42) Un caso sangrante.


Esquema del desarrollo de un fármaco. *Fármaco es la molécula activa que, convenientemente formulada y una vez superados los ensayos clínicos, constituirá un medicamento, salvo que sea un “remedio” homeopático…

Siguiendo la línea de mi entrada anterior, déjame explicarte brevemente cómo se consigue la evidencia sobre la seguridad y la efectividad de los medicamentos. Quizás así entenderás un poco mejor por qué me resisto a llamar medicamentos a una serie de “remedios”, por más que algunas leyes así los nombren.

Me voy a centrar en los estudios o ensayos clínicos, los realizados con seres humanos. Son los más delicados, complejos y costosos, pero son esenciales para asegurar que el futuro medicamento no tenga riesgos que superen a sus beneficios. En una primera fase (fase I) se ensaya la toxicidad del fármaco*, que previamente se ha tenido que probar en modelos animales. En fases posteriores (fase II y fase III) hay que demostrar que el fármaco tiene un claro efecto sobre la enfermedad, así como ajustar las dosis, profundizar en posibles efectos secundarios menos frecuentes, etc.

Todos estos ensayos clínicos se realizan a doble ciego y, en general, frente a placebo. El placebo es una sustancia inerte, sin ningún efecto específico sobre la enfermedad, que se administra de igual manera a los participantes en el ensayo, en cuanto a vía de administración, frecuencia, etc., que el fármaco que se está estudiando. Esto es necesario debido a que el efecto placebo, que he explicado en otro artículo, puede dar una falsa impresión de efectividad. Un fármaco que produzca los mismos efectos que el placebo no es efectivo y no se continuará por tanto su desarrollo farmacéutico. Hay otras alternativas al placebo que actualmente se emplean, si es posible, al considerarse menos duras para los participantes en el ensayo clínico. En el artículo antes mencionado sobre el efecto placebo cuento un ejemplo impactante que, a día de hoy, se intenta evitar. Para ello, se emplea como control comparativo medicamentos ya disponibles para la misma enfermedad, o se realizan periodos alternados de tratamiento y no tratamiento en la misma persona, en los que se compara si el curso de la enfermedad se enlentece o continúa igual. Por su parte, el doble ciego significa que ni el paciente ni el personal sanitario sabe si está recibiendo/suministrando el fármaco o el placebo. Y es que la actitud del personal sanitario, cuando lo sabe, también puede reforzar el efecto placebo.

Al final de los ensayos clínicos se consigue la evidencia de que el fármaco no es tóxico o tiene una toxicidad claramente inferior a sus beneficios, como es, por ejemplo, el caso de los efectos secundarios de la quimioterapia contra el cáncer. Y, además, que es capaz de curar una enfermedad, atenuar su curso o paliar sus síntomas en la mayoría de los pacientes. Por ello, resulta sangrante leer “medicamento homeopático” en el texto de una ley cuando dicho “medicamento” está eximido de realizar ensayos clínicos.

 

 

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41) ¡No sin evidencia!


La iniciativa “No sin evidencia*” se gestó en el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina para protestar por la regulación de los productos homeopáticos por parte de la Agencia Estatal de Medicamentos y Productos Sanitarios.

En mi entrada anterior reivindicaba el papel del pensamiento científico y del pensamiento crítico para evitar la manipulación a la que estamos sometidos por parte de la pseudociencia. Esto también se aplica a otros muchos campos, pero me voy a centrar en la ciencia, que es lo mío.

Seguro que recuerdas alguna situación en la que te hubiese gustado saber un poco más a la hora de tomar una decisión. O en la que te han entrado dudas, viendo o leyendo algún reportaje, sobre si lo que te estaban contando era cierto. El cambio climático, el potencial peligro de las radiaciones electromagnéticas, la efectividad de la homeopatía o de la acupuntura, el supuesto riesgo de las vacunas, etc., son algunos temas, entre muchos otros, que suscitan polémica.

