¿POR QUÉ HACEMOS CURSOS LOS FISIOTERAPEUTAS?
La respuesta a la pregunta que plantea el título de esta entrada parece, por obvia, innecesaria. Al menos a primera vista. Responda usted con otra pregunta, ¿por qué va a ser? Tal vez si alargamos un poco el título haya matices a la respuesta. ¿Por qué hacemos tantos cursos los fisioterapeutas?
Quizá sea útil, con alguna modestia y rubor, autorreferenciarnos y sugerir la lectura de dos entradas ya viejas pero vigentes. En 2011 y en 2013 hablamos de la formación posgrado y su modalidad en formación a distancia, asíncrona o síncrona. Si aún quiere conocer nuestras propuestas, acertadas o no, puede leer otras entradas etiquetadas como “formación posgrado“.
Asumimos el riesgo de la redundancia pero abundaremos un poco más en este asunto. Y es que en el ámbito de la formación la aún presente pandemia de la Covid-19 ha supuesto un hito, un impulso a maneras de hacer cursos que ya estaban antes presentes. Se ha convertido en natural y habitual hacer cursos por distintas plataformas de internet que facilitan la congregación de docentes y muchos discentes, incluso los congresos y jornadas se han celebrado en línea.
No vamos a repetir las virtudes de la formación no presencial en sus distintas formas. Ni tampoco sus servidumbres e inconvenientes. Pero la pandemia ha propiciado su profusión por doquier. Y hemos visto como hacer un curso ha consistido, para muchos, en conectarse a una clase y atender concienzudamente al ponente, y para otros muchos en establecer la conexión para retirarse a ratos o todo el rato a otros quehaceres. Así, la formación a distancia, real o virtual (también en su acepción de “aparente”), es ahora más fácil. Muchas veces basta con “conectarse”, en sesión multitarea a la vez que atendemos otras obligaciones laborales, familiares o sociales.
También presenciamos como en empresas públicas y privadas se financian cursos para completar un cupo de horas o créditos de formación, porque es lo que se espera, para mejora efectiva del servicio o del producto, o de cara a la galería, porque la formación continua se presupone y siempre sirve para presumir en el balance de fin de año.
Luego, acumular horas de formación es necesario para aspirar a entrar en bolsas de trabajo o como criterio para optar a puestos o procesos colectivos de selección, como oposiciones en el sector público, y también en la empresa privada. Entonces los cursos se convierten en una necesidad independiente de la voluntad de adquirir conocimientos y competencias.
Con este panorama, las empresas de formación hacen su agosto con ofertas y paquetes de todo tipo. Así, de una tacada, por un módico precio, podemos acumular en una tarde una o dos decenas de créditos con el aval de una comisión de formación continuada de las profesiones sanitarias. Porque, por si no lo sabe el lector, hay sitios en internet en los que se ofrecen las respuestas a los dificilísimos exámenes.
Total, hacemos y hacemos cursos, a distancia o presenciales. En “algunas” ocasiones no precisamente para formarnos. Y los fisioterapeutas somos campeones. Presumimos y nos quejamos de que estamos hiperformados en cursos, posgrados, másteres o maestrías, para mayor inri en fines de semana. Unas veces nos cuestan un riñón, otras lo paga la empresa o el precio es una ganga; unas veces lo hacemos con ansia de conocimiento, otras por compromiso, otras por obligación; algunas porque nos dan horas para ello y hay que emplearlas, otras porque nos da puntos para una bolsa u oposición. Todas son realidades presentes en muchas profesiones, mucho en las sanitarias.
Ante este tótum revolútum se difumina lo que la formación continua del fisioterapeuta debiera ser. Habría de actualizar conocimientos, destrezas, habilidades y también actitudes; ampliar e innovar incorporando nuevos saberes y experiencias; dirigirse hacia unos objetivos precisos, con una relevancia reconocible en el propio entorno laboral; ser específica en los casos que se requiera hacia los profesionales implicados en el proceso o procedimiento en cuestión, no un “café para todos”. También debería someterse a una evaluación en el caso de financiación externa, sobre todo si es pública, como medida de control que la eficiencia de la formación. Alguien dirá que esa evaluación y lo anterior se hace. Sospechamos que el lector o lectora dirá que sí, en teoría.
