UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN FISIOTERAPIA (I)
Si el lector espera una entrada doctrinal que resuelva de manera concluyente sus dudas sobre las pruebas diagnósticas que como fisioterapeuta usa o podría usar en el futuro, dese con un canto en los dientes si consigue, al final, reducir el margen de su incertidumbre. En todo caso, suponemos que ha leído las cinco entradas previas y su “para saber más”, que algo ayudará a entender esto.
Pretendemos usar lo aprendido en esas entradas anteriores o en otras lecturas, clases o vídeos para guiarnos en el angosto proceso de acercarnos a la respuesta de qué le puede pasar a nuestro paciente. Proponemos conocer mejor algunas de las pruebas que posiblemente tengamos que usar en nuestras consultas.
Comencemos con todo un clásico. La prueba del cajón anterior es una de las pruebas más utilizadas en el diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado anterior de rodilla (LCA), junto con las pruebas de Lachman y la de pivot shift. Su precisión se aminora en casos de lesión aguda, presencia de lesiones concomitantes o cuando se trata de una lesión parcial. Pero, para situarnos en un contexto real, pensemos en el paciente que ha tenido un movimiento forzado, que pudo ser trauma directo o indirecto, con un ruido, edema, hematoma y dolor incapacitante. Por el mecanismo podemos conjeturar que hay una lesión del LCA, bien in situ o un tiempo después de la misma, con remisión de aquellos síntomas y signos. Todo eso, extraído de la anamnesis, aporta una probabilidad preexamen o preprueba y, en sí mismo, tiene sus propios coeficientes de probabilidades (que sabremos por posibles estudios previos). Con esa posibilidad preprueba (que también podría provenir de la prevalencia de la lesión en la población a la que pertenece nuestro paciente, con sus características demográficas) y con los coeficientes de probabilidad aportados por la literatura obtendré la probabilidad posprueba ante un resultado de la misma. Con datos, el artículo de Benjaminse (1) relata una sensibilidad de 92% (95% CI, 88–95) y una especifidad de 91% (95% CI, 87–94) para lesiones crónicas del LCA. Con la calculadora en línea de la que hablamos en otra entrada obtengo los coeficientes de probabilidades positivo (CP+) de 10, y negativo (CP-) de 0,09. Si nuestra estimación de probabilidad preprueba ha sido de 60% llegamos a una probabilidad posprueba en caso de resultado positivo de 94%, y del 12% en caso de resultado negativo. Veo que con un resultado de la prueba positivo he aumentado considerablemente la posibilidad de que el paciente esté lesionado.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (V): PROBABILIDAD PREPRUEBA
Cuando un clínico atiende a un paciente o usuario y tiene que resolver un problema lo primero que ha de hacer es elaborar una hipótesis diagnóstica. Para llegar a ella ha de hacer conjeturas, elaborar explicaciones, aplicar y revisar pruebas que le lleven a un diagnóstico, que tendrá un mayor o menor grado de incertidumbre. Este será necesario para poner en marcha, o no, un tratamiento.
Todos entendemos que es así, y que en ese proceso se ponen en juego conocimientos explícitos e implícitos adquiridos por aprendizaje y experiencia. Es aquí donde entra en juego el razonamiento clínico, hilando más fina o rudamente lo que sabemos con la práctica previa. Se comprende, entonces, que lo que hemos visto en las entradas anteriores sea necesario conocerlo para formalizar el proceso diagnóstico y reducir el margen de incertidumbre inicial.