Es imposible que una persona sepa lo suficiente de climatología, física, fisiología, farmacología, inmunología, microbiología, etc., para tener una opinión fundada sobre todos esos asuntos, incluso aunque sea un relevante científico. No, la solución para que no te engañen no está en acumular conocimiento. La solución está en lo que tan bien explicaba Carl Sagan: “La ciencia es más que un simple conjunto de conocimientos: es una manera de pensar”. A esto me refiero cuando hablo de pensamiento científico y pensamiento crítico.

Lo que subyace a dicha “manera de pensar” es la exigencia de que cualquier aseveración, para considerarse científica, tiene que estar apoyada en evidencias conseguidas mediante la aplicación, en lo que sea posible, del método científico. Esto tiene varios aspectos interesantes de desarrollar, pero déjame explicarte para acabar esta entrada el que me parece más relevante y, posiblemente, el menos conocido por la población en general.

Tiene muy poco valor cualquier afirmación apoyada en una evidencia o interpretación aisladas, obtenidas por un único científico o laboratorio, aunque sea premio Nobel. La aseveración va ganando valor y peso científico según otros científicos y laboratorios la van corroborando con nuevas observaciones y, normalmente, matizándola o, con cierta frecuencia, refutándola. Para la ciencia no vale el “a mí me funciona”, sino presentar evidencias de que regularmente funciona.

https://nosinevidencia.wordpress.com/manifiesto/

 

 

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40) Pensamiento científico y pensamiento crítico.


Dale un pez y comerá un día; enséñale a pescar y comerá siempre. (Foto: Embarcación llamada Caballito de totora, en Huanchaco, Perú. CC BY-NC-SA 3.0)

 

Ya traté en una entrada anterior algunas de las diferencias entre divulgar y difundir la ciencia. Déjame volver a ello, pues llevo varias entradas argumentando contra la pseudociencia sin incidir en lo que tenemos que hacer mejor los investigadores. A día de hoy bastantes científicos hemos bajado de nuestra torre de marfil. Y cada vez es más fácil convencer a mis colegas para que expliquen su trabajo a nivel divulgativo. Pero quizás eso no sea suficiente.

En la entrada arriba mencionada contaba cómo, en mi caso, había evolucionado desde difundir, entendido como contar lo que hacemos en los laboratorios, hasta divulgar, que puede ser parecido, pero poniéndose en la piel del oyente. Pero hay que ir un paso más allá. No vale con suministrar el conocimiento e incrementar la cultura científica de la sociedad: lo realmente crucial es incrementar el pensamiento científico y el pensamiento crítico.

Estamos en el mundo de la posverdad*, palabra que no me gusta nada pero cuyo uso se ha generalizado para describir la manipulación y el engaño sistemático bajo el que vivimos: la verdad parece haber dejado de ser lo importante. Y no creamos que se aplica simplemente al campo de la política. En muchos de los ejemplos que he comentado sobre pseudociencia y pseudoterapia también se echa mano de las posverdades. Y viceversa, el pensamiento científico y el pensamiento crítico no solo pueden servir para distinguir lo que es ciencia de lo que no lo es, sino también para incrementar la calidad de nuestra democracia. Déjame acabar esta entrada con citas de unos colegas a este respecto:

“La cultura científica hace mejores ciudadanos y aumenta el nivel de exigencia sobre nuestros políticos” (Javier Polavieja y Javier Lorenzo Rodríguez, Departamento de Ciencias Sociales de la UC3M, Madrid).

“Tenemos un problema [...]: un nivel global insuficiente de cultura científica que se manifiesta en un exceso de menosprecio del rigor y la precisión [...] y, consecuentemente, en un predominio de opiniones no fundamentadas, sobre las que se llegan a tomar decisiones en todos los ámbitos de lo público” (Xavier Vidal Grau, exrector de la Universidad Rovira i Virgili, Tarragona).

* Circunstancias en las que los hechos objetivos influyen menos a la hora de modelar la opinión pública que los llamamientos a la emoción y a la creencia personal.

 

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39) La ameba triste.


Dictyostelium discoideum, un organismo muy sencillo que, sin embargo, comparte con nosotros mecanismos de la salud y la enfermedad.

