Archivo de mayo, 2021

Sobre cómo identificamos retrospectivamente el primer caso de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en España

En este post reproduzco un artículo reciente que publiqué en The Conversation en el que describo cómo dimos con el primer caso hasta ahora de fiebre hemorrágica de Crimea Congo en España, ocurrido (ahora lo sabemos) en 2013, tres años antes del primer caso descrito oficialmente hasta ahora. El trabajo se desarrolló en colaboración entre mi grupo en el Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA), del INIA-CSIC, el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda y el Hospital Universitario de Salamanca y se ha publicado en el número de Junio de la prestigiosa revista Emerging Infectious Diseases. Se trata de una investigación poco convencional, que empezó en Twitter. Espero que les guste.

Voy a contar algo que quizá les sorprenda. No es habitual que una conversación en una red social acabe dando lugar a una publicación científica. Todavía menos si esta es en una de las revistas más prestigiosas de su área: Emerging Infectious Diseases.

Cabecera del artículo que recoge el estudio al que hacemos referencia en este post.

La historia tiene que ver con una enfermedad emergente, la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (CCHF por sus siglas en inglés). Se trata de la descripción del primer caso conocido hasta ahora de esta enfermedad en España, y lo hemos descubierto gracias a Twitter. ¿Que no me creen? Sigan leyendo.

La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, causada por un virus (CCHFV) que se transmite por garrapatas, produjo el año pasado tres casos en España, todos en la provincia de Salamanca. No eran los primeros: hubo dos más en 2018 y otros dos en 2016 (1).

En el pasado mes de abril se produjo un caso más, también ingresado en un hospital de Salamanca. Es una enfermedad muy grave que causa la muerte en un apreciable porcentaje de casos. De los ocho casos citados tres fallecieron: el primero en 2016, otro en 2018 y un tercero en 2020.

Los dos de 2016 se consideraban los primeros casos de esta enfermedad en España. El primero de ellos era un hombre de 62 años, quien presumiblemente fue infectado a través de la picadura de una garrapata durante un paseo por el monte en el sur de Ávila. Fue ingresado en un hospital en Madrid donde falleció, pero contagió a una enfermera que le cuidó, quien sufrió la enfermedad pero, afortunadamente, consiguió superarla. En 2018 se produjo un caso mortal en Badajoz, relacionado con actividades cinegéticas.

La presencia de este virus en España es conocida desde 2010. Ese año se encontraron garrapatas infectadas que parasitaban ciervos en una finca de caza de la provincia de Cáceres, muy cercana a la frontera con Portugal. Estudios posteriores han localizado las zonas de circulación del virus en algunas comarcas del centro y sur de la península, tal y como se puede ver en el siguiente mapa, donde también se señalan los lugares donde se produjeron casos humanos.

 

Distribución de los casos de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en España. CCAES (1)

Hay que decir que esta enfermedad, que es endémica en ciertas zonas de África subsahariana y Asia central, está en expansión en el este de Europa. España es el único país de Europa occidental que ha declarado casos de esta enfermedad por ahora.

Pero volvamos a nuestra historia. El verano pasado se detectó un caso de esta enfermedad en España, que tuvo cierta difusión en los medios, y comenté en Twitter:

Tuit publicado desde mi cuenta asociada a este blog, @virusemergentes, a raíz del caso de CCHF detectado en Salamanca en agosto de 2020.

 

Llovía sobre mojado: además del coronavirus pandémico teníamos activo un brote de fiebre por virus del Nilo Occidental en Andalucía, que hasta ahora ha sido el peor que hemos sufrido en España. El interés por las alertas por virus emergentes iba en aumento y mi tuit tuvo bastante eco.

Entre los comentarios que recibió hubo uno muy especial. Una persona me contó que había sufrido una enfermedad muy grave tras haberle picado una garrapata en 2013. Me dijo, además, que la picadura ocurrió en el sur de Ávila y que fue tratada en Salamanca.

Me preguntó si se podía saber si había sido fiebre hemorrágica de Crimea-Congo. Por supuesto que se podía saber. Aquello era muy verosímil. En ese mismo momento tuve la sensación de que, en efecto, podía ser un caso que habría pasado desapercibido. Si esto era así sería el primer caso descrito en España, tres años antes del debut oficial de esta enfermedad en nuestro país.

