Coronavirus. Niños. Escuelas. ¿Qué se sabe?¿Cómo reabrirlas con seguridad?

A principios de esta primavera, las escuelas de todo el mundo se cerraron de golpe. A principios de abril, unos 1.500 millones de jóvenes se quedaron en casa como parte de las medidas de confinamiento para proteger a la población general del nuevo coronavirus. Estas duras medidas funcionaron en muchos lugares, reduciendo drásticamente la propagación del SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19.

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Traducción del artículo de Science: “School openings across globe suggest ways to keep coronavirus at bay, despite outbreaks”. Autores. Jennifer Couzin-FrankelGretchen VogelMeagan Weiland doi:10.1126/science.abd7107

Sin embargo, a medida que las semanas se convirtieron en meses, los pediatras y educadores comenzaron a expresar su preocupación de que el cierre de las escuelas estaba haciendo más daño que bien, especialmente a medida que aumentaba la evidencia de que los niños rara vez desarrollan síntomas graves de COVID-19. En abril se describió por primera vez una condición inflamatoria, que parece seguir a la infección con coronavirus en algunos niños, parece poco común y generalmente tratable, aunque los científicos continúan estudiando el efecto del virus en los niños.

Esta condición se conoce como Paediatric multisystem inflammatory syndrome (PMIS), or multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). Es una inflamación sistémica, que implica fiebre persistente, inflamación y disfunción orgánica, que se asocia temporalmente con la exposición al COVID-19.  El inicio puede ser tardío o simultáneo con la infección por SARS-CoV-2.

La condición puede coincidir con algunos o todos los criterios de diagnóstico para la enfermedad de Kawasaki (es decir, los subtipos ‘completo’ o ‘incompleto’ / ‘atípico’).  También puede compartir características clínicas con otras afecciones inflamatorias pediátricas, como el síndrome de shock tóxico, el choque séptico  y el síndrome de activación de macrófagos. Los niños mayores también pueden verse afectados.

Los niños pueden presentar síntomas no comúnmente asociados con la enfermedad de Kawasaki. Estos incluyen síntomas abdominales inusuales, acompañados de marcadores inflamatorios pronunciados.  Los síntomas gastrointestinales agudos pueden incluir dolor abdominal y diarrea o vómitos.

Los cierres continuos corren el riesgo de “de destruir las expectativas de una generación de jóvenes”, según una carta abierta publicada este mes y firmada por más de 1500 miembros del Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH) del Reino Unido. La educación virtual es una muchas veces una copia incompleta de la realidad y muchos padres tuvieron que hacer juegos malabares intentando compaginar el trabajo y el cuidado de los niños. Los niños de familias con bajos ingresos que dependen de las comidas en la escuela pasaban hambre. Y hubo indicios de que los niños sufrían un mayor maltrato, porque el personal de la escuela no podía detectar estos maltratos e informar cuando aparecían los primeros signos. Muchos dijeron que ya era hora, de que  los niños volvieran a la escuela.

A principios de junio, más de 20 países habían hecho exactamente eso. (Algunos otros, incluidos Taiwán, Nicaragua y Suecia, nunca cerraron sus escuelas). Fue un experimento amplio e incontrolado.

Algunas escuelas impusieron límites estrictos al contacto entre los niños, mientras que otras les permitieron jugar libremente. Algunas requerían mascarillas, mientras que otras las hicieron opcionales. Algunas cerraron temporalmente si un estudiante era diagnosticado con COVID-19; otras permanecieron abiertas incluso cuando varios niños o personal se vieron afectados, haciendo que solo las personas enfermas y suscontactos directos a la cuarentena.

Los datos sobre los resultados  de este experimento son escasos. Cuando Science analizó las estrategias de reapertura desde Sudáfrica hasta Finlandia e Israel, surgieron algunos patrones alentadores. Estos datos, sugieren que la estrategia basada en una combinación de mantener pequeños grupos de estudiantes y requerir el uso de mascarillas y cierto distanciamiento físico ayuda a mantener seguras las escuelas y las comunidades relacionadas con ellas, y que los niños más pequeños rara vez transmiten el virus entre ellos o lo traen a casa.