Hay un organismo modelo de investigación, muy sencillo, que siempre me ha parecido sorprendente. Se llama Dictyostelium discoideum; Dicty para los amigos. Es una ameba unicelular, al menos cuando hay abundante comida. Cuando las cosas se ponen mal, se juntan muchas amebas y forman un nuevo tipo de organismo, pluricelular. En este organismo se producen procesos sucesivos de diferenciación y muerte celular que van dando lugar, primero, a una “babosa” que se mueve buscando un sitio más favorable. Cuando lo encuentra, forma una especie de “setita”, con esporas resistentes en la parte superior, que aguantarán en vida latente hasta que las condiciones vuelvan a ser favorables. Puedes documentarte más al respecto en este enlace y sus referencias.

Te preguntarás por qué te hablo de una ameba en este blog y, ¡encima!, doy a entender que una ameba pueda estar triste… Te explico. El pasado fin de semana hubo un sugerente debate sobre “terapias complementarias” en la tele (si lo quieres ver, vete a la hora 3:26). Muchas cosas interesantes que comentar –demasiadas para una única entrada-, entre ellas la corrección lingüística de no llamarlas “alternativas”. Una estrategia que responde a lo que he definido en mi entrada anterior como “lo menos malo”. El médico que las defendía se cuidó de recalcar que no había que abandonar la medicina tradicional, la basada en la evidencia, sino “complementarla” para que fuera más eficaz.

Otra participante abogó por la “cultura médica personal”, para que cada uno sepa lo que “le funciona”. El famoso “a mí me funciona” que nos puede hacer sentir tan “únicos”, y que somos “algo más que la ciencia no puede explicar”.

Por eso te quiero hablar de la ameba triste. Seguro que no dudas de que la tristeza es un sentimiento profundamente humano. Incluso estarás dispuesto a aceptar que también se puede dar en los animales, sobre todo en los de compañía y en los más próximos a nosotros. ¡Pero, en una ameba! No puedo explicar lo que significa el que una ameba esté triste, pero si contarte que Dicty fue esencial para saber cómo funcionan los antidepresivos, como el litio o el ácido valproico. Y eso da que pensar que toda nuestra individualidad y subjetividad, tan importante en términos psicológicos, se ve muy, pero que muy reducida en términos bioquímicos, fisiológicos y patológicos. Nos parecemos mucho más de lo que creemos a todos los seres vivos del planeta. Así que, deduce tú mismo cuánto nos debemos parecer entre individuos de la especie humana. Por eso, cuando consideramos la enfermedad y su tratamiento, solo debemos fiarnos de lo que “a muchos les funciona”, lo cual se demuestra mediante ensayos clínicos.

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38) Mejor un estafador que un iluminado.


Una enfermedad grave nos puede hacer a todos muy vulnerables al engaño. (Foto original de Matthew Yohe, Wikimedia commons)

Hay un aspecto muy delicado, al menos para mí, a considerar cuando se habla de pseudociencia y pseudoterapias. En particular cuando nos dirigimos a pacientes y a sus familiares, pero también frente al público en general. Hay que encontrar el equilibrio entre el ser críticos con los que recomiendan y venden remedios sin evidencia científica, y el ser respetuosos con aquellos oyentes, normalmente varios, que han echado ya mano de ellos. Estos últimos se pueden poner a la defensiva si se sienten ridiculizados. Y, en el caso de pacientes y sus familiares, no debemos profundizar en su más que probable angustia ante la enfermedad. Me temo que los divulgadores no siempre logramos mantener el equilibrio.

Además de tenerlo muy en cuenta, al preparar mis charlas empleo un ejemplo que me sale de lo más profundo. Hay enfermedades que nos dejan muy desvalidos… por más inteligentes o racionales que seamos, o creamos ser. Steve Jobs murió prematuramente por un cáncer de páncreas, en principio, tratable. Puedes leer un excelente artículo de Ángela Bernardo al respecto. No creo que nadie dude de que Steve Jobs fue uno de los mayores visionarios del siglo xx. Y tampoco de que tenía suficiente dinero para pagar los mejores médicos y tratamientos. Sin embargo, prefirió las terapias alternativas a la medicina basada en la evidencia.