La entrevista, la observación, la información de otros profesionales y/o de familiares o allegados aportan una materia prima que sirve para construir un proceso diagnóstico, a veces de modo determinante, incluso evitando la necesidad de pruebas manuales o instrumentales. Bien porque estimo que es poco probable tal o cual diagnóstico, bien porque estimo que es altamente probable.. Otras veces, las pruebas son necesarias para hacer la aproximación diagnóstica que nos ayude en la toma de decisiones. Y a la hora de concretar la utilidad de su resultado es muy interesante saber cuál es la probabilidad de que acertemos. Los datos aportados por la literatura nos dicen, como hemos visto, los parámetros de validez y relevancia de una prueba (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidades). El resultado de la prueba tendrá peso si la probabilidad del diagnóstico incrementa la que inicialmente habíamos planteado (o la reduce en caso de diagnóstico “negativo”). Esa probabilidad inicial se denomina, como vimos, preprueba, preexamen, o pretest.
La probabilidad preprueba es, pues, la probabilidad de que un sujeto posea una condición o enfermedad antes de realizar una o varias pruebas. Se puede estimar a partir de la práctica cotidiana o del juicio clínico. Como dijimos antes, también son fuente de probabilidad preprueba los datos de la historia clínica propia o ajena y la prevalencia. Vemos, pues, que a pesar de estar empeñados en llegar a un diagnóstico certero a partir de datos objetivos, esto no deja de ser una loable pero inviable opción. La experiencia, el ojo clínico, el reconocimiento de patrones, nos van guiando de manera consciente e inconsciente a una conclusión, un pre-diagnóstico probabilístico. Si este me aporta seguridad, con un margen aceptable de incertidumbre, actúo en consecuencia (iniciamos un tratamiento, derivamos a otro profesional, confiamos en la evolución natural). Si permanece la inseguridad o desconfianza en un diagnóstico probable aplico pruebas clínicas disponibles, válidas, adecuadas, en base a la literatura. Y, con aquella probabilidad preprueba o prediagnóstica más los cocientes de probabilidades de las pruebas llegamos (tal y como vimos en la entrada anterior) a la probabilidad posprueba.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (IV): PROBABILIDAD POSPRUEBA
Como hemos visto en la entrada previa, el cociente de probabilidades me da una idea de la utilidad de una prueba diagnóstica una vez la hemos aplicado y conocemos su resultado en un paciente. Si tiene determinados valores me confirma que dicho resultado es relevante. Vimos también que el cociente de probabilidades se obtiene a partir de la sensibilidad y especificidad de una prueba y que, al contrario que los valores predictivos, no depende le la probabilidad preexamen o de la prevalencia de la condición a estudio.
Lo que proponemos ahora es conocer la probabilidad de que un paciente tenga o no la condición o enfermedad que se estudia mediante una prueba validada, teniendo en cuenta los cocientes de probabilidades de dicha prueba y la probabilidad estimada previamente (preprueba, preexamen o pretest). Es decir, si sé cuánto de relevante es el resultado de la prueba y la prevalencia de la condición (o la estimación de la probabilidad preprueba a partir de anamnesis y examen físico), ¿cuál es la probabilidad de confirmar ese resultado?
La prevalencia será la de la población a la que pertenezca nuestro paciente o usuario. Pero, si tenemos en cuenta la experiencia del profesional y los datos de la historia clínica, se hace la estimación “personalizada” para ese paciente. Esta es la situación más típica a la que se enfrenta un fisioterapeuta. Con el dato de la probabilidad preprueba y los de los cocientes de probabilidades (o razones de verosimilitud o likehood ratios) obtengo una probabilidad posprueba de que el paciente tenga o no la condición. Para ello, podemos hacer los cálculos pertinentes según el teorema de Bayes, lo cual nos complica un poco la vida. O podemos, siendo prácticos, emplear un diagrama bidimensional que nos presenta el cambio de probabilidades, de la preprueba a la posprueba, el nomograma de Fagan:
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (III): COCIENTE DE PROBABILIDADES
En las dos entradas previas hemos hablado de las propiedades intrínsecas de una prueba diagnóstica, sensibilidad y especificidad, que nos dan una idea de la validez de la prueba para detectar una condición; y de los valores predictivos, que nos informan de la calidad de la prueba diagnóstica para conocer la realidad de un paciente del que conocemos el resultado en dicha prueba.
