Virus Zika: otro arbovirus trotamundos que se globaliza

El virus Zika abre todos los noticiarios desde hace unos días. El 1 de febrero la Organización Mundial de la Salud declaró la alerta de salud pública de importancia internacional por la emergencia de este virus. En realidad el virus Zika no es nuevo, ni mucho menos. Ni siquiera es novedad su expansión por el mundo, pues ya apuntó maneras al alcanzar en 2007 unas islas del Pacífico lejos de su lugar de origen, el África subsahariana. El post que sigue trata de resumir lo que se sabe de este virus a dia de hoy.

La pregunta se las traía: «Ebola, chikungunya, …¿cual será el próximo?». «Zika», fue mi respuesta. El lugar,  el simposio sobre «Infecciones víricas emergentes» celebrado el pasado 8 de julio durante el 25º Congreso de la Sociedad Española de Microbiología en Logroño. ¿Que hacía yo allí? Fui invitado a hablar sobre vigilancia global de enfermedades emergentes (un resumen puede leerse en este enlace). En aquel entonces el virus Zika ya había llegado a América, donde empezaba a expandirse rápidamente, como ya lo había hecho de forma muy parecida poco tiempo antes el virus chikungunya. Evidentemente no se trata de adivinación: predecir pandemias y emergencias sanitarias es un ejercicio muy, muy arriesgado, por no decir imposible, y los virólogos no somos Nostradamus. De hecho, podía haberme equivocado, y acertar tuvo algo de casualidad, pero también mucho de estar informado y de simple deducción por analogía.

Zika: un poco de historia

El virus Zika fue descrito por primera vez en 1947, en Uganda. Se encontró buscando otro virus bien conocido y virulento: el virus de la fiebre amarilla, del cual ya hablamos en un post anterior. La forma de buscarlo era un método rústico pero eficaz que se sigue usando hoy dia en determinados casos como sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas: empleando animales centinela. En este caso, como los primates son los hospedadores naturales del virus de la fiebre amarilla, se utilizaron macacos de la India (mono Rhesus: Macacca mulatta) para este fin. El lugar fue el bosque de Zika, en Uganda. El 18 de abril de 1947 encontraron al macaco rhesus 766 con fiebre alta. El suero de este animal, inoculado en ratones, permitió el aislamiento del virus causante de aquella fiebre, que resultó que no era el de la fiebre amarilla, sino un patógeno diferente, que posteriormente fue denominado virus Zika, como el bosque del que procedía. El trabajo se realizó en el Uganda Virus Research Institute (UVRI) en Entebbe, Uganda.

Poco después se aisló el mismo virus de un mosquito de la especie Aedes africanus, recogido en aquel mismo bosque. La presencia de anticuerpos específicos frente al virus en la población humana de la zona indicaba que el Zika podía infectar a la especie humana. Estudios experimentales en ratones y primates demostraron que el mosquito Aedes era el vector que mediaba la transmisión del virus.

Estudios serológicos indicaban que el área de distribución de este virus comprendía prácticamente todo el África tropical y subtropical, además de zonas tropicales de Asia como la India, Malasia, Thailandia, Vietnam, Filipinas e Indonesia. La seroprevalencia (porcentaje de indivíduos que muestran reacción positiva de anticuerpos frente al virus en la población) en algunos casos, como en Nigeria, superaba el 40%, lo que indicaba una situación endémica: la población estaba expuesta al virus de forma intensa y continuada desde hacía mucho tiempo. En esta situación la mayor parte de la población posee defensas naturales frente al virus, adquiridas durante una infección en las primeras etapas de la vida. Es en la infancia cuando el organismo es más vulnerable, y en efecto, los primeros aislamientos del virus a partir de humanos infectados procedían de niños de entre 1 y 3 años de edad, con fiebre como principal (y a menudo único) síntoma registrado, y en todo caso con signos clínicos leves como dolores de cabeza y musculares.