“Los brotes en las escuelas son inevitables”, dice Otto Helve, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas en el Instituto Finlandés de Salud y Bienestar. “Pero hay buenas noticias.” Hasta ahora, con algunos cambios en las rutinas diarias de las escuelas, dice, los beneficios de asistir a la escuela parecen superar los riesgos, al menos cuando las tasas de infección de la comunidad son bajas y los profesores saben identificar y aislar casos y contactos cercanos rápidamente.

¿Qué posibilidades hay de que los niños contraigan y transmitan el virus?

Varios estudios han encontrado que, en general, las personas menores de 18 años tienen entre un tercio y la mitad de probabilidades de contraer el virus que los adultos, y el riesgo parece ser más bajo para los niños más pequeños. Esto sigue siendo objeto de un intenso estudio. Pero la ciudad de Crépy-en-Valois, en la que viven 15,000 personas en las afueras del norte de París, sugiere que las edades más tempranas reducen el riesgo de infección y transmisión.

Cuando dos maestros de secundaria desarrollaron síntomas respiratorios leves a principios de febrero, nadie sospechó de COVID-19. Era temporada de resfriados y gripe, y los funcionarios de salud aún asumían que el nuevo coronavirus se limitaba principalmente a China. No fue sino hasta el 25 de febrero, después de que uno de sus contactos fue hospitalizado en París, cuando los maestros se dieron cuenta de que habían sido infectados con SARS-CoV-2. Durante al menos 12 días antes del comienzo de las vacaciones de invierno el 14 de febrero, y antes de que Francia instituyera medidas de precaución, el virus se había propagado libremente en la escuela.

Arnaud Fontanet, epidemiólogo del Instituto Pasteur, y sus colegas comenzaron una investigación en Crépy-en-Valois a fines de marzo para ver si podían reconstruir el alcance del virus en la ciudad y sus escuelas. En la escuela secundaria, las pruebas de anticuerpos mostraron que el 38% de los alumnos, el 43% de los maestros y el 59% del personal no docente habían sido infectados. (Para entonces, varias personas asociadas con la escuela habían sido hospitalizadas con complicaciones COVID-19). En seis escuelas primarias, encontraron un total de tres niños que habían contraído el virus, probablemente de familiares, y luego asistieron a la escuela infectados. Pero, por lo que los investigadores pudieron ver, esos niños más pequeños no transmitieron el virus a ningún contacto cercano.

Abidjan, Costa de Márfilt, en Mayo. ISSOUF SANOGO/AFP VIA GETTY IMAGES

“Todavía es un poco especulativo”, dice Fontanet, quien compartió los resultados de la escuela secundaria el 23 de abril y de las escuelas primarias el 29 de junio, ambos en el servidor de preimpresión medRxiv. Pero los estudiantes de secundaria “deben ser muy cuidadosos. Tienen una enfermedad leve, pero son contagiosos “. Los niños menores de 11 o 12 años, por otro lado, “probablemente no transmiten muy bien. Están cerca uno del otro en las escuelas, pero eso no es suficiente ”para alimentar la hogueras. Al mismo tiempo, los científicos señalan que los niños tienen más contactos que los adultos, especialmente en la escuela, lo que podría compensar las menores probabilidades de que propaguen el patógeno.

Otros brotes también sugieren que los alumnos de primaria representan una amenaza menor que los alumnos mayores. Entre los peores brotes en toda la escuela fue en Gymnasium Rehavia, una escuela intermedia y secundaria en Jerusalén, donde 153 estudiantes y 25 empleados fueron infectados a fines de mayo y principios de junio. Un brote en una escuela secundaria de Nueva Zelanda antes del cierre de ese país infectó a 96 personas, incluidos estudiantes, maestros, personal y padres. En contraste, una escuela primaria vecina vio pocos casos.

Pero la imagen sigue siendo borrosa. Otro brote israelí fue en una escuela primaria en Jaffa, con 33 estudiantes y cinco miembros del personal afectados. En todo el mundo, un aula de escuela primaria en Trois-Rivières, Canadá, contagió a nueve de 11 estudiantes infectados después de que uno contrajo el virus en la comunidad.

Otros datos provienen de guarderías: en muchos países, permanecieron abiertos para hijos de trabajadores esenciales, y los brotes parecían raros. Dos brotes en las guarderías canadienses, una en Toronto y otra fuera de Montreal, condujeron a cierres temporales. En Texas, donde los casos generales se han disparado, al menos 894 miembros del personal de preescolar y 441 niños en 883 instalaciones han dado positivo, según informes de prensa. Eso implica un aumento de 210 casos totales hace solo unas semanas.

