Fisioterapia

Tras el veraneo nos hemos incorporado a nuestro puesto de trabajo en el hospital. Si el lector conoce las entradas previas sabe de algunos detalles de nuestro periplo profesional en los últimos meses. Así, desde la distancia, escudriñamos en los recuerdos. Pensábamos, a la par que se iban relajando las medidas impuestas para impedir la propagación del bicho,  que todo se iría normalizando y que nos quedaríamos con lo bueno que había emergido o se había acelerado por la desgraciada pandemia.

Así, aquella sensación de comunión con los compañeros salvando barreras intraprofesionales; la revalorización de la sanidad pública; el reconocimiento de su valía para todos sin distinción de clases; la necesidad de promover la investigación y la diversificación de nuestra economía; las nuevas formas de reunión, comunicación, formación y difusión del conocimiento; la colaboración trasnacional; el olvido de rencillas intranacionales, etcétera, etcétera.

Sin embargo, nos topamos con un virus resistente al calor, con el descuido intencionado de las medidas de prevención, el desprecio a las recomendaciones científicas, la distinción caótica entre territorios, las contradicciones secuenciales de muchos (ir)responsables políticos, el negacionismo y el resurgimiento de conspiranoias. Los propios profesionales hemos sido aquiescentes, tolerantes o participes de comportamientos poco cautelosos, acaso cansados por tantas minuciosas precauciones de forma tan dilatada.

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Hace unos meses hablamos sobre el concepto de motivación. Es un constructo psicológico complejo que nos incita a realizar o evitar conductas, explica por qué hacemos o no las cosas. Es un motor de acción presente en cualquier faceta de nuestra vida. Y es también un factor claramente influyente en nuestro comportamiento profesional y en el de los pacientes que atendemos.

Como creadora y modificadora de conductas, la motivación es una herramienta terapéutica. Es por eso que nos interesa saber de ella. En nuestra labor diaria nos planteamos de manera reiterada cómo motivar y, también, cómo motivarnos. Hay pacientes que acuden a fisioterapia sin una motivación concreta, simplemente porque “me han mandado”, afortunadamente los menos. Otros ven en la asistencia a fisioterapia una meta en sí misma, un espacio en el que compartir tiempo, relatos, compañía. No son pocos, hablando desde una perspectiva de sanidad pública y privada de derivación por un médico. Otros tienen una motivación mediada por objetivos muy relevantes, como poder incorporarse a su actividad laboral o deportiva lo antes posible. En muchas ocasiones la motivación debe abarcar a la familia, como padres o hijos, que han de ver qué aporta la fisioterapia a sus deudos, muchas veces por problemas muy discapacitantes. Algunos no están motivados, pueden incluso estar desesperanzados ante un proceso al que no ven solución, al que nadie encuentra cura o alivio. Estos serán los más difíciles de motivar.

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Verano, vacaciones, viajes, pandemia, resaca,…¿nueva ola? Varias palabras que se conectan en un estado de cosas desconocido. Continuamos expectantes ante el futuro inmediato y el mediato. No salimos todavía de la incertidumbre provocada por el coronavirus del 2019 que transformó el 2020.

Vamos, avanzamos con tiento y recelo, reculamos. El bicho nos trae de cabeza, muchas veces por falta precisamente de cabeza. Se habla de “nueva normalidad” aunque lo inestable de la situación no parece que sea nada normal. Seguimos participando de la historia que, con cierta incredulidad, no pensábamos allá por marzo que sería la que está siendo. Todo se ha trastocado, y lo que nos queda.

Podríamos hablar de cualquier cosa, casi todo nos daría pie a especulaciones, lamentaciones, esperanzas o elucubraciones. Pero el título de la entrada nos delata. El prácticum es, para el lector ajeno a estas lides, una asignatura de multitud de titulaciones universitarias que supone la inmersión del alumnado en un entorno laboral y profesional. En el caso de las titulaciones sanitarias como Enfermería o Fisioterapia abarca alrededor de la cuarta parte de las mismas, es decir, como un curso académico de los cuatro que tienen las carreras. Su vocación es la integración de los contenidos teórico-prácticos adquiridos en la universidad con el trabajo de campo, en un entorno real de interacción con compañeros y profesionales que dé sentido totalizador a las habilidades, conocimientos, aptitudes y actitudes que se van imbricando, trabando y conectando en el currículo académico. Claro está, todo relacionado con la práctica asistencial, es decir, con la ineludible relación con los usuarios y pacientes. Esa relación es inmanente en la práctica sanitaria.

