Como sabrán (y si no lo saben, ya se lo digo yo aquí) desde hace unas semanas se ha declarado un brote de fiebre hemorrágica por virus Ébola en África Occidental, que se centra en Guinea (Conakry) y afecta a otros países fronterizos (fundamentalmente a Liberia). Hasta el momento se han contabilizado alrededor de 160 casos de enfermedad, de los que han fallecido unos 100. El virus Ébola tiene una merecida mala fama de terrible patógeno, casi de plaga bíblica, por su alta mortalidad (alcanza el 90% en algunos brotes, y no suele bajar del 50%). Sin embargo, los brotes de Ébola no son novedad en África, donde se detectan cada cierto tiempo, variando en intensidad desde unas pocas decenas a unos pocos cientos de casos. El origen de los brotes es incierto, aunque casi con seguridad se trata de una zoonosis que se contagia desde algún reservorio vertebrado (posiblemente alguna(s) especie(s) de murciélagos) al hombre y a otros primates que entran en contacto con animales infectados. La enfermedad se transmite por contacto entre humanos (debe ser un contacto estrecho), y tiene un enorme impacto en las poblaciones afectadas. En el caso actual de Guinea, ni el brote es más grave ni más letal que otros precedentes (podríamos decir que está en la media) si bien está afectando zonas que nunca habían padecido esta enfermedad.

No obstante, en los medios informativos los brotes de Ébola son muy difundidos y tienen gran presencia, quizá por encima de la que correspondería por las cifras de afectados. Por ejemplo, en la misma zona afectada por estos brotes de Ébola se vienen produciendo anualmente unos 1000 casos de fiebre hemorrágica por virus de Lassa, una enfermedad endémica en la zona y con una mortalidad de alrededor de un 10% de los casos, pero esto no sale nunca en los medios, al menos en los medios occidentales que sin embargo si prestan mucha atención al Ébola, probablemente porque esta enfermedad es mucho más conocida que la del virus de Lassa. Seguramente en esta diferente sensibilidad tanto de los medios como del público a los brotes de virus Ébola no son ajenos bestsellers y películas que explotan el lado «catastrofista» de los virus, como «Estallido» (Outbreak), de Wolfgang Petersen (1995).

En este contexto se agradece leer artículos como los que publica Diario Médico hoy, en los que se pone en contexto el mencionado brote de virus Ébola en África Occidental, al hablar de este virus en conjunto con otros virus que representan problemas sanitarios importantes a nivel global. Por el interés que creo que despertará en los lectores de este blog reproduzco a continuación el artículo con permiso de las autoras del mismo.

(Ah, no dejen de votar en la encuesta de este mismo número del Diario Médico sobre si es necesario un laboratorio de investigación microbiológica de nivel 4 de biocontención en España: enlace)

ENTRE EL ALARMISMO Y LA CAUTELA

Ocho amenazas emergentes

La mayoría de los virus emergentes resultan menos vitales que el Ébola, pero tienen una mayor incidencia. Muchos patógenos requieren un nivel 4 de bioseguridad, que no está disponible en España ni en otros países.

María Sánchez-Monge. Sonia Moreno. Madrid.   |  14/04/2014 00:00

El último brote del virus del Ébola, con epicentro en el sur de Guinea, puede colear entre dos y cuatro meses más, según estima la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ahora, este virus trae en jaque a diferentes organizaciones sanitarias, una alarma justificada por su alta mortalidad (más del 50 por ciento), pero no es la única amenaza que hay que vigilar. María Paz Sánchez-Seco, del Laboratorio de Arbovirus y Enfermedades Víricas Importadas en el Centro Nacional de Microbiología (CNM), del Instituto Carlos III (Majadahonda, en Madrid), considera necesario mantener el equilibrio entre el alarmismo y la cautela.