El seguimiento de la transmisión a través de las escuelas, un estudiante a la vez, como lo hicieron Fontanet y sus colegas, debería ayudar a dilucidar si el virus se transmite  de manera diferente en niños de diferentes edades. Otra pista sobre la propagación basada en la edad provino del cronograma de nuevas infecciones de Crépy-en-Valois. Entre los estudiantes de secundaria y el personal, las nuevas infecciones disminuyeron bruscamente una vez que comenzaron las vacaciones de invierno. Pero en las escuelas primarias, la tasa (ya baja) de casos nuevos se mantuvo estable. Fontanet dice que el patrón sugiere que mientras los estudiantes de secundaria estaban contagiando el virus en la escuela, los alumnos más jóvenes lo contagiaron a miembros de la familia y no a sus compañeros de clase.

¿Deberían los niños jugar juntos?

Una escuela típica: los niños en edad preescolar reciben instrucciones de pasar el recreo jugando solos dentro de un cuadrado de tiza. A los de ocho años se les dijo que no hablaran con sus amigos. Los estudiantes de secundaria recordaron mantenerse alejados de los compañeros de clase al entrar o salir del edificio.

Cuando las escuelas reabrieron, muchos adoptaron el distanciamiento físico para que los estudiantes previnieran la propagación viral. Pero aunque la estrategia es efectiva, cada vez más científicos, pediatras y padres están profundamente incómodos. Quieren llegar a una estrategia de compromiso que proteja a las comunidades de COVID-19 al tiempo que apoya la salud mental de los jóvenes. “Tiene que haber un nivel de riesgo que estamos dispuestos a asumir si un niño está en la escuela”, dice Kate Zinszer, epidemióloga de la Universidad de Montreal.

Las escuelas son “donde nuestros niños corren, juegan, ríen y discuten entre ellos. Necesitan volver a ese tipo de normalidad saludable lo antes posible “, dijo Russell Viner, presidente de RCPCH en un comunicado el mes pasado.

Desde el principio, algunos países apostaron por líneas de investigación que sugieren que es poco probable que los niños pequeños propaguen el virus: las escuelas en los Países Bajos redujeron el tamaño de las clases a la mitad, pero no impusieron el distanciamiento entre los estudiantes menores de 12 años cuando reabrieron sus puertas en abril. Otras escuelas adoptaron un modelo de “pequeño rebaño” como una solución de compromiso. Dinamarca, el primer país de Europa en reabrir escuelas, asignó niños a pequeños grupos que podrían congregarse en el recreo. También encontró formas creativas de dar a esos grupos tanto espacio y aire fresco como sea posible, incluso dando clases en un cementerio. Algunas clases en Bélgica se reunieron en iglesias para mantener a los estudiantes dispersos. Finlandia ha mantenido el tamaño normal de las clases, pero evita que las clases se mezclen entre sí.

Londres. DAN KITWOOD/GETTY IMAGES

A medida que avanzaba la primavera, muchos otros países comenzaron a repensar el distanciamiento en las escuelas. La provincia canadiense de Quebec, que reabrió muchas escuelas primarias en mayo con un distanciamiento estricto, ha anunciado planes para el otoño que permiten a los niños socializar libremente en grupos de seis; cada grupo debe mantenerse a 1 metro de distancia de otros grupos de estudiantes y a 2 metros de los maestros. Aunque los niños en edad preescolar franceses fueron fotografiados sentados dentro de sus propias plazas de recreo en mayo, las guarderías allí han abandonado todas las reglas de distanciamiento para niños de 5 años o menos. Se aconseja a los estudiantes mayores que se mantengan al menos a 1 metro de distancia de los demás mientras estén dentro. Pero en espacios abiertos pueden jugar libremente con otros en su clase. Los Países Bajos anunciaron recientemente que cualquier persona menor de 17 años no necesita distanciarse.

