La importancia de la leishmaniosis en España

En nuestro país se registraban unos 110 casos anuales de leishmaniosis humana; de los cuales unos 18 eran declarados en la comunidad de Madrid. La leishmaniosis se diagnosticaba principalmente en niños y adultos inmunodeprimidos (por ejemplo, personas coinfectadas con VIH/SIDA), donde los parásitos pueden llegar a multiplicarse de forma incontrolada dentro de las células debilitadas del sistema fagocítico mononuclear del hospedador. Así, la infección puede ser letal si no se trata a tiempo. Los perros son los principales reservorios domésticos en toda la Cuenca Mediterránea [1] y en muchas partes de España la leishmaniosis canina es endémica por lo que constituye un grave problema veterinario [2]. Últimamente se vienen constatando dos hechos preocupantes, por un lado se sabe que otros mamíferos como conejos, liebres y gatos son reservorios alternativos de esta enfermedad [3-6] y por otro lado se hace evidente la expansión geográfica de la enfermedad [7, 8]. Todavía no existe ninguna vacuna capaz de prevenir la leishmaniosis humana. Sin embargo, existen tratamientos antileishmaniales, aunque a veces su eficacia no es completa y además pueden ser tóxicos [9, 10].

Son las picaduras de las hembras flebótomos sobre vertebrados infectados, las que hacen posible la transmisión de la enfermedad a seres humanos.

A pesar de que se han registrado casos de leishmaniosis humana en todas las comunidades autónomas, en muchas de ellas ni siquiera estaba contemplada como enfermedad de declaración obligatoria [11] , poniendo de manifiesto que el anexo I que figura en el Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la red nacional de vigilancia epidemiológica, no consideraba la situación epidemiológica actual en España. Sin embargo, el día 1 de enero de 2014 entró en vigor la Orden por la que se modifican los Anexos I, II y III del Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre referentes a la lista de enfermedades de declaración obligatoria, y la leishmaniosis entra en la lista de enfermedades objeto de declaración obligatoria [12].

BROTE DE LEISHMANIOSIS EN EL SUROESTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID

El reciente caso del brote de leishmaniosis humana en Fuenlabrada y zonas cercanas, en la provincia de Madrid (España), con más de 560 casos detectados desde Julio del año 2009 hasta la actualidad, muestra una realidad que parecía lejana porque asociábamos los brotes de esta enfermedad con seres humanos inmunodeprimidos de países pobres. Lo más llamativo es que el 70% de los casos detectados en el suroeste de Madrid, han afectado a personas inmunocompetentes de un margen de edad comprendido entre 46-60 años [4, 13].

El brote ha sido debido a cambios medioambientales inducidos por la actividad humana [14] sobre una superficie de terrenos degradados que se han convertido en parque público sin someterse a una evaluación de impacto ambiental [15, 16]; todo ello en un municipio que ha pasado rápidamente de presentar características rurales a ser un núcleo urbano (Fuenlabrada tenía 7.369 habitantes en 1970 y pasó a tener 198.560 habitantes en el año 2011) [11]. Así, la reciente creación del parque Bosque Sur que rodea a una importante población urbana, ha determinado la aparición de un ecosistema idóneo para sostener la abundancia de una especie de flebótomo (Phlebotomus perniciosus), y favorecer las infecciones por L. infantum en poblaciones de liebre y conejo que ahora son relativamente abundantes al estar libres de depredadores naturales [3, 4, 17-19]. En este contexto, los estudios de xenodiagnóstico llevados a cabo por investigadores pertenecientes al Departamento de Entomología Médica del Instituto de Salud Carlos III han demostrado como los ejemplares aparentemente sanos de lagomorfos (liebres y conejos) capturados en el parque de Bosque Sur están funcionado como reservorios inusuales fuera del ámbito selvático capaces de transmitir los parásitos de L. infantum al flebótomo [3, 4]. Los datos publicados refuerzan la idea de que los ciclos de transmisión selvático y peridoméstico se solapan en esta zona, y que en estas circunstancias los perros infectados no son necesarios para mantener la transmisión del ciclo de L. infantum ya que el flebótomo prefiere alimentarse de la sangre de liebres y conejos [4, 20, 21]. En definitiva, se está favoreciendo una forma de leishmaniosis de tipo urbano, en la que el flebótomo puede también llegar a nuestro ámbito domiciliario [22].