En cualquier caso, a pesar del tono de queja y de denuncia que hemos expuesto, creemos que todos tenemos claro que la formación es una necesidad en un campo de saber dinámico, en expansión y con carencias formativas palpables por un Grado en Fisioterapia infraexplotado. Sería aconsejable que el utilitarismo dominante dejara paso, en donde y en quien sea posible, a una formación de calidad, aplicable, adaptada a la realidad y a las necesidades de cada contexto laboral, que promueva cambios y mejoras en la asistencia y redunde en beneficio del paciente, del profesional, de la empresa y del sistema.
VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA PRÁCTICA (I)
En esta bitácora hemos abordado en varias entradas asuntos relacionados con los cuidados críticos, más en los meses pandémicos. Específicamente también hemos hablado algo de la ventilación mecánica. Ahora pretendemos tratar desde nuestra limitada experiencia, con modestia, algunos aspectos útiles y necesarios para poder enfrentarnos al tratamiento de pacientes sometidos a soporte ventilatorio.
Quizá lo primero sea aclarar que la ventilación mecánica (VM) no es un tratamiento en sí, sino una manera de mantener al paciente mientras responde y resuelve la alteración funcional y estructural que le ha llevado a una situación de urgencia vital. También cabe decir que el manejo de la VM, en lo que respecta al fisioterapeuta, difiere de unos países a otros, incluso dentro del mismo país. Desde una perspectiva académica, los profesionales de la Kinesiología y Fisioterapia en países como Brasil o Argentina, tienen una mayor y mejor preparación. Por ello, pretendemos exponer unos conocimientos “mínimos”.
La VM es una necesidad vital pero contrapuesta al modo de funcionamiento de la ventilación fisiológica. Supone le introducción de aire más o menos oxigenado mediante un aparato, mientras que lo normal es la generación de una presión negativa por nuestra musculatura respiratoria que hace entrar en aire atmosférico en el tórax. La espiración es pasiva, por retracción del tejido elástico del pulmón.
Las modalidades básicas de ventilación son controlada, cuando es el aparato el que gobierna todo el proceso ventilatorio; asistida, cuando el aparato complementa o completa la acción ventilatoria del usuario; y asistida-controlada, si hay una combinación de las anteriores. Podremos ver distintas denominaciones y siglas, generalmente en inglés, que nos pueden crear cierto desasosiego por su variedad. Así, CMV (Continuous Mandatory Ventilation) agrupa a las tres modalidades antedichas, o la IMV (Intermittent Mandatory Ventilation, ventilación obligatoria intermitente), que alterna la respiración espontánea con el soporte externo.
El modo controlado implica que no hay inicio de actividad ventilatoria por el usuario. Se planifica los parámetros de VM, que son constantes y modificables. Implica la pérdida de musculatura inspiratoria y otras complicaciones respiratorias propias de la modalidad. Así, se pueden originar lesiones derivadas de volumen (volutrauma) o de presión (barotrauma) excesivos. En el modo asistido la inspiración es iniciada por el paciente. El aparato detecta la disminución de la presión o la disminución del flujo (por debajo de un umbral definido) generados por el paciente. Este regula la frecuencia respiratoria. Si se aumentan por el clínico los umbrales de inicio de la ayuda será el paciente el que tendrá que aumentar su esfuerzo.
Una modalidad evolucionada de la IMV es la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV). En ella se combina ventilación espontánea con asistida. Facilita el destete o desconexión de la VM . Es una modalidad flujo dependiente, es decir, es el flujo generado por el paciente el que marca la pauta. Como en el resto de modalidades hay desventajas e inconvenientes, entre ellos la infección asociada a la VM.
Otro modo de ventilación muy utilizado es la presión de soporte (pressure support ventilation o PSV). Es una modalidad asistida, en la que, tras detectar el esfuerzo del paciente (generando una presión negativa) se aumenta la presión hasta un valor que se mantiene todo el ciclo inspiratorio. Si aparece taquipnea, disminuye el volumen corriente o aumenta la actividad de músculos accesorios, se eleva la PSV.
