Fiebre amarilla en Sudán, 2012 ¿la re-emergencia de una enfermedad olvidada?

En los últimos meses ha ocurrido en Darfur, al sur de Sudán, una importante epidemia de fiebre amarilla. Algunos expertos señalan que se trata de la epidemia más importante de esta enfermedad en los últimos 20 años en el mundo. Desde octubre de 2012 se han producido en la zona hasta el momento unos  800 casos de la enfermedad, con 168 fallecimientos.  Con el fin de detener el avance de la enfermedad y proteger a la población más expuesta, en noviembre se inició una campaña de vacunación. Hasta el momento se ha vacunado a más de 3 millones de personas en la zona considerada en riesgo. Se prevé vacunar a 2 millones más en cuanto estén disponibles las dosis de vacuna necesarias, que se espera sea pronto. Con ello se considera que la zona de Darfur quedaría protegida de la enfermedad y se evitaría su avance hacia otras zonas. Debe recordarse que Darfur es una zona en conflicto con 2 millones de refugiados. Al parecer la enfermedad no ha llegado aún a los campos de refugiados, ni a las ciudades, y se ha mantenido en un entorno rural, lo que ha evitado por el momento que las cifras de afectados se disparen. La fiebre amarilla es una enfermedad vírica transmitida por picaduras de mosquitos, que causa una enfermedad grave en el hombre caracterizada por hemorragias, ictericia, y fallo hepático y renal. Existe una vacuna eficaz, pero no hay tratamiento farmacológico. La mortalidad global de esta enfermedad puede variar dependiendo de la virulencia y otros factores, oscilando en los datos históricos entre un 1% y un 17%. La Organización Mundial de la Salud cifra en 200.000 el nº de casos de fiebre amarilla anualmente en todo el mundo.

 

Hembra de mosquito Aedes aegyptii, principal vector de la fiebre amarilla y de otras enfermedades producidas por flavivirus.                                         (Fuente: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp ID#: 8932 US Department of Health and Human Services).

El virus de la fiebre amarilla es un miembro de la familia de los flavivirus. Hemos tratado ya de algunos otros miembros de esta familia en post recientes [1][2]).  El de la fiebre amarilla es el virus prototípico, o virus “tipo” de esta familia, además de ser seguramente el más conocido de este grupo, y posiblemente el más importante, al menos históricamente. La ictericia característica de la enfermedad, consecuencia de los altos niveles de bilirrubina causados por el extenso daño hepático producido, dan nombre tanto a la enfermedad como al virus, y éste a la familia taxonómica (“flavi” proviene de “flavus”, amarillo en latín).  El virus probablemente tuvo su origen en África y viajó desde este continente a América, siendo el comercio de esclavos una constante fuente de introducción en el Nuevo Continente. El virus nunca ha sido detectado en Asia ni en Oceanía. Su primera descripción en América data de 1495 en la isla de La Española (República Dominicana-Haití), probablemente introducido por los primeros conquistadores españoles. En los siglos XVIII y XIX se sucedieron epidemias de fiebre amarilla (también conocida como “vómito negro” en aquella época) de gran importancia, tanta que algunos acontecimientos históricos no hubieran seguido el mismo curso sin el concurso de esta terrible enfermedad. Por ejemplo, en 1802 Napoleón envió un ejército de 24.000 soldados a Haití para sofocar las revueltas en la zona, muriendo más de la mitad de fiebre amarilla y haciendo fracasar la campaña militar. La enfermedad viajaba en barco y frecuentemente visitaba las poblaciones con puerto de mar. Cádiz en 1811 sufrió un grave brote de fiebre amarilla, a consecuencia del cual contrajeron la enfermedad 60 diputados de las Cortes de Cádiz, de los que 20 murieron por su causa. En Barcelona hubo una terrible epidemia de fiebre amarilla en 1821, que diezmó su población (una descripción detallada puede consultare en el siguiente enlace). Buenos Aires sufrió epidemias en 1852, 1858 y 1870-71. En la isla de Cuba se conoce la enfermedad desde 1621. En la guerra de los 10 años, o “Primera guerra de Cuba” (1868-1878) murieron por su causa unos 20.000 militares españoles y cerca de 11.000 locales.