Con esos datos, que encontraremos en la literatura científica, puedo discernir si la prueba es útil en la asistencia a nuestros usuarios. Sin embargo, si desconozco la prevalencia de la condición a estudio en la población con la que trabajo o quiero utilizar una prueba prescindiendo del dato de probabilidad preexamen o preprueba necesito recurrir al COCIENTE DE PROBABILIDADES. Como su nombre indica en una relación, que se establece entre el porcentaje de positivos “verdaderos positivos” (sensibilidad o S) y el porcentaje de positivos “falsos positivos” (sujetos que dan positivo sin la condición -o realmente sanos- de entre todos los positivos), para el cociente de probabilidades positivo (CP+). Para el cociente de probabilidades negativo (CP-) se divide el porcentaje de negativos “falsos negativos” (sujetos que, entre todos los negativos, han dado negativo teniendo realmente la condición o enfermedad) y el porcentaje de negativos “verdaderos negativos” (especificidad o E) -o realmente sanos- de entre todos los negativos. El cociente de probabilidades también se denominan razón de verosimilitud, y en inglés es el likehood ratio.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (II): VALORES PREDICTIVOS
En la entrada previa hicimos un sucinto repaso de lo que es la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnóstica. La idea central es, para nosotros, que la alta sensibilidad determina que la prueba es adecuada para descartar la condición a estudio; en cambio, la especificidad elevada nos dice que la prueba es adecuada para confirmar la condición a estudio. Esto nos da una idea de cuan adecuada es una prueba para una condición cuya presencia o ausencia se conoce.
En la práctica clínica el proceso es distinto. Partimos de un usuario o paciente del que queremos saber si tiene o no una condición o enfermedad. Es decir, el condicionante es el resultado de una prueba (positiv0 o negativo) del que tengo que saber si eso implica la tenencia o no de la condición. Por poner un ejemplo, si tenemos un paciente con dolor de rodilla podemos intentar determinar si se debe a un problema meniscal con la prueba de McMurray. Usamos esta u otra prueba si se ha constatado su validez en el correspondiente estudio y queremos responder a la cuestión “¿si da positivo en la prueba tiene una meniscopatía?”
Los VALORES PREDICTIVOS pretenden lo que en realidad hacemos, valorar si una prueba (de la que conocemos sensibilidad y especificidad) me permite conocer la probabilidad de que el usuario tenga o no una condición (enfermedad, alergia, intolerancia al ejercicio, etc.), dependiendo de si el resultado para la misma es positivo o negativo. El matiz, nada baladí, es que ahora partimos de una probabilidad preexamen. Este es el cálculo que el clínico hace de probabilidad de que su paciente tenga la condición a estudio en base a la prevalencia poblacional, hallazgos físicos o de la anamnesis, por ejemplo. Con ese dato en mente calculamos la relación entre los verdaderos positivos (enfermos que detectaría la prueba según su sensibilidad) y el total de positivos. Este es el valor predictivo positivo (VPP) o número de positivos reales del total de positivos. En términos matemáticos el VPP es igual al cociente entre los verdaderos positivos y la suma de los verdaderos positivos (VP) y los falsos positivos (FP):
- VPP= VP/(VP+FP)
Igualmente calculamos la relación entre los verdaderos negativos (sanos que detectaría la prueba según su especificidad) y el total de negativos. Este es el valor predictivo negativo (VPN) o número de negativos reales del total de negativos. En términos matemáticos el VPN es igual al cociente entre los verdaderos negativos y la suma entre los verdaderos negativos (VN) y los falsos negativos (FN):
- VPN= VN/(VN+FN)
Recordemos, para el cálculo de los valores predictivos partimos de datos de sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica (que no dependen de población/paciente/usuario al que se aplican) y de una prevalencia o probabilidad preexamen (que es diferente para cada paciente o población).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (I): SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Oímos mucho esas palabras cuando se habla de la validez de una prueba diagnóstica. Son términos cuya significación se puede intuir por su acepción corriente en el habla cotidiana. Sin embargo, si se nos pide una explicitación de su significado concreto en el ámbito sanitario tal vez muchos tengamos problemas para interpretar y desarrollar el mismo.