La ventilación con doble nivel de presión (BIPAP o bilevel positive airway pressure) está controlada por presión. En ella el paciente ventila en un nivel alto de presión positiva y otro inferior. La respiración en ambos niveles es espontánea. El cambio de nivel mejora la oxigenación, y se delimita por tiempo.
El operador que maneja el ventilador lo hace manipulando unas variables de control. Vienen recogidas en la ecuación del movimiento del sistema respiratorio:
P= (RxF)+V/D
Analizamos los componentes de esta fórmula. La P es la presión motriz del gas. R es la resistencia elástica de aparato toracopulmonar y de fricción en la vías aéreas. F es el flujo inspiratorio (a mayor flujo mayor presión necesaria). V es la variación de volumen pulmonar. D es la distensibilidad, que es la relación entre la V obtenida y la P necesaria para lograrla. La D también se puede ver como complianza. En otras ocasiones veremos la fórmula VxE, donde E es la elastancia, o resistencia a la deformación, por lo que sus valores son inversos. En términos intuitivos la capacidad de distensión es lo contrario a la resistencia a la distensión.
En la VM se manipulan los valores de presión, volumen y flujo, puesto de la distensibilidad y la resistencia son propios del sistema. Por ahora nos detenemos, esperando asimilar estos conceptos iniciales.
Lectura adicional: Monitorización de la mecánica respiratoria en el paciente ventilado. Acceso en https://www.medintensiva.org/es-monitorizacion-mecanica-respiratoria-el-paciente-articulo-S021056911300212X
SALUDABLE Y TERAPÉUTICO, EL EJERCICIO
En el trascurso de nuestras búsquedas nos topamos con estudios o artículos que nos llaman la atención a pesar de no ser objeto de pesquisa inicial. Eso nos ha pasado con un trabajo nada novedoso pero que viene muy a cuento en un contexto en el que el ejercicio es una parte demandada en la práctica del fisioterapeuta.
Manja Idorn y Per thor Straten (1) son los autores de una revisión publicada en 2017. Hablan sobre el tránsito del ejercicio de una actividad notablemente recomendable y sana hacia una forma de tratamiento de un grupo de enfermedades tan “serias” como las que agrupamos bajo el genérico de cáncer.
Se sabe que el ejercicio previene el desarrollo de cáncer y en cánceres como el colorrectal y el de mama influye en las recurrencias. En cuanto a otros cánceres y en cuando a la planificación y tipo de ejercicio se tienen más dudas. Tampoco se tienen claros los mecanismos por los que el ejercicio logra sus efectos positivos.
Con modelos murinos se ha constatado una reducción de tamaño e incidencia de ciertos tumores. La función inmunológica se ha implicado, con una mayor infiltración en los tumores de la muestra que realizó ejercicio de células B, T o NK. Incluso en ratones con inmunosupresión inducida (nude) se mantenía el efecto del ejercicio. Los autores relatan que provocando una desaparición de las NK también lo hacía el efecto del ejercicio, con lo que estas células, “azote” del tumor, tienen un papel importante en dicho efecto.
Se tiene claro que los cambios producidos por el ejercicio, como la respuesta catecolaminérgica al mismo, aumentan el recuento de células del sistema inmune, en especial las NK o asesinas. Estas alcanzan un máximo tras 30 minutos de ejercicio, que se puede mantener hasta 3 horas con el mismo. De hecho, las NK tienen receptores β-adrenérgicos. Y la administración de un β-bloqueante como el propranolol frena la movilización de las NK y el impacto en la progresión tumoral. Tenemos pues una conexión entre sistema endocrino y sistema inmune en relación con el efecto del ejercicio en el cáncer.
¿ÉLITE?
Es 8 de septiembre. Estío languideciente, con coletazos de calor, a las puertas el otoño. Reincorporación a la vida rutinaria, también la laboral, con mayor o menor entusiasmo. Y los sanitarios adaptándose a la presencia exacerbada o larvada del coronavirus. Los fisioterapeutas celebran es este día, cada año, su día mundial.