«A pesar de la baja prevalencia de este tipo de enfermedades en España, existe un riesgo real; de cara a la salud pública, los programas de vigilancia son muy necesarios». La científica recuerda que la visión que se tiene de estas enfermedades varía mucho desde un país afectado a uno desarrollado. En este último incluso puede resultar algo cínica: «Un ejemplo claro es el virus West Nile o del Nilo Occidental que se describió hacia 1935 en África, y que desde entonces ha circulado y causado multitud de brotes. Sin embargo, las referencias bibliográficas científicas posteriores a 1999 son llamativamente más abundantes que las anteriores a esa fecha, cuando se produjo el brote en Nueva York».

Esto podría explicar, en parte, la poca atención que se ha prestado desde un punto de vista de la investigación a los virus emergentes. Otra razón es que algunos de ellos exigen infraestructuras de alta bioseguridad, de nivel 4, algo que no está al alcance de cualquier laboratorio. En el CNM -donde se encuentra el grupo de Arbovirus puesto en marcha por Antonio Tenorio y que ahora dirige Sánchez-Seco- se encuentra un laboratorio de nivel 3, al que se remiten muestras de pacientes para su diagnóstico.
Miguel Ángel Jiménez-Clavero, científico del Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA), lamenta que en España no haya ni un laboratorio con nivel 4 de biocontención. En estos centros podría desarrollarse la investigación en tratamientos y vacunas del Ébola, así como de otros virus causantes de fiebre hemorrágica especialmente peligrosos, como el de Marburgo, los de Crimea-Congo y ciertos arenavirus.
Vacunas
Estos patógenos se encuentran huérfanos de vacunas. Una revisión publicada en Expert Review of Vaccines por Andrea Marzi, del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, ilustra lo que ocurre en el caso del Ébola, que es extrapolable al resto de amenazas.

Se han realizado multitud de ensayos con vacunas de ADN, de subunidades y con vectores víricos con resultados muy prometedores en primates no humanos, pero en ningún caso se ha conseguido progresar más allá de la fase II de ensayos clínicos. La autora considera que existe una barrera económica.

Mientras se consigue financiación, son muchas las lecciones sobre el Ébola que se están aprendiendo. Por ejemplo, los anticuerpos se han revelado como un mecanismo de protección cuando se usan vacunas basadas en vectores de rabdovirus. En cambio, la eficacia de la estrategia basada en adenovirus depende también de las células T CD8+.

Uno de los patógenos más letales de la historia

Ha habido hasta 34 brotes de virus del Ébola -que causa fiebre hemorrágica- antes del actual. En cada uno se produjeron entre decenas y pocos cientos de casos, en algunos de los cuales la mortalidad llegó hasta el 90 por ciento.
Ana Negredo, del CNM, indica que no se conoce el hospedador natural del virus, pero se sospecha de ciertas especies de murciélago. Es un ebolavirus, de la familia Filoviridae, del que se han descrito cinco especies diferentes, denominadas según su lugar de descubrimiento: Bundibugyo, Zaire, Reston, Sudán y Costa de Marfil..
El estudio de sus principales factores de virulencia ha revelado la importancia de su glicoproteína, que produce un efecto citopático, aumenta la permeabilidad del endotelio y favorece la extravasación de líquidos. Otras dos proteínas, VP35 y VP24, son antagonistas del interferón, un potente antiviral natural.
En uno de los últimos avances en el estudio de este patógeno han participado investigadores del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, que han conseguido bloquear la entrada del Ébola y del VIH en las células dendríticas con una proteína modificada.

El mosquito tigre acerca la enfermedad a España

La OMS calcula cien millones de infecciones anuales de dengue, pero un reciente estudio, publicado en Nature, reveló que en realidad ascienden a 400 millones. Leticia Franco, del CNM, aclara que la diferencia se debe a que se incluyen los casos subclínicos.
Hay cuatro serotipos, con diferente grado de virulencia. La enfermedad puede variar desde el cuadro asintomático hasta síntomas más graves como hemorragias y choque con riesgo mortal. 
Entre las líneas de investigación está determinar los factores de virulencia del virus; también, analizar la proteína de la envuelta vírica para perfeccionar los métodos diagnósticos. La compañía Sanofi trabaja en una vacuna que incluye las diferentes cepas del dengue. 
El sur de Europa está infectado con el mosquito tigre (Aedes albopictus), que al igual que Aedes aegypti, puede ser vector del virus. En 2012-13 se detectaron más de 2.100 casos en la isla de Madeira, donde sí se encuentra A. aegypti. La presencia del mosquito tigre en la cuenca mediterránea hace de España un país vulnerable a potenciales brotes de esta enfermedad.