Tras explicar esa historia brevemente en mi charla, reconozco que yo mismo, si por desgracia algún día tengo una enfermedad grave, puedo cometer el mismo error. Y te aseguro que dicha aseveración no es un recurso retórico. En tal caso, espero caer en manos de un estafador y no de un iluminado. Un estafador me venderá su remedio; me timará, pero no me incitará a dejar el tratamiento médico. Pero un iluminado creerá sus propias mentiras y no solo me robará, sino que, además, puede llegar a matarme.

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37) Condenados por partida doble.


Solo el conocimiento aliviará la condena. Foto original de William Warby, Londres, Inglaterra.

Quizás te hayas enterado de que, recientemente, un juez español ha concedido la invalidez, así como la pensión correspondiente, a una persona que alegaba sufrir síndrome de sensibilidad química, fibromialgia e hipersensibilidad electromagnética. No voy a entrar aquí en la falta de evidencias científicas sobre dicho síndrome, ni en comentar la sentencia; lo puedes encontrar, por ejemplo, en este enlace.

Casualmente oí por la radio una entrevista a la abogada que ha llevado el caso. Estaba satisfecha por el resultado, pero incidió, con total acierto desde mi punto de vista, en que la sentencia no iba a aliviar la condena que suponía la vida de su representado. Es más, en mi opinión la sentencia es una segunda condena, pues aleja a la persona afectada de una deseable curación. Me explico. Como ya he contado en otro artículo, la propia Organización Mundial de la Salud reconoce que los síntomas de las personas afectadas son reales, pero de origen no determinado. Si equivocadamente se asignan a una causa, sin ninguna evidencia médica ni científica, lo más probable es que esas personas persistan en ella. De esa forma, no podrán llevar una vida normal, ni descubrirán las causas reales de su dolencia.

Ninguna duda sobre que las personas afectadas lo pasan muy mal y pueden caer en una situación de invalidez. Ninguna duda sobre que merecen que se realicen investigaciones para encontrar el verdadero origen de sus síntomas y proporcionarles un tratamiento. Pero tampoco ninguna duda sobre la catadura moral de los vendedores de miedo que hacen dinero a su costa.

 

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36) Involución.


Foto del acto de reconocimiento del trabajo la Dra. Frances Oldham Kelsey por parte del presidente John F. Kennedy. https://es.wikipedia.org/wiki/Frances_Oldham_Kelsey#/media/File:Frances_Oldham_Kelsey_and_John_F._Kennedy.jpg

Tenemos aún recientes un par de decisiones sociopolíticas, el referéndum sobre la salida del Reino Unido de la Unión Europea y las elecciones presidenciales en EE. UU., que a muchos nos parecen contradictorias con el progreso de la sociedad. Aún no sabemos sus consecuencias reales, pero sí sabemos que han sido tomadas por cauces democráticos; eso sí, con campañas basadas en deficiente información y poco respeto a la verdad, así como apelación al miedo.

Un excelente artículo del Dr. José Ramón Alonso sobre la Dra. Frances Oldham Kelsey, con motivo del Día Internacional de la Mujer y la Niña en la Ciencia, ha puesto, al menos para mí, nombre y cara a un avance trascendental en el campo de la salud. Avance que, a día de hoy, está en entredicho por directivas legales de la Unión Europea.

El trabajo de la Dra. Kelsey llevó al establecimiento en 1962 de las bases del sistema actual de ensayos clínicos para la aprobación de nuevos medicamentos. La aprobación de un nuevo medicamento requiere, al menos, tres fases de ensayos con personas, además de estudios previos con experimentación animal; y, cada vez más, se exige una cuarta fase de seguimiento tras su comercialización. El propósito de estos estudios, largos y costosos, es evitar tragedias como la de la talidomida y demostrar la seguridad y la eficacia de los medicamentos.

Por ello, es preocupante que directivas de la Unión Europea otorguen el calificativo de medicamento a productos homeopáticos a los que eximen de los ensayos clínicos. Además, en otras directivas, se regula la experimentación animal con el fin último del total reemplazo de los animales. Todo ello nos hace retroceder a los tiempos previos a la Dra. Kelsey.