Para investigar esta posibilidad me puse en contacto con el equipo médico que la atendió en el Hospital Universitario de Salamanca. Allí aquel caso había llamado la atención por su gravedad: enfermedad hemorrágica con posible origen por picadura de garrapata, que quedó con un diagnóstico incierto.

Se barajaron patologías producidas por agentes infecciosos transmitidos por garrapatas, pero en aquel momento nadie pensó en la fiebre de Crimea-Congo. En 2013 era una enfermedad desconocida en España salvo por un detalle importante que ya mencioné antes: se había detectado ese patógeno tres años antes en garrapatas de una zona rural de la provincia de Cáceres.

Me puse en contacto con los laboratorios de referencia nacionales del Instituto de Salud Carlos III (de serología y de arbovirus y virus importados). Allí llevan años estudiando evidencias y realizando el diagnóstico de esta enfermedad en España.

Pedimos una muestra nueva de sangre para analizar anticuerpos. El resultado fue inequívoco, por dos técnicas diferentes: la paciente había estado infectada por el CCHFV. También comprobamos que los anticuerpos frente a esta enfermedad se mantienen largo tiempo en sangre, al menos siete años. Fue el momento eureka de esta historia: los primeros casos hasta ahora en España databan de 2016. ¡Este había ocurrido en 2013!

Pasó a ser, cronológicamente, el primer caso (conocido hasta ahora) de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en España. Los informes médicos eran muy clarificadores. La clínica era absolutamente consistente. Pero aún había más: en 2013 se habían enviado muestras al Instituto de Salud Carlos III para analizar la posible infección por patógenos transmitidos por garrapatas (Rickettsia, Ehrlichia, Anaplasma).

Aquellos análisis dieron resultados negativos en su día. Como hemos dicho, el virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo ni se contempló. Se lograron localizar estas muestras y analizarlas, esta vez para detectar el virus por PCR y anticuerpos por técnicas serológicas. Resultaron positivas. No había dudas: se trataba del primer caso de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo conocido en nuestro país.

¿Habrá otros casos que hayan pasado desapercibidos?

Además de adelantar tres años la aparición del primer caso en España, este estudio nos alerta de la posibilidad de que haya habido más que hayan pasado desapercibidos, incluso anteriores. De hecho, este es el segundo caso diagnosticado retrospectivamente. Hubo otro en 2018 que fue diagnosticado en 2019. Las primeras garrapatas positivas fueron detectadas en 2010, lo que podría suponer que esta enfermedad ha podido ser infradiagnosticada en nuestro país.

Se trata, por tanto, del noveno caso de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en España hasta ahora. De ellos, tres han resultado mortales (33 %). Se trata de una amenaza grave para la salud pública que, hasta ahora, ha producido casos esporádicos, concentrados en la zona centro-sur del país. Pero eso ha sido hasta ahora. ¿Cómo evolucionará? En Turquía no habían oído ni hablar de esta enfermedad hasta 2002 cuando empezaron a producirse casos esporádicos que fueron poco a poco creciendo hasta hoy, que tienen 1 000 casos anuales de los cuales unos 50 resultan mortales.

Esperemos que esto no pase en España. Para ello hay que prepararse, ejercer una vigilancia efectiva y promover el control de la enfermedad, para la que no hay vacuna ni tratamiento específico.

Hay que promover igualmente el conocimiento entre el personal sanitario de que esta enfermedad está presente en nuestro territorio y deben estar preparados para detectar los casos y tratarlos. Además, deben saber cómo protegerse, pues están en riesgo de adquirirla al tratar pacientes afectados.

Esta enfermedad requiere medidas muy estrictas de biocontención para reducir riesgo para quienes se exponen al virus. Se trata de un patógeno que requiere de laboratorios de nivel de biocontención P4 para manejarlo. España carece de momento de este tipo de laboratorios, por lo que es difícil investigar sobre ellos en este país. Es muy importante que se construyan. Es una cuestión de soberanía sanitaria.

Referencias:

(1) Informe CCAES EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO – Detección de casos de Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en Salamanca, 27 agosto 2020 (haga click aqui para descargarse el pdf).

NOTAS:

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