La excepcionalidad de la pandemia obligó a soluciones insólitas en el último tercio del curso 2019-20. Miles de estudiantes tuvieron que prescindir parcial o totalmente de la asignatura que, por su naturaleza, podemos considerar la más importante de la carrera. No hace falta discurrir mucho (casi mejor no hacerlo) para atisbar las implicaciones en la formación de muchos estudiantes que hoy ya son profesionales. Habrá enormes huecos en sus capacitaciones que con cierto empeño voluntarista podrán cubrir con los años. Otros aprendizajes netamente experienciales nunca podrán ser adquiridos.

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En las últimas semanas el sistema sanitario y los distintos elementos constitutivos de nuestra sociedad en su conjunto, y los individuos que la formamos, nos hemos visto sometidos a un nivel de tensión con pocos precedentes cercanos, al menos en su intensidad.  La reacción ante la crisis sanitaria, laboral o económica por la Covid-19 ha sido dispar, con luces y sombras, con comportamientos admirables, criticables o reprensibles.

Todo eso tendrá un análisis pormenorizado y aparecerá en los libros de Historia. En lo personal, cada uno tendrá que sacar sus propias conclusiones y aprendizajes. Y nos planteamos qué ha supuesto en la vida de los profesionales sanitarios. Muchos han estado en primera línea, al borde de la cama del paciente, otros respaldando la labor de aquellos, en logística, laboratorio, farmacia y transporte, entre otras tareas.

En entradas previas hemos hablado de la implicación de la pandemia en la labor de los fisioterapeutas y en la nuestra personal. Está por ver si eso supondrá cambios en nuestro trabajo cotidiano en las UCI y en otras plantas de hospital, en los tratamientos de los pacientes ambulatorios, en las residencias o en las clínicas de fisioterapia privada.

Lo que sí tenemos claro es que estos más de 50 días desde el inicio de la alteración en nuestra actividad hospitalaria han supuesto un cúmulo de aprendizajes implícitos y explícitos que esperamos sean de provecho para el futuro. Las situaciones novedosas han espoleado ganas de aprender individualmente y como colectivo con multitud de actividades formativas y divulgadoras en línea y a través de las redes sociales. Esas ganas responden a la necesidad adaptativa a un entorno cambiante, pero también a la motivación intrínseca.

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El pasado 17 de abril de 2020 tuvimos la oportunidad de concurrir a una mesa para exponer nuestra experiencia de estas últimas semanas como fisioterapeuta en la Unidad de Fisioterapia del Hospital Universitario de Fuenlabrada. 

Desde justo un mes antes, el 17 de marzo, continuamos subiendo a la UCI. Es nuestra práctica habitual, a diario, en un tramo horario de nuestra jornada laboral. Pero ahora lo hacíamos para colaborar con el personal para los cambios de posición protocolizados en paciente con síndrome de dificultad respiratoria fruto de la Covid19. Era un momento de incertidumbre, desubicación, adaptación de roles,…un esfuerzo insólito y titánico de muchos hospitales para responder a la llegada indigerible de pacientes con necesidad de atención indiferible. Nuestra función en esta primera etapa fue de ayuda en las tareas en las que nos demandaban, no complejas, pero que tampoco eran parte de nuestra labor como tales fisioterapeutas. En la UCI y en otros departamentos. Después hemos ido basculando al ejercicio de nuestras competencias en pacientes hospitalizados, a la par que realizábamos otras tareas como el contacto telefónico con nuestros pacientes ambulatorios de antes de la pandemia.

Quizá por la difusión que hemos hecho en Twitter de lo que iba aconteciéndonos, Beatriz Simón, en nombre del Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, nos pidió participar en un seminario compartiendo mesa con el intensivista Federico Gordo Vidal y con el fisioterapeuta ucista Ricardo Rodrigues Gomes. No podíamos negarnos, por el compromiso histórico que tenemos con el Colegio, por el compromiso con la Fisioterapia, y por ver en nuestra comunicación una oportunidad de difundir lo que se hace, lo que se puede hacer y lo que deberíamos hacer en las UCI.