Es este un tema menos mediático que los dos que he nombrado al comienzo de la entrada, pero que comparte sus mismas características. Una autentica involución en el campo de la salud, de consecuencias aún imprevisibles. Por cierto, parece que la nueva administración de los EE. UU. querría eliminar, para los nuevos medicamentos, el requisito de que “la eficacia debe ser establecida antes de su comercialización”, introducido en 1962.

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35) La ceguera no mata, pero…


El evento “2017. Año de la Retina en España” ha sido considerado por el Gobierno de España como de “excepcional interés público”. http://www.fundacionretinaplus.es/index.php/actualidad/46-2017-ano-de-la-retina-en-espana

causa un gran sufrimiento personal, familiar y social. Y, además, tiene un gran coste económico para la sociedad.

Ahora vuelvo a ello, pero déjame primero colocar la entrada de hoy en un marco más general. En una clase de máster, hace un par de meses, pregunté a los alumnos si pensaban que, a día de hoy, son más numerosas las enfermedades tratables que las incurables. Piensa tú mismo en la respuesta antes de seguir leyendo.

La reacción de los alumnos fue clara: no era un tema en el que hubieran pensado, y eso que todos ellos eran del ámbito biomédico. Yo no estoy seguro de la respuesta. Lo he meditado, pero no me he documentado en profundidad. Tiendo a pensar que hay más enfermedades incurables, más aún cuando muchos tratamientos son paliativos y no curativos. Pero, en cualquier caso, aún hay demasiadas enfermedades incurables, por lo que la investigación en nuevas terapias debiera ser una clara prioridad social. Sin embargo, me temo que no es un asunto que aparezca entre las preocupaciones sociales. Por no aparecer, no debe incluso ni aparecer entre las preguntas de las encuestas que periódicamente se hacen.

Sin ánimo de menospreciar cualquier otra causa de sufrimiento humano, déjame que te dé algunos datos sobre las enfermedades que evolucionan hacia la ceguera. Mutaciones en más de 250 genes (se estima que pueden llegar a 400) causan pérdida progresiva de la visión en las distrofias hereditarias de la retina. Todas ellas son enfermedades raras, pero en España se calcula que aquejan a más de 15 000 personas. Mucho más prevalente es el glaucoma, que en España podría llegar a afectar a 500 000 personas, la retinopatía diabética, que es un serio riesgo para la mayoría de los más de 5 000 000 de diabéticos de nuestro país, o la degeneración macular asociada a la edad, que aumenta su prevalencia según envejecemos. No todas ellas acaban en ceguera total, pero afectan profundamente a la calidad de vida. ¿Tenías idea de estos números?

Y sigo con otros aspectos también muy preocupantes. La componente neurodegenerativa de cualquiera de las enfermedades arriba citadas no tiene cura en la actualidad. El sistema sanitario británico ha calculado que un afectado por una distrofia hereditaria de la retina ocasiona a lo largo de su vida unos costes sociosanitarios superiores al millón de euros, y que la pérdida de visión es responsable del 21,5 % de los años de vida con discapacidad de la población en general.

Por todo ello, es muy pertinente que este año haya sido declarado Año de la Retina en España. Su objetivo, “no más ceguera evitable”. Yo también pediría que sirviera para concienciar a la sociedad y los poderes públicos de que aún es necesaria mucha más investigación para poder tratar aquellas causas de ceguera incurables a día de hoy.

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34) Sudar la camiseta.


¡A sudar la camiseta por un futuro con ciencia y una ciencia con futuro! (Imagen original: Momento de la salida de la XXXIII Carrera Internacional de la Ciencia organizada por el CSIC, con un recorrido de 10 Km. EFE/Juanjo Martín).

Muchas veces utilizamos comparaciones deportivas para hablar de ciencia. Por ejemplo, hace ya algunos años, en una de esas escasas protestas públicas que organizamos los científicos, se acuñó el lema “Fútbol de primera, ciencia de tercera”. O de vez en cuando sale un artículo que constata que el presupuesto anual de varios clubes de futbol (¡de cada uno de ellos por separado!) es mayor que el asignado a los proyectos de investigación del Plan Estatal de I + D + I. Pero hoy no quiero emplear esas comparaciones para quejarme, sino de sugerir cómo ganar relevancia para la ciencia española. Voy a utilizar un símil deportivo, del baloncesto en concreto, que dice: “El ataque gana partidos, pero la defensa gana campeonatos”.