Vamos a intentar aclarar(nos) con estos términos. En las profesiones sanitarias se llevan a cabo constantemente pruebas que nos ayudan a tomar decisiones en base a una supuesta validez. No es, por tanto, un asunto menor. Empezaremos por precisar algunos términos en el contexto de las actuaciones de los profesionales de la salud.
Prueba. Método que permite obtener información sobre el nivel de salud o enfermedad, o condición, del paciente o usuario. Así, una prueba de embarazo pretende saber si la usuaria tiene la condición de encinta; una prueba de Jobe pretende reconocer una lesión del músculo supraespinoso. Queremos manifestar, aunque no nos haga caso casi nadie, que la sustitución de la palabra “prueba” por test nos parece una necedad. También conviene recordar que la palabra prueba, con otra acepción, es la mejor traducción para evidence, cuando hablamos de “evidence-based practice”.
Validez. Una prueba es válida si cumple con unos criterios de calidad, en definitiva, si es capaz de detectar la condición o enfermedad o ausencia de la misma. Una de las maneras de conocer la validez de una prueba es el binomio sensibilidad-especificidad.
Patrón de oro o estándar de referencia. Es el mejor método conocido para ratificar la presencia o ausencia de la condición a estudio. Puede ser una prueba o una combinación de ellas, o incluso el seguimiento de los sujetos sometidos a evaluación. Este patrón de referencia debe ser independiente de la prueba evaluada y la precisión de la misma se define por la concordancia con aquel. Así, idealmente, una combinación de dolor al estiramiento de un tendón, dolor a la palpación, y dolor a la contracción resistida podría ser indicador de una tendinitis, confirmada en su momento por un hipotético patrón de oro como una ecografía o una artroscopia, por ejemplo.
Teniendo estos conceptos claros podemos entender lo que es la SENSIBILIDAD (S). Un prueba es sensible cuando se provoca u obtiene (valor positivo) en presencia de lo que pretende verificar. Dicho de otro modo, es sensible a lo que la provoca, obtiene, suscita o detecta. Así, si tengo un prueba de flexión, aducción y rotación externa (FADERE) de cadera positiva en un 30% de los casos en los que luego o antes se ha demostrado tendinopatía glútea de manera independiente, la sensibilidad es de 30%. Un 70% de los casos confirmados por un estándar de referencia no serían detectados.
12 CUESTIONES SOBRE EL PRÁCTICUM
El pasado 11 de octubre asistimos en nuestra faceta de escuchante aprendiz a la jornada sobre el Prácticum en Fisioterapia organizada por el Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid y por Fisioeducación. Como integrante de esta última tuvimos también responsabilidad en la elección de ponentes, formato, horarios. Se trató para nosotros de un hito importante en el afán de dar un peso específico al Prácticum.
Fue muy interesante el contenido, tocando desde distintas perspectivas aspectos como el razonamiento clínico, la evaluación o la relación entre universidad y centros en los que se desarrolla esta asignatura. Nuestras expectativas iniciales se vieron satisfechas. No estaría demás que el Prácticum tuviera más foros en los que propiciar el encuentro y el debate para compartir, proponer y mejorar. Ojalá los haya.
La educación clínica, prácticas externas o prácticum es tema continuado en nuestra vida profesional. Estamos obligados a ello al tener, por voluntad y vocación, estudiantes durante gran parte del año. Sentimos esta labor, la docente, como importante, motivante y retadora. Muchas entradas de esta bitácora así lo atestiguan. También sentimos que, quizás, desde los ámbitos académicos no se la tiene tanta estima como su carga lectiva y naturaleza aconsejaría. Pero dejemos las quejas. Dos meses después de aquella jornada, con su poso asentado, además de nuevas y antiguas reflexiones, queremos rescatar algunas cuestiones y dudas antes de que el turrón nos ofusque la mente. Empezamos.