En la actualidad, nuestro equipo de investigación INBAVET y otros investigadores del Departamento de Sanidad Animal de la Facultad de Veterinaria de la UCM y del CBM-CSIC-UAM, están colaborando con investigadores pertenecientes a la Unidad de Entomología Médica del Instituto de Salud Carlos III de Madrid (responsables de las capturas de los flebótomos para obtener los aislados parasitarios del foco de leishmaniosis en Madrid). Mediante un estudio de infección ex vivo de células diana obtenidas de un modelo murino de laboratorio hemos valorado la virulencia de los aislados parasitarios recogidos del foco de leishmaniosis en comparación a la cepa típica de estudio de L. infantum utilizada habitualmente en ensayos experimentales. Fruto de esta colaboración es una reciente publicación [23] que pone de manifiesto (foto 1) la gran virulencia de los aislados parasitarios recogidos del foco de leishmaniosis.

SÍNTOMAS, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden clasificarse en dos tipos: cutáneas y viscerales. Las primeras consisten en pequeñas lesiones (foto 2) en zonas expuestas (cara y extremidades) a la picadura del flebótomo infectado, que a veces se pueden curar por sí solas, aunque conviene llevar a cabo un tratamiento con el fin de evitar la aparición de cicatrices, desfiguraciones u otras complicaciones. Las manifestaciones viscerales son peligrosas ya que si no se tratan a tiempo pueden ser letales, en general: las personas afectadas presentan fiebre durante más de dos semanas, hepatoesplenomegalia (aumento del tamaño del hígado y bazo), anemia y pérdida de peso. El deterioro de las defensas inmunológicas podría favorecer la adquisición de infecciones secundarias (VIH, neumonía, tuberculosis, etc.), principal causa de muerte en personas sin un tratamiento adecuado, en tiempo y forma [22].

De los casos acumulados del brote de leishmaniosis humana en Madrid desde el año 2009, aproximadamente el 60% han sido casos de leishmaniosis cutánea y un 40% de casos de leishmaniosis visceral, todos ellos agrupados geográficamente en las inmediaciones del parque forestal. Se ha podido diagnosticar la presencia del parásito y proceder al tratamiento adecuado, no sin muchos inconvenientes debido a que los médicos de los centros de Salud del suroeste de Madrid y del Hospital de Fuenlabrada han realizado esfuerzos considerables para sospechar de esta enfermedad ya que las autoridades no habían informado en detalle y no se incluía un diagnóstico diferencial para la leishmaniosis (pruebas serológicas y PCR) [24]. Afortunadamente, las pautas de tratamiento hospitalario que han adoptado los médicos están siendo suficientes para lograr la recuperación de los pacientes afectados en el foco de Madrid. En los casos de manifestaciones cutáneas, el tratamiento está consistiendo en la administración semanal de inyecciones intralesionales de un compuesto antimonial y en ocasiones acompañado de la aplicación de frío (crioterapia), hasta lograr la resolución de la las pequeñas lesiones aparecidas en la piel. En los casos de manifestaciones viscerales, el tratamiento que se está siguiendo consiste en la administración intravenosa de 7 dosis de anfotericina B liposomal [13, 24].

Sin duda alguna, lo más efectivo es una prevención adecuada [11]. En cuanto a los paseos por el parque, no entrañan ningún peligro siempre que se hagan fuera de las horas de vuelo del insecto flebótomo, es decir, lo mejor es evitar esa zona al final del día durante los meses de mayo a octubre. Además, se pueden usar lociones comerciales repelentes muy efectivas sobre nuestra piel y la de nuestras mascotas [25]. En cuanto a nuestros domicilios, sobre todo en la zona de riesgo, se pueden también utilizar repelentes así como la colocación en ventanas, durante los meses de verano, de mallas con un diámetro de poro suficientemente pequeño como para impedir el paso del flebótomo, que no suele alcanzar un tamaño mayor de 3,5 mm de longitud [22].

LÍNEAS DE ACTUACIÓN PRIORITARIAS

En cuanto a las autoridades, deberían hacer una mayor difusión de sus campañas preventivas para la ciudadanía, así como mejorar las medidas de actuación dentro del parque de acuerdo a la biología del flebótomo. Así mismo, queda patente la necesidad de implementar las medidas de información y formación a los profesionales médicos de zonas de riesgo de leishmaniosis. En el ámbito científico se precisa de su mayor financiación con el objeto de lograr la adquisición de estrategias innovadoras en el ámbito biotecnológico para satisfacer este tipo de requerimientos prioritarios en salud humana, animal y ambiental. Es necesario la elaboración de un plan de acción integral y multisectorial por parte de los organismos públicos y demás instituciones involucradas [17]. De esta manera, podrían mitigarse las repercusiones negativas que puedan tener brotes similares de leishmaniosis humana.

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Referencias:   (Pulse para desplegar u ocultar la webliografía completa)

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