No nos sorprendería que el lector, con altas posibilidades de ser fisioterapeuta, no se haya enterado de esta celebración o que, aún sabiéndolo, no le haya dedicado más que un pensamiento fugaz. Pudiera ser que nos pasáramos de listos y seamos excesivamente pesimistas sobre la implicación de nuestros colegas en su profesión. También somos muy escépticos sobre el reconocimiento y desarrollo de la misma en la sanidad pública y privada. Aún así hemos escrito en Twitter unas líneas con esa sensación.
ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA
Hemos tratado en ocasiones precedentes el tema de la respiración, en relación con el metabolismo energético (1) y con la oxigenación de los tejidos (2). Aunque es un tema ampliamente abordado en muchos recursos escritos y audiovisuales nos hacemos eco de un reciente artículo publicado en The New England Journal of Medicine (3) para recordar los distintos modos de administración de oxígeno extra.
La oxigenoterapia es fundamental en el tratamiento de la hipoxemia. En este caso, como en el artículo mencionado, nos ceñiremos a las modalidades no mecánicas, es decir, a las que suponen la adición de un flujo de oxígeno (O2) siendo el paciente el que respira sin ayuda de un dispositivo de ventilación.
Las causa de la hipoxemia pueden ser infección pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, embolismo pulmonar o choque. La disminución de O2 supone la alteración de la vía de obtención de energía, lo que condiciona todas las funciones vitales. Es, por tanto, imprescindible restaurar el aporte de O2 en el paciente.
Comenzaremos con la CÁNULA NASAL, un tubo de material plástico flexible conectado a un fuente de O2 que introduce el mismo a través de las fosas nasales. Tiene la ventaja de que el paciente puede hablar, comer y beber con facilidad. El O2 se mezcla con el aire ambiente. Dado de que este tiene de por sí una concentración del 21% de O2, la mezcla resultante aumenta el porcentaje, estimándose en una 4% por cada litro de aporte. Así, si el flujo de O2 es 1 litro por minuto, el paciente inhala 24% de O2 (lo que se llama Fracción Inspiratoria de O2 o FiO2). Sin embargo, un aumento del volumen minuto diluye el O2 suministrado y baja esa proporción, no siendo posible conocer con exactitud la cantidad de O2 inhalado. Además, flujos mayores de 6 litros por minuto (lpm) resultan incómodos para el paciente y resecan las fosas nasales, pudiendo producir epistaxis. Desde el punto de vista práctico se puede alargar el “cable” con conectores que posibilitan que el paciente se desplace por la habitación, la planta hospitalaria o el domicilio mientras se mantiene la oxigenoterapia.
Si las necesidades de O2 aumentan se puede recurrir a la MASCARILLA FACIAL. El paciente, recordemos, respira espontáneamente. La FiO2 depende del flujo. En general, entre 5 y 10 lpm consiguen una FiO2 de 35% a 60%, por lo que puede ser mayor que con la cánula. En su contra, precisan un buen ajuste y pueden ser incómodas para el paciente, interfiriendo en comunicación y alimentación. Tienen orificios a los lados para permitir la mezcla con el aire ambiental y la exhalación de dióxido de carbono (CO2), que si no es adecuada puede llevar a su reinhalación.
VOCACIÓN
¿Es necesaria la vocación para ejercer una profesión sanitaria? Esta es la pregunta que nos hemos hecho en muchas ocasiones, en rumiaciones o en conversaciones con otras personas. Hace unos días la repetimos en alto y, como en otras reuniones grupales, parece que se daba por hecho que la respuesta es un sí categórico.
En aquella conversación surgió el tema de la elección que los jóvenes bachilleres tiene que hacer en estos días, tras superar las pruebas de evaluación que les dan acceso a la universidad. Muchos de ellos lo tendrán claro por una inclinación gestada desde hace años o nacida por el contacto con alguna profesión a través de otras personas o en los multiples canales de información que conviven hoy día. Otros, sin embargo, elegirán por descarte o preferencias menos evidentes, presiones o inercias familiares, creencias sobre las salidas profesionales o sobre expectativas económicas. En todo caso, todos elegirán por algún motivo más o menos manifiesto ante los demás o ante ellos mismos.
