una vigilancia entomológica en las áreas de riesgo de circulación viral con el fin de identificar las especies presentes y potencialmente vectoras del virus y realizar su seguimiento.

Pues bien, 5 años después, poco se ha hecho para dar cumplmiento a estas recomendaciones: Ni se ha implementado ningún plan de vigilancia, ni se ha realizado ningun estudio acerca de la circulación del virus en nuestro territorio, aunque si se han implementado herramientas que permiten la detección del patógeno y el diagnóstico de la enfermedad, gracias a lo cual se ha podido identificar el virus en el laboratorio de referencia, precisamente el que fundó Antonio Tenorio en el ISCIII, donde también se han llevado a cabo estudios de caracterización de los virus circulantes en España. Eso si, sin financiación específica alguna, simplemente gracias al tesón de las personas que trabajan en los laboratorios involucrados, que son trabajadores públicos (funcionarios y contratados temporales) con un nivel científico-técnico a la altura de los mejores laboratorios de este campo en el mundo desarrollado, y una altísima motivación, que contra viento y marea sacan adelante un trabajo tan importante.

Tenorio, en la citada entrevista en El País, sigue diciendo:

“No tener financiación específica para poder estudiarlo (el CCHFV) y prevenir que pueda haber un salto a humanos es muy preocupante”.

Y continúa:

“Nosotros no hemos encontrado, por ahora, pacientes que se hayan infectado con Crimea-Congo, pero tenemos que investigarlo (…), en qué ecosistemas es potencialmente más frecuente… Tenemos que desarrollar sistemas para saber si el ganado o las personas están infectadas. Son cosas que no son investigación, sino salud pública y que requieren una inversión, porque el trabajo de campo es muy caro”.

En la entrevista mencionada se alude a la precariedad que predomina en este tipo de tareas en España. Por ejemplo, se señala que “En todo el Centro Nacional de Microbiología, una sola persona es responsable del trabajo con virus de alto riesgo biológico, y su contrato es temporal: O se encuentra la forma de mantenerla o se va a la calle y se pierde toda su experiencia”.

En fin, las palabras de Antonio son suficientemente elocuentes, y el informe del Ministerio de Sanidad habla por sí solo. Las enfermedades emergentes de alto impacto son un tema de especial relevancia  que merece un tratamiento especial por parte de las administraciones públicas. que deben velar por la salud de sus ciudadanos. No hacerlo es sencillamente incomprensible. ¿Para qué, entonces, están las administraciones públicas?

 Entradas relacionadas:

“Cuando dos virus terminan siendo el mismo”

“Los arbovius emergentes y el cambio global”

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La “gran peste” (Huey Cocolitztli) del siglo XVI en México y el nuevo arenavirus Ocozocoautla de Espinosa ¿relacionados?

En 2012 publiqué en este blog una entrada titulada  “Huey cocoliztli” en el Mexico del siglo XVI:  ¿una enfermedad emergente del pasado? que ha mereció el primer premio de comunicación científica “Blogs mi+d”. Aprovecho la ocasión para agradecer el premio al jurado y a las entidades convocantes, la Fundación madri+d y la Dirección General de Universidades e Investigación de la Comunidad de Madrid. A través del siguiente enlace puede accederse a una reseña del premio y a una entrevista.

En esta ocasión celebraremos el premio rememorando el tema tratado en aquél post. invitando a los lectores a conocer un nuevo virus hallado en México, concretamente en el Estado de Chiapas, descrito por primera vez hace un año, y que, como es costumbre, recibe el nombre de la localidad de donde procedía la muestra que permitió su identificación, la ciudad de  Ocozocoautla de Espinosa.

Este virus podría tener alguna relación con la enfermedad del Huey Cocoliztli, o gran peste, que asoló México en el siglo XVI, que se describió en el post mencionado antes. También podría no tener ninguna. La ciencia es así: busca pruebas y explicaciones, y lo que no cuadra, se rechaza. De momento los hechos son los siguientes:

En el siglo XVI en México y Centroamérica (la “Nueva España” de aquel entonces)  tuvieron lugar unas epidemias devastadoras de una enfermedad hemorrágica que fue denominada “Huey cocoliztli“, o gran peste en idioma nahuatl. Algunos autores, basándose en descripciones fidedignas de la enfermedad, su sintomatología clínica, y las circunstancias en las que se produjeron aquellas epidemias, han propuesto que es posible que su causa fuera la infección por un virus hemorrágico (1). Pero ¿cual de ellos? Razonando por descarte, al parecer los mejores candidatos al puesto de causantes del huey cocoliztli son los miembros de la familia de los Arenavirus, y en concreto una rama de éstos que son los Arenavirus americanos del serocomplejo Tacaribe. Se conocen unos cuantos dentro de este grupo capaces de causar brotes de fiebre hemorrágica con una alta mortalidad. Todos ellos son transmitidos por contacto con roedores, dándose la circunstancia de que existe una  alta especialización en estos virus en relación con la especie de roedor que emplean como reservorio. Ello implica que la distribución geográfica de estos virus coincide con la distribución geográfica de la especie de roedor que actúa de reservorio epidemiológico. Se han identificado representantes de este grupo en los Estados Unidos (los virus Whitewater arroyo, Bear canyon y Tamiami), en Trinidad (virus Tacaribe), en Bolivia (virus Chaparé y Machupo), en Venezuela (virus Guaranito), en Argentina (virus Junin) y en Brasil (virus Sabiá). Los lectores interesados pueden encontrar más detalles de estos virus, junto con un mapa de su distribución y  sus principales especies reservorio en el post que dedicamos al Huey cocolitzli el año pasado.