Fue en Cuba donde se encontró la clave de la transmisión de esta enfermedad, lo que condujo a su erradicación de la isla en 1909. El médico cubano Carlos Finlay propuso en 1881 que la enfermedad era transmitida por la picadura de un mosquito, concretamente el que hoy día conocemos como Aedes aegyptii (véase la imágen que ilustra este post), realizando numerosas inoculaciones experimentales en humanos para corroborarlo. En principio las autoridades sanitarias norteamericanas (recordemos que tras la guerra de la independencia, la isla quedo bajo protección de los EE.UU. hasta 1902) eran reacias a esta teoría, que en sí era bastante revolucionaria, pues la idea de un “vector biológico” para transmitir una enfermedad infecciosa era algo que estaba empezando a proponerse tímidamente para otras enfermedades como el paludismo, pero aún era poco conocida y menos aceptada por la comunidad científica. Tras perder varios años luchando infructuosamente contra las epidemias de esta enfermedad, en 1899 una nueva comisión médica estadounidense llegó a La Habana, presidida por Walter Reed. Se entrevistaron con Finlay, quien les entregó diversas publicaciones y materiales (entre ellos huevos de mosquitos recogidos por él) con los que podrían comprobar ellos mismos la validez de su teoría. En 1901, tras diversas pruebas experimentales (incluyendo la auto-inoculación de algunos de los investigadores norteamericanos, uno de los cuales -Jessey Lazear- falleció de fiebre amarilla) Walter Reed quedó convencido de la teoría de Finlay, y desde entonces fue su más firme defensor. Tanto que incluso se postuló como el descubridor original de la misma, olvidando o menospreciando el trabajo de Finlay por “poco riguroso”. En EE.UU. se elevó injustamente a la categoría de “descubridor de la causa de la fiebre amarilla” a Reed, quien murió poco después a causa de una peritonitis, en 1902. Gracias a los descubrimientos de Finlay, posteriormente confirmados por el equipo de Reed, las autoridades sanitarias de la isla pudieron luchar eficazmente contra la fiebre amarilla mediante tratamientos y prácticas que eliminaban los lugares de cría del mosquito. De esta forma se erradicó esta enfermedad de Cuba, ausente de la isla desde 1905, fecha de la última epidemia, erradicada en 3 meses.

La fiebre amarilla afortunadamente ya no tiene la importancia que tuvo en el pasado, gracias a que se dispone de vacunas eficaces que han ido reduciendo su incidencia a lo largo del siglo XX. Sin embargo sigue siendo un problema sanitario en algunos países, sobre todo en áreas donde existen bosques tropicales húmedos que representan una hábitat propicio para el establecimiento de ciclos endémicos del virus. Los brotes recientes se han localizado en países del África Subsahariana (Sudán, Kenya, Uganda, Congo, Camerún, Costa de Marfil y otros) donde continúa la circulación del virus y con cierta frecuencia se emprenden campañas de vacunación. En América del Sur (Brasil), ha habido brotes ocasionales recientes. Por este motivo se recomienda la vacunación contra la fiebre amarilla a los que viajan a estas zonas.

El episodio de Darfur es preocupante por cuanto es el mayor brote de fiebre amarilla registrado en los últimos 20 años. Si este brote es fruto de un recrudecimiento momentáneo debido a factores circunstanciales locales (como lluvias más abundantes, por ejemplo), o bien se trata de un indicio del resurgimiento de esta enfermedad a nivel más global por diversos motivos de más largo recorrido, como puede ser el cambio climático y/o factores socio-económicos, es algo que solo el tiempo dirá.

 

Referencias:

[1] El avance de los flavivirus emergentes y reemergentes  (publicado el 12 de octubre de 2012 en este blog)

[2] Virus West Nile (Nilo occidental) en Europa y EE.UU: ¿qué ha pasado en 2012? (publicado el 26 de octubre de 2012 en este blog)

 

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