En aquel debate amistoso se pesupuso por alguien que los sanitarios eligieron en su día por vocación. Y también se apostilló que esa vocación debiera permanecer en el tiempo en este grupo de profesionales. Surgió además la cuestión de si esta situación se daba en otras profesiones con marcado cariz de servicio, como pueden ser los policías. Habiendo en el grupo parlante representantes de ambos colectivos las respuestas no obedecían a opiniones o creencias distantes de la realidad parcial de cada uno de ellos.
En el caso del policia admitió sin ningún sonrojo por su colegas que la vocación no estaba presente en muchos de los mismos. Estamos seguros que si hubiera habido bomberos o miembros de la UME habría pasado lo mismo. Y es que, además, NO pasa nada porque sea así. Integrar el funcionariado estatal, autonómico o municipal es un privilegio, al menos así lo ve mucha parte de nuestra sociedad. Y sería inocente pensar que un bombero lo es sólo porque quiere exponerse a peligros por afán de servicio o desencarcelar accidentados. Probablemente un sueldo muy digno, la disponibilidad de jornadas laborales compaginables con otras actividades, prestigio social, etc. sean motivos suficientes.
En el caso de las profesiones sanitarias pueden darse condiciones que las hagan atractivas sin requerimiento de una vocación en el sentido un tanto romántico de sentimiento de llamada, de inclinación incontenible, de tendencia impetuosa, de generosa solidaridad. Si nos fijamos en la profesión sanitaria de más consideración social, la Medicina, podría pensarse que años de sacrificado estudio, seguido de más años de formación especializada, no pueden sobrellevarse sin un ánimo impulsado desde la vocación. No lo podemos asegurar ni refutar. Pero sí tenemos experiencias que nos indican que la vocación, si la hubo, se puede esfumar y transformarse en reclamo de mejores condiciones económicas sin las cuáles aquella no se mantendría. Ídem se puede decir de la Enfermería que a base de jornadas intempestivas, menores retribuciones y consideración que la Medicina, acaba socavada y desmotivada. Entonces, concluímos que la vocación filantrópica no es imprescindible para mantenerse en estas profesiones, las más representativas entre las sanitarias.
¿Y qué decir de la Fisioterapia, nuestra profesión? Pues algo parecido. Nos atrevemos a afirmar, ahora sí, que esa vocación a la que aludimos al principio del párrafo anterior NO es la que ha seducido a muchos de esos bachilleres que desean estudiarla ni a muchos de los que la estudiaron. Cierto prestigio social percibido, ciertos prejuicios y creencias sobre la empleabilidad y la remuneración, atraen a unos jóvenes naturalmente ingenuos y sorprendentemente desinformados. Y, como en todas las profesiones, sanitarias o no, las condiciones laborales, el contexto, las ambiciones, la frustración o el descubrimiento de que hay otras cosas pueden aminorar o directamente acabar con cualquier atisbo de vocación.
Repuesta a la pregunta de inicio: NO. El día a día como compañero y usuario de la sanidad, pública y privada, nos hace ver que se puede ejercer sin vocación. ¿Significa eso que se haga mal? Taxativamente NO. Obligación y responsabilidad no son incompatibles con falta de devoción y entusiasmo. Se puede ser un fisioterapeuta muy competente sin sentir ese anhelo de ayuda desinteresada ni una llamada interior hacia la profesión. Otra cosa es si eso es lo que más enriquece, reconforta o colma la vida profesional y, por qué no, la personal. Nosotros, hasta ahora, todavía vemos la Fisioterapia como una presencia que sirve para mucho más que para darnos de comer. ¿Y vos?
SANIDAD PÚBLICA Y NUEVA AMSTERDAM
En los últimos meses hemos estado viendo una de las muchas series que la televisión nos ofrece. No somos habituales videntes de ellas, pero nos hemos dejado sorprender por alguna que otra. Eso nos ocurrió con “New Amsterdam”, seguro que condicionado por el mundo profesional que presenta, al ser precisamente una serie que se desarrolla en un entorno sanitario..