El cambio está impulsado no solo por el consejo de los pediatras, sino también por aspectos prácticos: un edificio escolar completo deja poco espacio para el distanciamiento. En Israel, la presión para que todos regresen a la escuela después de una reapertura parcial el 3 de mayo fue intensa. Dos semanas más tarde, las aulas dieron la bienvenida a todos los estudiantes, que albergaban a sus 30 a 40 alumnos habituales. Distanciarse en clase era imposible, dice Efrat Aflalo del Ministerio de Salud de Israel. Entonces el país adoptó otra estrategia de protección: las mascarillas.

¿Deben los niños usar mascarillas?

Es probable que se pretenda que se usen mascarillas en la escuela, pero a los niños, incluso más que a los adultos, les resulta incómodo usarlas durante horas y pueden carecer de la autodisciplina para usarlas sin tocar sus caras o liberar sus narices. ¿Esa incomodidad anula un posible beneficio de salud pública?

“Para mí, las mascarillas son parte de la ecuación” para frenar la propagación de COVID-19 en las escuelas, especialmente cuando el distanciamiento es difícil, dice Susan Coffin, médico especialista en enfermedades infecciosas en el Hospital Infantil de Filadelfia. “Las gotitas respiratorias son un modo importante de transmisión [del virus]“, dice, y el uso de una mascarillas es una barrera en el camino de esas gotitas.

En China, Corea del Sur, Japón y Vietnam, donde las mascarillas ya son ampliamente aceptadas y usadas por muchos durante la temporada de gripe, las escuelas las requieren para casi todos los estudiantes y sus maestros. China permite a los estudiantes quitarse las mascarillas solo para el almuerzo, cuando los niños están separados por tabiques de vidrio o plástico. Israel requiere mascarillas para niños mayores de 7 años fuera del aula y para niños en cuarto grado y todo el día, y cumplen, dice Aflalo, que tiene niños de 8 y 11 años. En el viaje en autobús a la escuela, “todos los niños están sentados con mascarillas “, dice ella. “No se las quitan. Escuchan y siguen las instrucciones.

Beijing. China. FU TIAN/CHINA NEWS SERVICE VIA GETTY IMAGES

En otros lugares, las mascarillas han sido son menos centrales en la estrategia. En algunas escuelas en Alemania, los estudiantes las usan en los pasillos o baños, pero pueden quitarselas cuando están sentados en sus escritorios (espaciados). Austria reabrió con este enfoque, pero abandonó las mascarillas para los estudiantes unas semanas después, cuando las autoridades observaron poca propagación dentro de las escuelas. En Canadá, Dinamarca, Noruega, el Reino Unido y Suecia, el uso de máscaras era opcional tanto para los estudiantes como para el personal.

No todos los países tienen el lujo de instituir una política de mascarillas impulsada por la ciencia y la comodidad. Benin requiere mascarillas en los espacios públicos, pero debido a que el coste puede ser prohibitivo para las familias, las escuelas no rechazan a los estudiantes sin mascarillas. Los estudiantes de Ghana regresaron a la escuela en mayo con mascarillas, si las tenían. Sudáfrica, que está experimentando un creciente número de casos de COVID-19, está compitiendo para proporcionar mascarillas gratuitas a todos los estudiantes que las necesitan.

Para Aflalo, el valor potencial de las máscaras se subrayó después de que una ola de calor récord golpeara a Israel a mediados de mayo. A medida que las temperaturas subieron a 40 ° C, las mascarillas se volvieron intolerables, y con la bendición del ministerio de salud, los estudiantes y los maestros las dejaron de lado durante casi una semana.

Durante 2 semanas, el típico período de incubación de COVID-19, las cosas parecían estar bien. Aflalo se fue a acampar al desierto con su familia. Pero luego, hubo una crisis: mientras estaba de vacaciones, “comencé a recibir llamadas sobre el colegio”, dice Aflalo, refiriéndose al Gymnasium Rehavia, la escuela en Jerusalén con el gran brote. Aflalo no puede decir con certeza que el brote fue causado por la falta de mascarillas, pero cree que el momento lo sugiere.

¿Qué deben hacer las escuelas cuando alguien da positivo?

La respuesta breve: nadie lo sabe. Esto se debe en gran parte a la falta de datos sobre cuántos casos asintomáticos podrían estar surgiendo cuando una o dos casos salen a la luz. “¿Cómo lidiamos mejor con el brote?” Se pregunta Edwards. “¿Cerramos el aula” o cerramos toda la escuela?