Sin más rollo dejamos la parte que expusimos y también el enlace al seminario completo. No deje el lector interesado en estas lides de escuchar a Federico y Ricardo, lo merecen más que nosotros.

Adenda: el 16 de junio de 2020 la Universidad Privada San Juan Bautista de Perú nos invitó a contar nuestra experiencia en el marco de una conferencia internacional.  Aunque el grueso de lo que expusimos está en el vídeo previo, presentamos para el lector interesado nuestra ponencia en este evento. Se incluyen datos adicionales de las consecuencias de la pandemia y las posibles propuestas para la fisioterapia del futuro.

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No, lector usual o azaroso, no es una entrada para quejarnos de nada. Ciertamente en los días que corren hay motivos de demanda, fatiga y necesidad de descanso. Con aportación desigual, un numeroso grupo de profesionales, sanitarios o no, están redoblando esfuerzos, más cuando hay compañeros que el coronavirus ha derrotado temporalmente.

La lectura en redes sociales, útil pero a veces demasiado adictiva, nos lleva a escribir sobre el concepto de saturación de oxígeno. En estos días, en nuestro trabajo en la UCI, participando en los cambios de posición de los pacientes de Covid-19 y en nuestra labor más habitual de fisioterapia, miramos los valores que marca el monitor para orientarnos en la estabilidad clínica y en la repercusión de los procedimientos que realizamos. También leemos y nos cuentan que hay pacientes con saturaciones anormales y que, sin embargo, no dan muestras de sufrimiento respiratorio alguno. Oímos que puede ser una falta de percepción causada por la infección, alteraciones de la hemoglobina u otros cambios metabólicos. Todo esto se irá aclarando, suponemos, con el tiempo y el estudio de una enfermedad nueva.

Ante ello, nos hemos preguntado si la relación que, al menos nosotros, establecemos entre el valor de saturación de oxígeno y la aportación del mismo al organismo están correlacionadas. Recordamos la curva de disociación de la hemoglobina y nos proponemos reaprender y aprender algo que nos lo aclare.

La hemoglobina (Hb) es una proteína que se forma y transporta en lo glóbulos rojos o eritrocitos. Está formada por cuatro cadenas polipeptídicas, cada una de las cuales contiene un grupo hemo no proteico. Este grupo hemo, que contiene un átomo de hierro en su interior, se une a una molécula de oxígeno (O2) en los pulmones y lo libera en los tejidos. Por tanto, cada molécula de hemoglobina (Hb) transporta cuatro moléculas de O2. El uso de la Hb como transportador multiplica por 65 el O2 trasportado disuelto en el plasma. Un eritrocito maduro contiene unos 265 millones de moléculas de Hb.

La combinación Hb-O2  o su separación depende de la presión parcial de O2 en el plasma circundante. Si el O2 en los alrededores baja, la Hb cede con más facilidad su O2. De eso se trata precisamente, de llevar el comburente a las células que lo están consumiendo. En cambio, en el alveolo hay una presión de O2 alta y la Hb lo capta para repartirlo por el cuerpo. De ahí sale la curva de disociación de la hemoglobina:

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Las circunstancias generadas por la necesidad de ingresos hospitalarios en la pandemia por coronavirus han obligado a una reasignación de roles en distintas disciplinas sanitarias. Los fisioterapeutas no han sido menos y hemos tenido que adaptarnos a esta coyuntura, modificando nuestras funciones habituales.

En nuestro hospital los profesionales de la Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional se han dispersado por otras áreas, e incluso fuera del centro. En cuanto a los fisioterapeutas, se han destinado entre otras labores a recepción y cribaje en Urgencias y Oncología, tratamientos en hospitalización de pacientes no infectados por coronavirus, distribución domiciliaria de medicación desde la farmacia hospitalaria, apoyo en almacén o creación de contenidos escritos y audiovisuales sobre pautas y posicionamiento del paciente respiratorio. En nuestro caso, además de tareas como atención telefónica puntual y envío de correspondencia electrónica, hemos participado en pronación y “despronación” de pacientes en la UCI habitual y en las creadas por la emergencia. Esperemos que cuanto antes comencemos a tratar como fisioterapeutas las consecuencias de la enfermedad, la ventilación mecánica o la postración.