En todo este asunto había una ausencia importante: si el causante del Huey cocoliztli fue un arenavirus del serocomplejo Tacaribe  ¿cómo es que no se ha encontrado ninguno en el actual territorio de México y América Central, escenario de aquella terrible plaga cuatro siglos y pico atrás? Como ocurre a menudo en el mundo de la virología, es cuestión de buscar y hacerlo bien. A ello se pusieron diversos grupos de investigación. En 2009 un grupo de investigación mexicano publicó un estudio que describía la presencia de anticuerpos específicos frente a virus del serocomplejo Tacaribe en roedores capturados en Mexico: concretamente encontraron 3 ratones ciervo (Peromyscus maniculatus) seropositivos de un total de 12 examinados, todos ellos precedentes de Ocozocoautla de Espinosa, Estado de Chiapas (2). Muestras de riñón (se sabe que los arenavirus producen infecciones persistentes a nivel renal en sus hospedadores) de estos 3 ratones y de otros  más de la zona, llegaron a manos de otro grupo de investigadores de la Universidad de Texas en Galveston, quienes trataron de aislar el virus a partir de ellas, y si bien no lo consiguieron, pudieron obtener secuencias genéticas víricas lo suficientemente largas como para permitir la identificación de los virus presentes en aquellos ratones y asignarlos, mediante análisis filogenéticos, a uno de los 4 genotipos de que se compone el serogrupo Tacaribe, denominado grupo “B”, y dentro de éste, al subgrupo compuesto, además de por el virus Ocozocoautla de Espinosa,   por los virus (por orden de similitud) Tacaribe, Junin y Machupo (3).

Así pues, ya tenemos un mapa más completo de los Arenavirus americanos, con una especie nueva en el Sur de México. Bueno, lo de la especie requerirá algunos estudios más, porque de momento solo tenemos algunas secuencias genéticas parciales del virus, aún insuficientes para dar carta de naturaleza a una nueva especie vírica, pero todo llegará.

Ya tenemos  identificado el virus, con un nombre al menos provisional (de momento parece que los habitantes de Ocozocoautla de Espinosa no se han quejado mucho). Ahora bien ¿cual es su importancia clínica? Por un lado, parece que en el Estado de Chiapas se han registrado brotes de cierta importancia de enfermedad hemorrágica en humanos, destacando una epidemia de fiebre hemorrágica muy grave que tuvo lugar en 1967, y en sueros de personas convalecientes se identificaron anticuerpos frente a virus del serocomplejo Tacaribe. Por otro lado, en ese mismo Estado se producen de forma endémica casos de dengue hemorrágico, cuya forma clínica puede confundirse fácilmente con una fiebre hemorrágica por arenavirus, lo cual podría haber motivado que los brotes por arenavirus pasen desapercibidos en la zona. El dengue hemorrágico se comenzó a expandir por las zonas tropicales y subtropicales de América en las décadas de 1960-70.

Por último ¿fue el virus Ocozocoautla de Espinosa -o un ancestro de éste- el causante del huey cocoliztli? Probablemente nunca lo sabremos.  Ya señalamos en un post anterior que es difícil hacer extrapolaciones sobre epidemias del pasado con lo que sabemos de los patógenos actuales. En particular es difícil de explicar cómo pudo transmitirse tan masivamente aquella peste entre la población, cuando los brotes que conocemos de fiebres hemorrágicas por arenavirus tienen muy poca capacidad de difusión (afortunadamente) limitándose a unos pocos, tal vez decenas de casos clínicos cada brote. También es extraño cómo después de aquello la enfermedad pudo “borrarse del mapa”, aunque esto puede que no sea exactamente así ya que podrían haberse seguido produciendo brotes de fiebres hemorrágicas como el ya mencionado de 1967, que pudieron no ser diagnosticados correctamente o no alcanzar demasiada repercusión fuera de aquellas tierras. Respecto a la transmisión masiva, hay que recordar que en el surgimiento de brotes epidémicos de fiebres hemorrágicas por arenavirus influyen de forma muy especial factores tanto ecológicos como socio-económicos, y en particular el desarrollo de actividades agrícolas en zonas deforestadas ha precedido a menudo a brotes de enfermedades producidas por estos virus. Cambios en la agricultura suponen a menudo cambios en la disponibilidad de alimento para los roedores, que a veces pueden desembocar en eclosiones poblacionales de éstos, facilitando el contacto con el hombre. Estos factores, en particular teniendo en cuenta el peculiar sistema de Encomiendas implantado por los Españoles al llegar a las Indias, podrían haber influido en la desastrosa incidencia de la enfermedad del huey cocoliztli en el siglo XVI.

Referencias

(1) Acuna-Soto R, Stahle DW, Cleaveland MK, Therrell MD. Megadrought and megadeath in 16th century Mexico. Emerg Infect Dis. 2002 Apr;8(4):360-2.  (http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/8/4/01-0175_article.htm),

(2) Milazzo ML, Barragán-Gomez A, Hanson JD, Estrada-Franco JG, Arellano E, González-Cózatl FX, Antibodies to Tacaribe serocomplex viruses (family Arenaviridae, genusArenavirus) in cricetid rodents from New Mexico, Texas, and Mexico. Vector Borne Zoonotic Dis. 2010;10:629–37. doi:10.1089/vbz.2009.0206.

(3) Cajimat MNB, Milazzo ML, Bradley RD, Fulhorst CF. Ocozocoautla de Espinosa virus and hemorrhagic fever, Mexico. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2012 Mar [date cited]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1803.111602.

 


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