Somos selectivos de lo que vemos, leemos, escuchamos, en función de diversas variables como la disponibilidad de tiempo, las alternativas de ocio disponibles, nuestras obligaciones. La confluencia de algunas cosas nos llevó a engancharnos a esta serie “de médicos”. Y seguro que fue determinante el primer episodio, en el que aparecía un un personaje protagonista diferente, irreverente, innovador, hasta transgresor, inmerso en un sistema sanitario muy distinto del nuestro y con ideas socializantes. Además, nos llamó la atención las continuas exposiciones implícitas y explícitas de situaciones y personajes que suponemos pretenden reflejar la sociedad de EE.UU., con su diversidad y contradicciones. Incluso nos atrevemos a intuir una pretensión moralizante y de denuncia larvada o descarada.
Por mostrar algunos ejemplos, se ve y se habla de diversidad racial y cultural, de racismo, del acceso de puestos de gestión y dirección en función de raza y sexo, de compaginar la vida personal y profesional, de gestión eficiente de recursos humanos y materiales; de aborto, de suicidio, de eutanasia; de liderazgo en las organizaciones, de compromiso con el hospital y con la profesión, de rigor en la formación; de relaciones interprofesionales; de relaciones con los pacientes más allá del deber y de la estricta atención sanitaria; de equidad y accesibilidad al sistema sanitario, de conflictos éticos, de presencia de intereses crematísticos y empresariales y de su primacía sobre la asistencia sanitaria; de cambio desde las bases, de utopías.
¿NORMALIDAD?
La manida expresión “ver la luz al final del túnel” es aún más recurrente en estos días. En el ambiente se percibe una especie de final de ciclo, un pasar de página, una relajación progresiva a la espera de la reactivación de un montón de cosas que la pandemia ha adormecido, del renacimiento de otras cosas, del resurgimiento de lo que sucumbió tras tantos meses.
Es hora de tomar impulso, de reiniciar lo que se quedó a medias o sin empezar, de retomar proyectos. Pero también de análisis, estudio, miradas retrospectivas con lo que se sabe y lo que se ha aprendido. Hoy nos proponemos hacer un muy sucinto retrato de lo que ha sido esta pandemia, desde una visión totalmente particular, en un hospital cualquiera. Lo haremos como fisioterapeuta, con mención específica a lo que fue y puede ser para la Fisioterapia.
El coronavirus irrumpió con aviso pero con virulencia allá por comienzos de marzo de 2020. Desde entonces ha habido distintos periodos más o menos reconocibles, de duración e intensidad variable dependiendo de quien hable y desde donde se hable. Por ello nuestra propuesta es totalmente arbitraria y se puede someter a la crítica del lector. Se agradece.
Los meses de marzo y abril supusieron lo que se dio en llamar la primera ola. Nosotros lo calificamos de ETAPA EFERVESCENTE, ya que se caracterizó por ebullición, la eclosión de una situación novedosa, el desbordamiento, el momento álgido que provocó la crisis sanitaria y casi lleva al colapso del sistema. Fue el momento de la adaptación, de la versatilidad, de la cooperación, del EQUIPO. Pocas veces veremos a los sanitarios sin distinción arrimar el hombro en la misma dirección, sin suspicacias, sin clasismos. Fue el momento del aplauso ante el evidente esfuerzo, el trabajo duro en medio de la incertidumbre y el miedo. Y la Fisioterapia reclamaba convencida que podía y debía participar en la ayuda a los pacientes de planta y UCI, viendo también que muchos de esos mismos usuarios nos iban a necesitar en un indefinido proceso de recuperación ante las más que probables secuelas.