La experiencia es una mezcla de aprendizaje, emoción, incertidumbre, novedad, compartición, solidaridad, compañerismo, responsabilidad, frustración, experimentación, empeño, miedo, compromiso, coraje, duda, cesión, cansancio, y otras cosas que el tiempo nos dejará ver. Como en las entradas previas, quizá estemos leyendo esto desde el futuro. Ojalá lo veamos, ojalá todo sea un recuerdo de algo que vivimos en primera línea.

Pero descendamos al terreno de lo inmediato, de uno de esos muchos aprendizajes que queremos compartir. Durante los cambios posturales entre decúbitos prono y supino los pacientes con un nivel de activación mínimo pueden moverse, desestabilizarse o muestran signos como aumento de frecuencia respiratoria o respiración paradójica. El médico del “equipo pronador” decide la medicación que el enfermero administra al paciente (por vía venosa periférica o central) antes, durante y después en base a la operación y a la respuesta del paciente. Lo que se pretende es sedación, relajación y/o analgesia. Los medicamentos habituales son, en nuestra experiencia, midazolam, fentanilo, rocuronio y propofol. Queremos dejar claro que es eso, nuestra experiencia, no valoramos idoneidad ni pertinencia de esas medicaciones. Y  agradeceríamos cualquier aportación de los expertos en la materia. Lo que sí haremos en intentar entender su acción y las repercusiones que pueden tener en la actividad como fisioterapeuta, durante su aplicación y en la recuperación de las capacidades motrices y respiratorias del paciente.

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La pandemia por coronavirus podría cambiar nuestra vidas en general y la parte de las mismas asociada a nuestra actividad como profesionales sanitarios. De lo primero dudamos por la tendencia al olvido, de lo segundo querríamos no dudar. Es de esperar que se incorporen protocolos, guías y procedimientos fruto del aprendizaje forzado al que nos hemos sometido.

En los próximos meses y años se publicarán muchos trabajos sobre aspectos epidemiológicos, biológicos, sanitarios, preventivos, logísticos o sociológicos de una situación inusitada, sin antecedentes, a la que hubo que dar respuesta de forma inopinada, con celeridad e improvisación. Seguro que todos servirán para, de forma más calmada, aportar datos e implementar respuestas ante futuras pandemias.

Lo que no podemos argumentar es que no conocíamos las medidas básicas para prevenir el contagio a nivel individual o grupal en el entorno sanitario. Si bien tenemos poco margen de acción en los comportamientos sociales que aminoren cualquier propagación de una infección, es mucho lo que hemos de hacer para evitar ser vectores de diseminación de patógenos y para evitar ser contagiados.

Lo que hemos visto en la Covid-19 es un déficit “estructural” en lo material, al verse desbordada la previsión de elementos de protección para el personal sanitario. Esto se habrá de corregir, pero no debe ser excusa para requerir y requerirnos celo y meticulosidad en las medidas de higiene y autoprotección que atenúen las posibilidades de extender cualquier agente infeccioso.

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Estos días están siendo de emociones intensas. Como en la entrada previa sobre el coronavirus, escribimos en momentos de vivacidad, con pensamientos impetuosos, cambiantes, buscando sin embargo una reflexión sosegada. Situación insólita, hasta para los más mayores que creyeron haberlo visto todo. Y, entre esas vivencias  y sensaciones,  compartidas unas y otras íntimas, están la del trabajo de equipo con otros compañeros de distintas profesiones. 

Llevamos ya una semana de confinamiento masivo. Para el que esté leyendo esto desde el futuro, será un recuerdo difícilmente neutro. No nos podemos imaginar esta situación sin esta aparente ambigüedad de semirreclusión hiperconectada a través de televisión a la carta, radio, dispositivos móviles y la menos moderna reunión terraceocrepuscular a las 20 horas para el aplauso colectivo.