Algunas escuelas han preferido aislar solo a los contactos cercanos. En Alemania, por ejemplo, los compañeros de clase y los maestros de un estudiante infectado son enviados a casa durante 2 semanas, pero otras clases continúan. Hasta las vacaciones de verano, Quebec hizo lo mismo; Al menos 53 estudiantes y maestros dieron positivo después de que muchas escuelas reabrieron en mayo, según informes de prensa, pero las autoridades creían que muchas de esas infecciones se contrajeron en la comunidad.

En otros lugares, los funcionarios son más cautelosos. Taiwán, que ha suprimido en gran medida el virus, mantuvo las escuelas abiertas después de un caso, pero dijo que las cerraría por dos o más, una situación que aún no ha enfrentado. En Israel, las escuelas cerraron por un solo caso, y a los contactos cercanos de cada individuo infectado se les hizo la PCR y puestos en cuarentena, dice Aflalo. A mediados de junio, 503 estudiantes y 167 empleados habían sido infectados, y 355 escuelas habían cerrado temporalmente. (Ese número es una pequeña fracción de las 5000 escuelas en todo Israel).

Las pruebas generalizadas en las escuelas, incluso de niños sin síntomas, podrían ayudar a los funcionarios a elegir la política más efectiva. El gobierno del Reino Unido recientemente comenzó un estudio de escuelas en toda Inglaterra. El proyecto evaluará a los estudiantes y al personal de preescolares, escuelas primarias y secundarias varias veces durante al menos 6 meses para detectar el virus y los anticuerpos, en un esfuerzo por mapear los patrones de transmisión y la prevalencia viral. En Berlín, investigadores del Hospital Universitario Charité comenzaron un estudio en 24 escuelas el 15 de junio, 2 semanas antes de las vacaciones de verano, que evaluará a una cohorte de 20 a 40 alumnos y de cinco a 10 miembros del personal de cada escuela cada 3 meses durante al menos 1 mes. año. Los investigadores buscarán infecciones activas y anticuerpos, para mapear el alcance de las infecciones asintomáticas o silenciosas y la amenaza que representan para los estudiantes y el personal. Un estudio similar comenzó esta semana en 138 escuelas preescolares y primarias en todo el estado de Baviera.

¿Transmiten el virus a la comunidad las escuelas (son supercontagiadoras)?

Debido a que los niños rara vez desarrollan síntomas graves, los expertos han advertido que las escuelas abiertas pueden presentar un riesgo mucho mayor para los maestros, los miembros de la familia y la comunidad en general que para los propios estudiantes. Muchos maestros y otro personal escolar están comprensiblemente nerviosos por regresar al aula. En encuestas de distritos escolares de EE. UU., Hasta un tercio del personal dice que prefiere mantenerse alejado. Science encontró pocos informes de muertes o enfermedades graves de COVID-19 entre el personal de las escuelas, pero la información es escasa. Varios maestros han muerto por complicaciones de COVID-19 en Suecia, donde las escuelas no modificaron el tamaño de las clases ni hicieron otros ajustes sustantivos.

Los primeros datos de los países europeos sugieren que el riesgo para la comunidad en general es pequeño. Al menos cuando las tasas de infección local son bajas, abrir escuelas con algunas precauciones no parece causar un incremento significativo en las infecciones en la comunidad.

Es difícil estar seguro, porque en la mayoría de los lugares, las escuelas reabrieron sus puertas de acuerdo con otros aspectos de la vida pública. Pero en Dinamarca, los números de casos a nivel nacional continuaron disminuyendo después de que las guarderías y las escuelas primarias abrieron el 15 de abril, y las escuelas intermedias y secundarias siguieron en mayo. En los Países Bajos, los nuevos casos se mantuvieron sin cambios y luego cayeron después de que las escuelas primarias abrieron a tiempo parcial el 11 de mayo y las escuelas secundarias abrieron el 2 de junio. En Finlandia, Bélgica y Austria también, los funcionarios dicen que no encontraron evidencia de una mayor propagación del nuevo coronavirus después de la reapertura de las escuelas.