El mes de mayo nos trajo la calma tensa, la tranquilidad aparente, la fatiga tras el sobreesfuerzo. Fue una ETAPA EXPECTANTE, en la que quizá el calor atenuaría al virus, quizá los viajes lo propagarían con renovado brío, quizá la mascarilla se convertiría en algo innecesario. Fueron meses de ESPERA ante un otoño quizás normal, con previsiones a medias y, a veces, sin previsiones. Muchos disfrutamos de vacaciones, nos quisimos olvidar de aquellos días en los hospitales, con pacientes moribundos, aislamientos penosos y también recuperaciones gratificantes. Mientras, las unidades de Fisioterapia fueron retomando una actividad con “aforos limitados”, enfundados en batas, gorros y gafas hasta entonces extraños. Y los “fisios” en la UCI y plantas, con y sin Covid, más presentes que nunca, más visibles, más útiles. Muchos enfermeros, auxiliares y médicas nos lo dijeron.
NUEVO CÓDIGO DEONTOLÓGICO
El Consejo General de Colegios de Fisioterapia de España (CGCFE) ha aprobado un inédito código deontológico, en tanto que ha contado con la participación de varios de sus miembros y regula el ejercicio de la profesión en todo el Estado. Hasta ahora, cada colegio disponía de su propio código, con lo que criterios, normas y valores que nos han de servir de guía se unifican.
Conocemos intentos previos por lograr este hito pero es ahora cuando se cristalizan. Parece sensato pensar que un país con las dimensiones de España y con la cotidiana y notoria movilidad entre sus diferentes provincias y comunidades autónomas no sea víctima de la dispersión y heterogeneidad normativa en un ámbito tan importante como la ética y deontología profesionales. Somos un poco nefelibata, y tendemos a pensar que este espíritu unitario se podría extender a otros ámbitos de la profesión. Pero quedémonos hoy en el código.
No pretendemos hacer un análisis del mismo. Como en otras ocasiones hay otros colegas que ya lo han hecho. Por ejemplo, con su estilo habitualmente irreverente, @LaOtraFisio en su bitácora (1). De todas formas, creemos necesario, por no decir obligatorio, que lo es, el conocimiento del original por todos los fisioterapeutas ejercientes. Su consulta se puede hacer en el sitio del CGCFE (2).
Por nuestra parte sólo haremos algunas anotaciones sobre cuestiones que nos llamaron la atención. Para empezar, somos escépticos sobre lo dicho en el párrafo anterior. De los más de 60.000 fisioterapeutas españoles dudamos de que unos cientos lo hayan leído. Pero es que no esperamos que lo lean muchos más. Resulta chocante que ni siquiera los estudiantes, en nuestra siempre limitada experiencia, lo conozcan. Es lógico pensar que en los estudios de Grado se han tratado temas de legislación y ética, pero nos damos cuenta de que quedan en recuerdo lejano o directamente se olvidan engullidos entre otros contenidos más técnicos o cercanos a los procedimientos puramente asistenciales.
Idealmente, los temas como el código deontológico, la legislación básica en materia de asistencia sanitaria, protección de datos o la misma orden ministerial que regula el título de Fisioterapia, son un terreno poco abordado e integrado en el resto de materias. El prácticum, la asignatura que más conocemos, debe ser el marco en el que esto sea posible. Para ello, profesores asociados y/o tutores han de hacer explícitos estos temas, aunque sospechamos, como dijimos antes, que esto no es así quizás por la falta de conocimiento de los propios profesionales y por la presencia sólo teórica en las guías docentes de la asignatura.
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VENTILEMOS
Llevamos más de un año conviviendo con la pandemia de la Covid-19. Se está haciendo largo pero, como hemos dicho en otras ocasiones, con el tamiz del tiempo esta situación se situará en la categoría de anécdota histórica con la nada insignificante característica de haber sido compartida por toda la humanidad, en mayor o menor grado. Para la Fisioterapia será considerada como hito, estando aún por ver si tiene la trascendencia que quisiéramos como palanca profesional.
Sea como fuere, el trabajo de muchos fisioterapeutas, una inmensa minoría, se ha reconocido por doquier. Hemos aparecido, enfundados en los equipos de protección, en cabeceras de periódicos, telediarios y redes sociales. Se nos ha conocido en la importantísima tarea de las plantas hospitalarias y se valora la contribución a la recuperación de las secuelas que en muchos ha dejado la enfermedad. Como el resto de compañeros tuvimos que adaptarnos a situaciones novedosas, desconocidas, y aprender sobre la marcha.