Hace siete días estábamos en ciernes de un trance del que no sabemos cuánto durará. Como ciudadano “sólo” se espera disciplina en el mayor grado de aislamiento posible. Para muchos supone una jodienda considerable. Pero todo se relativiza cuando vemos el sacrificio personal, familiar y laboral de cientos de miles de personas que siguen en  sus puestos para apoyar, aliviar o resolver esta situación. Transportistas, trabajadores de distribución y comercio alimentario y de material sanitario, protección civil, seguridad y policía, limpieza, etc., etc., etc. Sin embargo, los que están presentes en nuestras mentes ahora son, sobre todo, los profesionales de la salud, incluidos todos los que trabajan en el sector (celadores, personal de servicios como lavandería, administrativos, operadores de telefonía, gestores,…).

Como fisioterapeuta veremos qué nos deparan las próximas semanas o meses, en las que las consecuencias de neumonías, ventilación mecánica, encamamiento, desacondicionamiento,…habrán de suponer una demanda nueva y una readaptación de magnitudes aún por determinar. Ahí estaremos. Pero, como profesionales sanitarios, en la etapa más intensa de la pandemia hemos tenido que reconfigurar nuestra aportación. En nuestro caso asistimos a la UCI, un entorno de trabajo cotidiano pero con labores diferentes a la específicas de la fisioterapia, participando en pronación y “despronación” de pacientes sedados y conectados a respirador.

Cada mañana subimos dos fisioterapeutas, cambio de uniforme y enfundamiento del equipo de protección individual (EPI). Allí está el grupo, hasta cinco componentes, médico, enfermero, auxiliar de enfermería (TCAE), celador,…En ocasiones proceden de otras unidades y especialidades, también se han reubicado allí donde su experiencia es más necesaria en estos momentos. La palabra EQUIPO adquiere aquí todo su significado. Todas las piezas del engranaje trabajan en su tiempo con precisión, en sinergia, con pequeños desacoples que se subsanan de inmediato, cada día mejor con la experiencia.

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Suponemos que a estas alturas, con una situación de alarma y excepcionalidad en todos los ámbitos de la vida de la mayor parte de la población, se han escrito, y se escribirán, miles de artículos en todo el mundo. Escribimos desde la inmediatez, en la etapa álgida de una situación que durará todavía unas semanas.

Domingo por la tarde. En una ciudad española a 18ºC, sol y nubes. No se ve un alma por la calle, no hay vehículos y se oye el trino de los pájaros. Está prohibido moverse por la vía pública si no es por situación de necesidad. Se apela a la responsabilidad individual y colectiva para aminorar el ascenso de nuevos contagios por el coronavirus que aumenten descontroladamente los casos de COVID-19. Debemos evitar el colapso del sistema sanitario. Un panorama apocalíptico, o casi, y la sensación de estar participando de un hecho histórico que esperamos contar a los nietos. No podemos evitar acordarnos de la película Contagio (2011). La aconsejamos, aunque mejor fuera de este contexto.

El lector puede estar, como nosotros, en la fase crítica. Ahora mismo podríamos transmitir muchas sensaciones personales y percibidas de otros, aunque el encierro limita nuestra visión del panorama. Por mencionar algunas cosas, sentimos emoción por atisbar desprendimiento, solidaridad, agradecimiento, compromiso. Incluso apertura de miras, comunión con el vecino de barrio, ciudad y país. Claro, la hipercomunicabilidad del móvil nos espeta la irresponsabilidad, el egoísmo que desprecia al otro, la irreverencia de muchos, que nos han conducido a contagios evitables. También nos recuerda que las disputas, los recelos, el afán de protagonismo de muchos políticos no encuentran freno, ni siquiera cuando es políticamente correcto mostrar acuerdo aunque sea fingido. Pero quedémonos con lo bueno, por ahora.

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La motivación es un proceso psicológico básico, como lo son  la memoria, el aprendizaje, la atención o la percepción. Junto con la emoción, está considerado un proceso activador. Nos activa y mueve a realizar conductas y explica nuestro comportamiento. 

Como profesionales sanitarios hablamos mucho de motivación. Hablamos de motivar a nuestro paciente, también de provocar cambios en sus hábitos, promoverlos o impulsarles a abandonarlos; decimos que estamos o no motivados para formarnos o trabajar en un área de nuestra disciplina. En general, la motivación está presente en todas las parcelas de actuación del fisioterapeuta. En la clínica, con el usuario o con el estudiante, en la investigación y en la gestión a la hora de motivar a nuestros compañeros o empleados y motivarnos a nosotros mismos. Es, en nuestra opinión, una cuestión significativa, con un desarrollo que deberíamos conocer para introducirla como elemento participante en nuestras actuaciones, más allá del mero conocimiento intuitivo o experiencial.