1. Evaluación del Prácticum. Como proceso interno, la formación ha de ser evaluada por los tutores/profesores. También por los gestores (supervisores, comisiones de docencia, direcciones de hospital y de otros tipos de centros de prácticas,…). Por supuesto, también por la universidad que envía a sus estudiantes a los centros. Y, finalmente, por las agencias evaluadoras de las titulaciones (ANECA o análogos autonómicos). Nos planteamos si esta evaluación se hace de manera formal, sistematizada, periódica, o si se confía en el buen hacer y sólo se cuestiona si surgen problemas o quejas.
PARLAMENTEMOS: ENTRE EL RIGORISMO CIENTIFICISTA Y EL CREDULISMO
Durante los últimos meses hemos estado estudiando un poco la historia de una disciplina que consideramos muy cercana a la nuestra, la Psicología. Su actual cerebrocentrismo, el estudio de la conducta, su vinculación con el comportamiento ante lo cotidiano, ante la enfermedad, el estudio de las relaciones humanas, la hacen muy interesante para un fisioterapeuta.
Resulta inevitable establecer nexos entre muchos de los problemas, cuestiones, que circundan el devenir del ejercicio de la Fisioterapia y los asuntos estudiados por la Psicología. También pensar que tiene poco más de un siglo de historia como disciplina reconocible, independiente, en el mundo académico. La Fisioterapia, desde ese criterio, es aún más inexperta. Su identificación como profesión difiere de unos países a otros, en España tiene apenas 60 años, y tan sólo treinta y tantos como disciplina que se estudia en la universidad. Raposo Vidal et al (1) hacen un recorrido por esa historia en 2001 y citan al Boletín Oficial del Estado cuando anuncia que “la experiencia y madurez alcanzada por estas enseñanzas aconsejan su incorporación a la universidad, para ser impartidas en escuelas universitarias”.
Pero no es la historia lo que queremos acometer hoy, sino la reflexión a raíz de la lectura de unas líneas sobre la Psicología que bien se pueden extrapolar a la Fisioterapia. Nosotros nos hemos posicionado en relación con la práctica basada en pruebas o basada en “evidencias”. Leímos en su momento partes el libro de Sackett, Medicina Basada en la Evidencia, y lo tratamos de ajustar a nuestro trabajo. Probablemente la opinión que mantenemos haya evolucionado desde entonces. Quizá nos dejamos cautivar en un principio por el parecer de que toda intervención debía basarse en lo probado y mostrado en publicaciones periódicas actualizadas. No lo recordamos, pero creemos que, como muchos, obviamos que los creadores de este paradigma apuntaban que la experiencia del profesional y las preferencias del paciente jugaban también un papel protagónico, sin menoscabo de las “evidencias” aportadas por la literatura científica.
Se escucha en los mentideros fisioterápicos, reales y virtuales, mucha referencia a los estudios, a la sacrosanta evidencia. Es necesario, imprescindible, evidente que fundemos nuestros conocimientos sobre la base de lo estudiado sistemáticamente, con datos, fruto del trabajo experimental o de la observación, con metodología cuantitativa y cualitativa. No ponemos en duda eso. Sin embargo, debemos ser modestos. La investigación no puede recoger la complejidad del contexto en el que se desarrolla una intervención como la fisioterapia. Hay variables difícilmente cuantificables y, a veces, eluden la misma observación. Conceptos como “ojo clínico”, intuición, conocimiento procedimental, creencias, prejuicios, expectativas, rodean el tratamiento, influyen en el resultado.
EJERCICIOS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
En la entrada previa hicimos un repaso intencionalmente simplificado del complejo conjunto de procesos que mantienen los niveles de pH en el líquido extracelular. Este es de vital importancia porque su alteración más allá de unos límites es incompatible con el normal funcionamiento del organismo.