Toma de temperatura en Bombay. BHATT/NURPHOTO VIA GETTY IMAGES

En un estudio más amplio de los grupos de COVID-19 en todo el mundo, la epidemióloga Gwen Knight de la London School of Hygiene & Tropical Medicine y sus colegas recopilaron datos antes de que la mayoría de los cierres escolares entraran en vigencia. Si las escuelas fueran un importante impulsor de la propagación viral, dice, “hubiéramos esperado encontrar más grupos vinculados a las escuelas. Eso no es lo que encontramos “. Aún así, agrega, sin pruebas generalizadas de los jóvenes, que a menudo no tienen síntomas, es difícil saber con certeza qué papel podrían jugar las escuelas.

Al mismo tiempo, las escuelas abiertas pueden cambiar el equilibrio general del número de infectados  al agregar los casos entre los niños. En Alemania, la proporción de todas las nuevas infecciones que se presentaron en niños menores de 19 años aumentó de aproximadamente del 10% a principios de mayo, cuando se reabrieron las escuelas, a casi el 20% a fines de junio. Pero el incremento en el número de tests y una disminución en los casos entre los ancianos también podrían explicar el incremento. En Israel, las infecciones entre los niños aumentaron constantemente después de la apertura de las escuelas. Eso sucedió en paralelo a un aumento en los casos en todo el país, pero no está claro si el incremento en el número de casos del país contribuyó al aumento dentro de las escuelas o viceversa.

“Tratamos de enfocar la investigación epidemiológica y encontrar la fuente, pero es difícil”, dice Aflalo. “No podemos decir en este momento que esto se deba a esto o aquello”.

¿Qué es lo que nos espera?

En gran parte del mundo, las escuelas que cerraron en marzo permanecieron cerradas durante las vacaciones de verano, y el otoño verá una ola de reaperturas. Sin embargo, para millones de niños especialmente vulnerables, la pausa puede continuar indefinidamente. Muchos países con economías débiles y castigados por esta recesión económica, carecen de los recursos para reducir el tamaño de las clases o proporcionar mascarillas a todos, por lo que dudan en reabrir en medio de una pandemia. En junio, el primer ministro de Bangladesh, Sheikh Hasina, dijo que las escuelas probablemente permanecerán cerradas hasta que pase el peligro de COVID-19. Del mismo modo, los funcionarios en Filipinas dijeron que la educación en persona no se reanudará hasta que haya una vacuna para proteger contra COVID-19.

 

En otros lugares, desde México hasta Afganistán y Estados Unidos, la planificación para el otoño de 2020 está en marcha. En los Estados Unidos, los distritos escolares están lanzando una gran diversidad de planes, que a menudo incluyen modelos híbridos que alternan el aprendizaje a distancia con pequeñas clases en persona.

 

El experimento continuará. Sin embargo, los científicos lamentan que, como sucedió anteriormente, no genere los detalles que anhelan sobre los patrones de infección y las vías de transmisión. “Simplemente no hay realmente una cultura de investigación” en las escuelas, dice Edwards. La recopilación de datos de escolares tiene capas de complejidad más allá de las de la investigación pediátrica tradicional. Además de buscar el consentimiento de padres e hijos, a menudo requiere la aceptación de maestros y administradores escolares que ya están abrumados por su nueva realidad. Integrar la investigación en la gestión de las escuelas, que es la única forma segura de medir el éxito de sus diversas estrategias, puede ser más de lo que pueden manejar.

Traducción del artículo de Science: “School openings across globe suggest ways to keep coronavirus at bay, despite outbreaks”. Autores. Jennifer Couzin-FrankelGretchen VogelMeagan Weiland doi:10.1126/science.abd7107

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Comentarios

Este tema de los niños, colegios y COVID es, para mi, otro caso de “lo que me dicen (por todos los lados) no es lo que están viendo mis ojos”. Para muestra un botón: los resultados de prevalencia IgG en Torrejón de Ardoz muestran que la franja de 1-14 años tiene la mayor prevalencia: 25% media, además bastante ecualizada dentro de ese rango de edades.

Si los niños contagiaran menos, se contagiarían menos entre ellos también. Una prevalencia mayor que la del resto de franjas de edad sugiere que son buenos transmisores de la enfermedad. Otra cosa es que los niños tengan procesos mas leves, vayan menos al médico y se les hagan menos test.

Además me parece que el retorno a la escuela es uno de esos asuntos donde hay demasiados intereses económicos empujando para que se haga lo antes posible y demasiados para que se haga con la mínima inversión posible. Malas compañías.

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