¿Qué podemos hacer para mejorar la situación de la ciencia española? Ciertamente la excelencia es deseable en la investigación, como en cualquier otro ámbito de la vida, y ocasionalmente permite una gran publicación: ¡Bienvenida sea! Pero para que la ciencia en España alcance la relevancia social y el impacto socioeconómico que tiene en otros países de nuestro entorno son necesarias otras muchas cosas. Hay que despertar en los escolares el gusto por las materias científicas. Hay que motivar a los jóvenes para que estudien y desarrollen una carrera investigadora. Hay que formar a esos jóvenes investigadores, inculcándoles espíritu crítico y rigor científico. Y hay que desarrollar la responsabilidad social del científico. Debemos explicar a la sociedad el trabajo que realizamos en los laboratorios y aumentar la cultura científica. Debemos promover la transferencia del conocimiento generado por nosotros para dar solución a problemas de las personas y de la sociedad, y para generar riqueza. Así que, si queremos una ciencia de campeonato, no queda más remedio que bajar a defender y sudar la camiseta.

Este texto está basado en la presentación que hice en la 19ª edición de la entrega de las Placas de Honor de la Asociación Española de Científicos.

 

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33) ¿Pero qué están haciendo tan mal las farmacéuticas?


Evolución de la Tasa de Mortalidad de niños menores de 5 años en España.

Evolución de la Esperanza de Vida al Nacer en España.

Es muy difícil asignar el impacto preciso que la investigación farmacéutica ha tenido en nuestra salud. He acompañado esta entrada de dos gráficas que nos ilustran sobre lo que estamos hablando. A principios del siglo xx en España moría un niño de cada 6 antes de cumplir cinco años. A finales de siglo dicha tasa se había reducido a un niño de cada 250. Igualmente, relacionado, pero no solo, con lo anterior, la esperanza de vida al nacimiento aumentó en España más de 40 años durante el siglo xx.

Obviamente higiene, nutrición, sistema sanitario, etc. han tenido mucho que ver en dicho progreso. Pero también la aparición de los antibióticos, las vacunas y otros muchos medicamentos. Y, adicionalmente, el establecimiento de la industria farmacéutica, que aceleró el acceso a las medicinas existentes y el descubrimiento de muchas nuevas.

Por todo ello, resulta chocante el que la industria farmacéutica frecuentemente aparezca como la “mala de la película”; literalmente, ya que hay varias películas, novelas y artículos que nos muestran sus maquinaciones para enriquecerse a costa de la salud de todos nosotros. Incluso en los ambientes científicos, las reticencias a trabajar en el desarrollo de medicamentos vienen a veces acompañadas por críticas a los usos de la industria.

Es cierto que en algunos casos se han ganado el papel. “No podemos olvidar que la Medicina es para las personas. No es para las ganancias. No se debe de perder de vista esa premisa”. Esta frase no es de un crítico, sino de George W. Merck, ni más ni menos que el fundador de la empresa farmacéutica Merck. Y no hacen ningún honor a ella cuando fuerzan el sistema de patentes para optimizar las ganancias. O cuando relegan el desarrollo de medicamentos curativos frente a los paliativos, como denunció el premio Nobel Sir Richard J. Roberts, o el de medicamentos para enfermedades “con poco mercado”. Es normal que así no se ganen la simpatía social.

Pero resulta no solo extraño, sino muy preocupante, la creciente respuesta social a dicho desprestigio. Por una parte, el auge creciente de las pseudoterapias, con marchamo incluso del Parlamento y la Comisión Europeos. Las pseudoterapias no solo buscan las ganancias, sino que además no curan de nada. Y por otra parte, la dejación creciente de la inversión pública en el campo de la sanidad y el desarrollo farmacéutico. Una implicación más activa sería un valioso contrapeso de la deriva ultraliberal de las empresas que, cada vez más, controlan nuestra salud.

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