Como fisioterapeutas, o clínicos en general, conocer al dedillo el intrincado sistema de equilibrio ácido-básico no es necesario ni práctico, pero cuantas más nociones tengamos entenderemos mejor el cómo y el porqué de nuestros procedimientos y los de los demás profesionales. Ese es el sentir de esta entrada. Proponemos ejemplos prácticos que nos hagan reflexionar para apuntalar los conocimientos sobre esta cuestión.
Comencemos. En caso de acidosis metabólica:
- Aumenta el pH
- Disminuye el pH
- La pCO2 aumenta
- La disminución del pH lleva a hipoventilación.
Las acidosis no respiratorias o “metabólicas” se pueden producir exceso de producción de hidrogeniones (diabetes grave), disminución de su eliminación en el riñon, ingestión de ácidos o pérdida de bases (diarrea). La única respuesta posible es la 2. La PCO2 disminuiría en un intento de aumentar el pH, precisamente hiperventilando. Si el lector comprende este proceso esencial estamos consiguiendo el objetivo.
En la alcalosis metabólica:
- Disminuye el pH
- Disminuye la frecuencia respiratoria
- Disminuye el bicarbonato
- La pCO2 disminuye
Existe compensación respiratoria, que consiste en una disminución de la ventilación alveolar con aumento de la PCO2 y la consiguiente caída del pH (recordemos que a menor pH más acidez). Por tanto, la respuesta es la 2.
En la acidosis respiratoria:
- Disminuye el pH
- Disminuye el bicarbonato para compensar
- Disminuye el CO2
- Ninguna es correcta
El aumento de la PCO2 determina un aumento de H2CO3 y un incremento en iones H+ con caída del pH, Como mecanismo compensatorio el riñón elimina H+ y retiene aniones bicarbonato. Respuesta correcta, la 1.
El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante:
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EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: UN EJERCICIO DE SIMPLIFICACIÓN
Recientemente hemos participado como docente en un curso en el que abordábamos la fisioterapia en el paciente crítico. No somos expertos en la materia, aunque algo de conocimiento tenemos del tema por formación y experiencia en nuestro quehacer cotidiano. Uno de los apartados que tratamos fue el equilibrio ácido-base. Es complicado para la mayoría de los fisioterapeutas, y sanitarios en general, más si no forma parte de su actividad habitual y quedó en el cajón tras aprobar el correspondiente examen.
Pues bien, en un intento de facilitar el aprendizaje y fijación del asunto vamos a realizar un ejercicio de simplificación, sin que sea excesivo, que nos ayude a entenderlo. Supondremos unos conocimientos elementales de química, aquellos que aprendimos en el bachillerato y que nos cuesta rememorar. Vamos a recurrir a libros conocidos como el Guyton de fisiología o el Manual MSD en su versión en línea.
Para empezar, ¿qué es el pH? Significa potencial de hidrógeno, e indica la concentración de iones H+ o hidrón o catión hidrógeno. En términos matemáticos expresa el logaritmo de la concentración de ese ion, pero cambiándole el signo. Así, si la concentración de H+ es 10-7 entonces log[ H+ ] es (-7), y cambiado de signo es 7. Ese valor de pH es precisamente el neutro, es decir, el de el equilibrio entre iones H+ e iones OH+ o hidroxilo, que son en los que se disocia el agua (H2O). Como se deduce de lo dicho, los valores inferiores a 7 indican acidez (serían concentraciones mayores de 10-7, es decir, mayores de 1/10000000, ya que un exponente negativo hace que el valor sea menor cuando más alto es el valor absoluto del mismo). Los valores superiores indican un pH básico.