La transmisión del virus Zika por mosquitos lo vincula al cambio global

El virus Zika ha sido aislado de diversas especies de mosquitos, principalmente del género Aedes, incluyendo A. aegypti, que es el principal vector de la fiebre amarilla y el dengue. Estos dos virus tienen en común con Zika no solo que son transmitidos por el mismo tipo de mosquito, y que son patógenos para el hombre, sino también que pertenecen a la misma familia de virus: los flavivirus. De estos virus hemos hablado en anteriores ocasiones (véase por ejemplo, el post del 12 de octubre de 2012 dedicado a los flavivirus emergentes), subrayando la especial tendencia observada en tiempos recientes, de algunos de sus miembros a emerger en diversas regiones del Planeta. De ello no parece ser ajeno el hecho de que estos flavivirus emergentes se transmiten por picadura de mosquitos, y ya se señaló en este blog la especial relación que tiene el calentamiento global con las enfermedades transmitidas por vectores artrópodos (por ejemplo, véase el post del 25 de febrero de 2012).

En definitiva, el virus Zika es el ultimo de una serie de flavivirus transmitidos por picadura de mosquito que han expandido su rango geográfico en tiempos recientes, como West Nile, Usutu, Tembusu, entre otros. De igual modo, otros virus no pertencecientes a este grupo, pero cuyo modo de transmisión, e incluso tipo de vector, comparten con Zika, han precedido a éste en su expansión mundial, notablemente el virus chikungunya, que no es un flavivirus sino un alfavirus de la familia de los togavirus, y al cual hemos dedicado igualmente algunos posts (por ejemplo, el del 16 de diciembre de 2013). Entre estos virus «expansivos» podemos distinguir dos casos: aquellos que necesitan una o varias especies de vertebrados silvestres que actuen como reservorio para sostener su ciclo natural, como por ejemplo, las aves en el caso del virus West Nile, y aquellos como el Zika y el  chikungunya, pero también el virus dengue y el de la fiebre amarilla, que no necesitan un reservorio animal para mantenerse en circulación, sino que el ciclo puede ser mantenido entre los mosquitos Aedes y la especie humana. Esto hace a estos virus especialmente proclives a la expansión territorial allí donde existan vectores competentes y seres humanos que infectar, especialmente en ambientes muy antrópicos (humanizados, urbanos) donde prosperan sus vectores.

Como hemos dicho, Zika y chikungunya emplean para su transmisión vectores comunes pertenecientes al género Aedes. Entre ellos hay especies invasoras como A. aegypti, y  A, albopictus, éste último popularizado como «mosquito tigre«. Si bien el papel como vector de A. aegyptii está claramente establecido tanto para chikungunya como para Zika, el de A. albopictus lo está para chikungunya pero es menos conocido en el caso de Zika, aunque la evidencia actual apunta a que este vector es competente también para este virus.

Estas dos especies de mosquitos han alcanzado una amplia distribución en el mundo, la cual se ha visto favorecida por fenómenos asociados al cambio global, que es el impacto de la actividad humana sobre la Tierra. Esta es la razón por la que los virus que emplean estos vectores para su tranmisión tienen allanado el camino para su expansión territorial en amplias zonas del planeta, llegando cada vez más a zonas templadas y más alejadas de los trópicos, como puede ser la Europa meridional y el sur de EE.UU. En las imágenes siguientes se representa la distribución geográfica de estos vectores en épocas recientes.

Hay que decir que debido a su expansión contínua, estos mapas están ya desfasados. Se sabe ya que, por ejemplo, A. aegypti ha alcanzado el estado de California (EE.UU.) recientemente, y se sospecha de su presencia en países bañados por el mar Negro, es decir, está a las puertas de Europa (donde, por otro lado, su presencia fue común en tiempos pasados, como prueban las epidemias de fiebre amarilla que asolaron los países mediterráneos hasta el siglo XIX). Por su parte, A. albopictus se encuentra distribuido por gran parte de la cuenca mediterránea, incluyendo España, Francia, Italia, Grecia y Balcanes en su lado norte, y se sospecha su presencia en algunos enclaves del norte de África. Así pues, podemos decir que todos estos países tienen potencial para sufrir brotes autóctonos de virus Zika, como ocurrió no hace mucho con virus chikungunya en Italia, en un episodio que ya se relató en otro post.