Mutaciones genéticas y crecimiento vectorial explican su expansión

Este alfavirus no comparte familia, pero sí similitudes con el dengue: en ambos, el hombre actúa como huésped amplificador. El sonado brote de chikungunya en Rávena (Italia), en 2007, se inició con un viajero procedente de India. En este caso, los vectores -los mismos mosquitos que emplea el virus del dengue- se aliaron con el efecto amplificador de las personas infectadas, y dieron como resultado unos 200 enfermos. Fiebre y dolores articulares son los principales síntomas. María Paz Sánchez-Seco, del CNM, destaca la buena actuación frente al brote italiano. «Desde entonces no se han registrado nuevos casos en estas regiones, gracias a los servicios de control vectorial, que junto con la vigilancia epidemiológica son claves para frenar la expansión de potenciales brotes». En España, los primeros en describir la presencia de mosquitos tigre, en Sant Cugat del Vallés, fueron los profesionales del Servicio de Control de Mosquitos del Bajo Llobregat (Barcelona).

Cuestión de tiempo
Como recuerda Miguel Ángel Jiménez-Clavero (CISA), se ha identificado una variante implicada en una mejor adaptación al mosquito Aedes. Es una mutación genética reciente que mejora la eficacia del ciclo del virus, y que explica el mayor éxito actual del chikungunya. «No estamos libres», reconoce el científico.» Tenemos el vector, el mosquito tigre, en nuestra costa. Es cuestión de tiempo.

Brotes periódicos del virus Lassa favorecidos por contacto con roedores

gunos de los arenavirus producen fiebre hemorrágica; es el caso de los arenavirus del Viejo Mundo, entre los que se cuenta el virus Lassa, y que circulan en África. De hecho, el virus Lassa, del que ahora hay un brote en Nigeria, produce brotes casi con una periodicidad anual. Cada arenavirus utiliza como reservorio una especie de roedor concreta.
La transmisión al hombre se produce mediante la inhalación de aerosoles contaminados con excrementos de los roedeores contaminados, o a través de mordeduras y heridas.

Nuevo Mundo
Los arenavirus del Nuevo Mundo circulan en zonas determinadas de América, como el virus Junín, en Argentina, y el Machupo, en Bolivia, ambos causantes también de fiebre hemorrágica. El arenavirus de la coriomeningitis linfocitaria, cuya distribución se encuentra en todo el mundo, produce un síndrome neurológico que puede ser grave.
No hay un tratamiento eficaz para la infección por estos virus. Se administra ribavirina para tratar el virus Lassa y se ha observado eficacia, pero ha de ser durante los primeros días en que aparecen los síntomas. Tampoco cuentan con una vacuna, salvo el virus Junín, localizado en territorio argentino. Además, éste es el único lugar donde la inmunización está aprobada y se puede administrar. Son virus de nivel de bioseguridad 4, lo que limita su investigación.

Una protección efectiva que se administra a viajeros

La infección por fiebre amarilla no tiene tratamiento curativo, solo de soporte, pero sí cuenta con una vacuna eficaz. La inmunización está integrada por virus atenuados y se administra en una sola dosis subcutánea: induce en unos días la producción de anticuerpos específicos protectores. Se recomienda y administra a los viajeros a zonas endémicas, en África y América.