YA SOY CONSULTOR
Tras la convocatoria extraordinaria y la reactivación de la carrera profesional en el Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid los profesionales que forman parte de las instituciones sanitarias públicas pudieron solicitar el acceso al nivel que por antigüedad y méritos les correspondiera. Pasados varios años al fin se abría la posibilidad de ver reconocida la labor desempeñada en distintos ámbitos de nuestra actividad laboral.
El acuerdo que dio origen a la carrera profesional (1) data de 2006 y fue aprobado por el Consejo de Gobierno en enero de 2007 (2). Nosotros expusimos nuestra opinión abiertamente en los albores de esta bitácora (3). Como se puede comprobar, no nos satisfacía por no ser la forma la adecuada para su propósito, es decir, ”ser un elemento de motivación para los profesionales sanitarios, que muestre y valore el devenir de su vida profesional” (anexo II, 1).
Según la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, la carrera profesional es “el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, investigación y cumplimiento de los objetivos de la organización en la cual prestan sus servicios” (artículo 41.1). Durante estos 10 años el reconocimiento de nivel inicial es el único que ha tenido efectos económicos, sin duda un elemento motivador básico para cualquier trabajador. La crisis hizo que los sucesivos reconocimientos fruto de convocatorias en los centros no tuvieran repercusión dineraria.
VACACIONES
Ciertamente no es un título muy original para las fechas que corren. O acabamos de disfrutar de ellas, o estamos en ellas, o paladeamos con antelación esas sensaciones de un cercano tiempo de viaje, ocio, descanso, idas y venidas, o un poco de todo. Los sanitarios no somos una excepción a las vacaciones. Cada uno según sus circunstancias podrá dejar consulta, centro u hospital, con mayor o menor holgura dependiendo de la coyunturas laborales. En cualquiera de los casos, usuarios o pacientes tendrán que prescindir de nuestros servicios.
Como otros veranos, entre cada una de nuestras vacaciones partidas, trabajamos con trasiego de compañeros y pacientes que se van o regresan. Son épocas de cierta languidez hospitalaria, en las que es muy fácil caer en la procrastinación. Ya vendrá septiembre con aire que nos empuje hacia algún proyecto, a retomar algo abandonado o diferido sine die o terminar eso que en junio nos pareció que podía esperar.
Ese clima de flojera, al que ayuda también el otro clima, se deja notar en la dinámica de nuestras unidades. La plantilla disminuye, con ello el número de pacientes y la actividad en general. No es el momento para reuniones, planes, sesiones clínicas o propuestas.
El paciente percibe a buen seguro esa situación. Y la comprende, son momentos del merecido descanso que todos tenemos o deberíamos tener. Ahora, eso no significa la ausencia de inconvenientes. Hemos transitado por estos espacios temporales como usuario de la sanidad, y resultan ciertamente incómodos. El interlocutor habitual deja paso al suplente, percibes la inexperiencia del profesional novicio cuando es el caso, repites una y otra vez la misma historia para poner al día a los nuevos o al recién llegado de vacaciones. Cuando oímos hablar de la humanización, te das cuenta de que a veces es casi imposible casarla con las situaciones inevitables de las estructuras sanitarias.
Y las unidades de fisioterapia no son ajenas a lo anterior. Se dan casos en los que, por mor de las ausencias de los titulares y de las sustituciones o suplencias, un mismo paciente puede ser atendido por tres o cuatro fisioterapeutas durante el verano. Además de la aludida repetición de lo que le pasa se puede llegar a “sufrir” la variación de enfoque con el que se aborda el tratamiento. Hemos hablado en más ocasiones de la variabilidad en la práctica clínica. Es algo habitual en todas las profesiones sanitarias y no tiene por qué producir perjuicio al paciente. Pero entendemos que pueda ser desconcertante cómo el fisioterapeuta anterior “no me tocaba” y “me mandaba ejercicio” y ahora, el nuevo, “me estira, me mueve y me da masaje”. O la situación inversa. Es normal que pueda causar cierta desconfianza ver cómo “mi problema” se aborda de manera tan diferente.