Si bien la transmisión del virus Zika ocurre generalmente a través de la picadura de mosquito, se han observado formas alternativas de transmisión. Concretamente se ha documentado algún caso de transmisión por contacto, probablemente por vía sexual. En 2008, el investigador norteamericano Brian D. Foy resultó infectado en Senegal durante una estancia para realizar trabajo de campo en aquel país para el CDC. A su regreso a Colorado (EE.UU.) transmitió la enfermedad a su mujer, presumiblemente por contacto sexual, y publicó el caso en un artículo científico, que se puede consultar en este enlace. Otras potenciales vías de transmisión son las transfusiones y los trasplantes, y posiblemente la vía transplacentaria, que como se verá más adelante, podría tener consecuencias sanitarias muy relevantes. Se desconoce la importancia epidemiológica que pueden tener estas formas alternativas de transmisión no dependientes de vector artrópodo.

La peripecia del Zika alrededor del mundo: 2007-2015

Como dijimos antes, el virus Zika apuntaba maneras ya en 2007 cuando alcanzó la isla de Yap, en Oceanía. Esta isla está en medio del Pacífico, en el archipiélago de Micronesia. La forma en que el virus llegó allí es desconocida, pero probablemente fue introducido por un viajero infectado procedente de alguna de las zonas endémicas para este virus. El brote produjo 49 casos confirmados y 59 probables. Los sintomas comunes fueron fiebre, artralgia, erupción cutánea maculopapular y conjuntivitis. Se estimó que el 73% de la población de Yap fue infectada, es decir, que la inmensa mayoría de las infeccciones permanecieron asintomáticas, algo que, por lo demás, es bastante común entre las infecciones causadas por flavivirus. El mosquito responsable de la transmisión principalmente fue la especie local Aedes hensilli.

El virus Zika siguió expandiéndose rápidamente por otras islas del Pacífico, en Oceanía. En 2013 llegó a la Polinesia francesa y a principios de 2014 alcanzó la Isla de Pascua, tras expandirse por otras islas de la región como Nueva Caledonia, Cook, Vanuatu y Solomon. De aqui sabemos, por estudios filogenéticos (análisis de las similitudes de secuencia genética de los virus hallados en cada una de estas regiones) que pasó a Brasil, probablemente en 2014. Aunque se ha especulado que pudo haber sido un viajero infectado que asistió al campeonato mundial de futbol que organizó este país latinoamericano en 2014 el que introdujo el virus en Brasil, lo cierto es que entre los participantes en ese campeonato no había equipos procedentes de las islas afectadas por el Zika. Por el contrario, si hubo representantes de estas islas en un campeonato mundial de remo que organizó también el país carioca en 2014. Sea en el campeonato que sea, el caso es que el Zika empezó a circular en Brasil. gracias a la abundancia en este país de mosquitos eficaces para su transmisión. Pero no fue hasta mayo de 2015 que Brasil diagnosticó los primeros casos de infección por virus Zika en su territorio. El diagnóstico de una enfermedad como la que causa el Zika, por lo general leve, no es fácil, y en este caso además podía confundirse con otros virus que circulan en la zona, como dengue, chikungunya, etc, de ahi probablemente el retraso en detectarlo. El virus mientras se había extendido y la epidemia pronto desbordó sus fronteras. Para octubre-noviembre de aquel año alcanzó a Colombia, El Salvador, Guayana francesa, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Surinam y Venezuela, y en diciembre alcanzó el archipiélago de Cabo Verde, en el océano Atlántico, frente a las costas de África Occidental, lo que prácticamente supone regresar a su «cuna» africana tras dar la vuelta al mundo.