Este tipo de virus no se encuentra en Asia.
Esta enfermedad febril aguda se transmite a los seres humanos a través de picadura de mosquito; el virus se multiplica principalmente en el hígado produciendo cambios variables en su estructura y función. Según recoge un informe elaborado por la Sociedad Española de Microbiología Clínica, bajo la coordinación de Ana Negredo (CNM), la infección presenta un amplio espectro de gravedad, desde la infección subclínica, que en África llega hasta el 80 por ciento de los casos durante las epidemias, hasta la enfermedad mortal, que se produce entre el 20 y el 50 por ciento de las infecciones aparentes en una epidemia. El periodo de incubación varía de tres a seis días tras la picadura.

El riesgo de fiebre hemorrágica renal o un síndrome pulmonar

Este género de virus se transmite por roedores infectados. Se estiman entre 150.000 y 200.000 casos de infección por hantavirus cada año, la mayoría localizados en Asia, aunque también se encuentran algunas de estas cepas llamadas del Viejo Mundo en el centro y norte de Europa. Aquí se han detectado infecciones que pueden causar nefropatía y fiebre hemorrágica con síndrome renal. En América, los llamados hantavirus del Nuevo Mundo producen el síndrome pulmonar por hantavirus, un cuadro que puede revestir gravedad, con una mortalidad de entre el 60 y el 80 por ciento. Pese a ello, no hay vacunas ni tratamientos eficaces para estos patógenos. Al igual que ocurre con los arenavirus, la transmisión se produce mediante inhalación de aerosoles y al entrar en contacto con heridas.

Inmunización eficaz para el caballo, pero todavía sin vacunas humanas

Hay vacunas eficaces para proteger a los caballos, pero de momento no las hay para humanos, en los que el virus del Nilo Occidental puede causar desde una fiebre benigna a una encefalitis grave y letal; esto último en menos del 1 por ciento de los casos.
Miguel Ángel Jiménez-Clavero (CISA), que investiga en este virus en su laboratorio de nivel 3 con medidas adicionales de seguridad, apunta que «es un virus muy parecido al de la hepatitis C. No hay tratamiento curativo. En Israel, donde se conoce desde hace más tiempo (década de 1950), se han realizado estudios con inmunoglobulinas obtenidas de personas que han pasado la infección. Esta sueroterapia ha cosechado cierto éxito».

Ana Vázquez, del CNM, ha descrito un nuevo linaje en Andalucía-se cuentan hasta ocho, aunque los más patogénicos son el 1, y ahora, más recientemente, el 2- que transmite el mosquito Culex pipiens. Se piensa que en esta región el virus es endémico. Alrededor de cien caballos sufrieron un brote en 2010 en Cádiz. También se detectaron dos casos autóctonos de personas en el área gaditana; previamente, se había descrito una infección en un viajero a Badajoz. En Estados Unidos, desde 1999, año en que entró la enfermedad, se han registrado más de 30.000 casos de enfermedad y entre 1.300 y 1.400 muertes.

Un candidato perfecto para el desarrollo de armas biológicas

Al igual que ocurre con el virus del Ébola, el de Marburgo plantea una preocupación, además de por el inadecuado control de sus potenciales brotes, por su posible uso como arma biológica. Eso se traduce en un interés por encontrar medidas profilácticas eficaces. Sin embargo, estos dos filovirus requieren medidas de seguridad de nivel 4, por lo que son pocos los laboratorios autorizados para investigar con ellos.

Es un virus muy parecido al Ébola en cuanto al lugar donde se encuentra y la sintomatología que produce. Sin embargo, hay algunas diferencias significativas. Una de ellas es que los brotes de Ébola se producen sobre todo en zonas de selva, mientras que el virus de Marburgo se localiza en la sabana. Por esta razón, también son distintas las especies de murciélagos que actúan como reservorios.

Los dos grandes brotes que ocurrieron de forma simultánea en Marburgo y Fráncfort (Alemania) y en Belgrado (Serbia) en 1967 llevaron a la identificación de la patología por primera vez. Las tasas de mortalidad de este patógeno han oscilado entre el 24 y el 88 por ciento.