Cuando pretendemos promover, modificar o interrumpir una conducta tenemos que motivar para que el comportamiento vaya en una dirección. Esto se puede hacer con los principios del condicionamiento operante mediante un reforzador que motiva la conducta deseada. La clave será, ante un paciente, conocer qué es lo que puede actuar como reforzador. Y para eso debemos saber que un estímulo motiva en la medida en la que crea unas expectativas sobre la consecución de unas metas u objetivos, en la medida en que anticipa unas consecuencias deseables o anticipa la ausencia de algo desagradable.

Entonces, lo que el paciente atisba para adherirse a una propuesta terapéutica o preventiva no es el valor intrínseco de lo que le ofrecemos como reforzador sino las expectativas que le genera en un tiempo y espacio concreto, del valor del incentivo.  Y para eso debemos conocer su historia y sus necesidades biológicas y/o psicológicas. De nuevo se reitera la necesidad de una historia clínica pertinente, con recogida de datos que van mucho más allá de conocer qué le pasa al paciente  como causa de consulta. Una lesión simple puede desencadenar mecanismos motivacionales diferentes en un paciente con necesidad perentoria de continuar su actividad laboral que en el que no la tiene, por ejemplo. (más…)

Las formas de comunicación se han transformado radicalmente desde el advenimiento de Internet. Revistas, periódicos, libros, enciclopedias, las maneras de transmitir información y conocimientos en los siglos precedentes han ido adaptándose a la era digital, abandonando en muchos casos el tradicional formato en papel.

En fechas recientes se nos pidió desde el Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid una pequeña reflexión sobre el uso del papel para la publicación del su revista mensual “30 Días de Fisioterapia”. Esta sirve para informar de aspectos relevantes de la vida colegial, actuaciones, ofertas, gestiones del Colegio, informaciones sobre aspectos sanitarios, profesionales u oferta formativa y de la biblioteca. Una vez publicada nuestra opinión en la revista la reproducimos, con alguna variación, en esta bitácora.

En los albores de este siglo unos cuantos estuvimos en el germen del “30 Días”. Algunos lo calificaban de “pasquín parroquial”, obviando el esfuerzo desinteresado de sus colegas. Con este bagaje, nos atrevemos a opinar sobre la adaptación del mensual.

Se cuestiona su edición en papel, y su envío a los miles de colegiados por correo “ordinario”. Esto supone un gasto abultado para nuestras arcas y lo hace poco o nada “sostenible”, en su doble acepción económica y ambiental. Es muy razonable, ecológico y políticamente correcto, pero…

La implicación del colectivo en los asuntos profesionales y en la vida colegial es más bien baja, siendo benévolos. No parece que estemos intrínsecamente muy motivados a participar ni ser partícipes. El interés parte, para muchos, del aprovechamiento de los servicios colegiales como el seguro de responsabilidad o el “cheque bebé”. Otros servicios muy importantes, como las asesorías o la biblioteca, son de uso minoritario. Las comisiones, con un papel muchas veces trascendental, son cosa de unos cuantos. Los vectores de acción profesional más actuales (ejercicio terapéutico, oncología o intrusismo) son compartidos también por una minoría, a pesar de que pueda estar muy presente en redes sociales y en mentideros políticos y de gestión.

Por esos motivos, creo que el “30 Días” puede ser el único elemento de comunicación con su profesión para muchos y que, en un contexto de abundancia de fuentes de entretenimiento y de información, recibirlo cada mes puede servir para mantener un hilo con lo que se dice y se hace desde el Colegio, además de otras muchas cosas. Por otro lado, no hay que olvidar que hay fisioterapeutas “no digitalizados” que pueden reclamar en caso de la desaparición del formato actual.

Con el tiempo, de manera progresiva, es comprensible, no obstante, que caminemos hacia otras posibilidades, como las propuestas por otros colegas. Se podrá simultanear el envío en papel a los que lo deseen con el envío a nuestros buzones de correo electrónico para todos los colegiados, y finalmente el papel podría desaparecer. En nuestras manos, si queremos participar y opinar, está andar ese camino.

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