La «alerta de salud pública de importancia internacional» de la OMS

Los lectores se preguntarán ¿y cómo es que, siendo un virus que produce una enfermedad leve, el comité de emergencia de la OMS ha lanzado una «alerta de salud pública de importancia internacional» sobre el Zika, si no lo hizo con otras epidemias igual de expansivas pero probablemente más virulentas como la del chikungunya? La razón principal, según la OMS, radica en  la aparición en Brasil de conglomerados («clústers»)  de casos de malformaciones neonatales y problemas neurológicos (síndrome de Guillain-Barré) de forma concomitante al progreso de la epidemia de Zika en este país. La OMS, a falta de confirmación de la asociación causal entre estas complicaciones graves y la infección por Zika, y en ausencia de una explicación convincente para los problemas observados, ha decidido hacer esa declaración de alerta, aún reconociendo que existe un alto nivel de incertidumbre en torno a las consecuencias potencialmente graves de la infección por Zika. La OMS sostiene que, a pesar de la incertidumbre existente (que es normal en cualquier enfermedad infecciosa emergente), es mejor prevenir, ya que de momento no se puede descartar la duda razonable de que exista asociación de la infección por virus Zika y problemas reproductivos y neurológicos graves. En estas circunstancias, y hasta que se obtengan evidencias más sólidas, es razonable, según la OMS,  actuar con cautela, no correr riesgos ante problemas importantes para la salud pública como los que se sospecha están asociados a la infección por Zika,  y poner más empeño en «la vigilancia de los casos de microcefalia y de síndrome de Guillain-Barré, en particular en las zonas de transmisión conocida del virus del Zika y en las zonas en riesgo de este tipo de transmisión», recomendando la investigación de forma intensiva de «la etiología de los nuevos conglomerados de casos de microcefalia y trastornos neurológicos para determinar si hay una relación de causalidad con el virus del Zika y otros factores o cofactores».

Entre las recomendaciones que da la OMS en su declaración sobre la alerta declarada para el  virus Zika, están la mejora de los sistemas de vigilancia y diagnóstico de la enfermedad, la capacitación de los laboratorios involucrados en las pruebas de diagnóstico, mejorar la comunicación de riesgos en los países con transmisión del virus, promover las medidas de control de vectores, poner especial empeño en evitar que las mujeres embarazadas se expongan a la infección, y brindar información sobre el riesgo de padecer la infección a las mujeres en edad fértil en las zonas con circulación activa del virus. A más largo plazo recomienda promover la investigación sobre el desarrollo de vacunas y tratamientos específicos, de los cuales se carece actualmente, y allí donde se perciba riesgo de circulación, los sistemas sanitarios deben estar preparados para un eventual aumento de casos de síndromes neurológicos o malformaciones congénitas. Sin embargo, la declaración no desaconseja viajar a las zonas de riesgo ni restringir el comercio con éstas, aunque si recomienda «brindar información actualizada a los viajeros que se dirijan a zonas con transmisión del virus del Zika con respecto a los posibles riesgos y las medidas apropiadas para reducir la posibilidad de verse expuestos a picaduras de mosquitos«. A las autoridades sanitarias de los países afectados les insta a notificar la información relevante de forma eficaz y rápida.

Conclusión

Aunque un viejo conocido, el virus Zika ha revelado su carácter trotamundos solo en tiempos muy recientes. Este hecho, junto con la sospecha de que su infección pueda causar malformaciones graves en recién nacidos y síndromes neurológicos, ha hecho que la OMS declare la alerta de salud pública de importancia internacional, hasta que se tengan más certezas sobre su vinculación con estos importantes problemas sanitarios. Quedan muchas preguntas por responder, pero quizás la más intrigante de todas es ¿por qué ahora?

En futuros posts seguiremos dando información sobre esta alerta internacional y los progresos que se vayan haciendo en relación con las interesantes cuestiones planteadas por esta expansión mundial del virus Zika.

Enlaces de interés

«Enfermedad por el virus de Zika » en la web de la Organización Mundial de la Salud (en español). Un buen resumen de la enfermedad http://who.int/mediacentre/factsheets/zika/es/

«Declaración de la OMS sobre la primera reunión del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de los trastornos neurológicos y las malformaciones congénitas» (en español) http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/1st-emergency-committee-zika/es/

«The next steps on Zika». Nota sobre el virus Zika en el número del 2 de febrero de la revista Nature: http://www.nature.com/news/the-next-steps-on-zika-1.19277?WT.ec_id=NATURE-20160204&spMailingID=50617576&spUserID=NjM2MjYxNzExNQS2&spJobID=860373381&spReportId=ODYwMzczMzgxS0

Nota sobre los recursos y novedades sobre el virus Zika puestos a disposición por el ECDC – European Centers for Disease Control and Prevention http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21369