En los hospitales, al menos en el país desde el que escribimos, había un grupo de fisioterapeutas bregados con el trabajo en las UCI. Nosotros llevábamos ya tiempo en esas lides, recordando formaciones previas, leyendo, consultando material audiovisual. Sin embargo, para la mayoría, salvando un grupo de colegas avezados, el entorno de los cuidados intensivos no resultaba el cotidiano, el ordinario en el que el profesional se siente cómodo, capaz de afrontar casos complejos y de compartirlos sin rubor con enfermeros y médicas. Por eso, la pandemia, con su irrupción y la demanda de fisioterapia, nos impelió a profundizar más en un mundo un tanto hostil. Insisto, hay fisioterapeutas en España que se mueven en las UCI como pez en el agua, unos cuantos.
La ventilación mecánica es uno de esos procedimientos que conocemos, habitualmente, de manera superficial. Hasta no hace mucho muchos de nosotros mirábamos el aparataje con distancia, literalmente. Nos preocupaba que sonara alguna alarma, y poco más. Eso era cosa de “los de la UCI”, entre los que no nos incluían ni nos incluíamos. La pandemia ha cambiado en cierta medida este relato, al menos en nuestra experiencia personal. Con la siempre inestimable ayuda de los compañeros, especialmente de Enfermería, hemos ido perdiendo el miedo, con prudencia, respeto, pero con la convicción de que saber más sobre la ventilación mecánica y los ventiladores es una necesidad para ensanchar la aportación de los fisioterapeutas a la atención a pacientes críticos.
APRENDIZAJE EN LA PRÁCTICA Y DIARIO REFLEXIVO
El trabajo de un fisioterapeuta es identificado sobre todo con su faceta asistencial, entendida esta en esencia como la aplicación de técnicas y procedimientos. Sin embargo, también se solicita al fisioterapeuta para pedirle consejo o se le demanda enseñanza de pautas o ejercicios. En estos aspectos y en la docencia como tutor o profesor el profesional pretende la consecución de un aprendizaje.
Además, desempeña labores de investigación y se forma a lo largo de toda su carrera, con independencia del área de trabajo. Aprendemos constantemente, consciente e inconscientemente, e intentamos que nuestros pacientes y estudiantes aprendan. Ese aprendizaje es resultado de la experiencia previa y sirve para situaciones posteriores iguales o similares. La vivencia y su recuerdo son el núcleo del aprendizaje y nuestro interés en los diferentes ámbitos profesionales es propiciar que ese aprendizaje sea fructífero.
Centrémonos en nuestra vertiente docente intentando llegar al alumno y transmitirle conocimiento, experiencias, aptitudes y actitudes que le sirvan para su futura inmersión profesional. Una de las estrategias que utilizamos es el diario reflexivo, del que hablamos en una entrada anterior (1). Hoy lo volvemos a hacer integrando ideas desde el conocimiento de algunas nociones sobre aprendizaje y memoria y una experiencia de varios años en su empleo. Sucintamente, proponemos al estudiante el relato de lo vivido como fuente de reflexión en la que afloren conocimientos, dudas, recuerdos, inquietudes, respuestas, opiniones, emociones, propuestas, quejas. Debe hacer un esfuerzo consciente por recordar, organizar, conectar, elaborar todas esas cosas. Con ello se amplifica lo vivido, se rescata antes de que pueda ser olvidado como una experiencia pasajera. Ese proceso supone una codificación y un almacenamiento más robusto de contenidos que posiblemente recuperaremos en el futuro.
¿TE ACUERDAS?
Un día cualquiera en una consulta de fisioterapia regresó un paciente convocado por el profesional para el seguimiento de una dolencia. El usuario reconoció que sus expectativas de mejora se habían superado con creces. Dijo, con una manifiesta satisfacción, “lo que me hiciste me ha venido de perlas”. El fisioterapeuta, ufano, agradeció las palabras con una sonrisa e inmediatamente pensó por lo bajini “¿qué fue lo que le hice?”.
Seguro que algún lector colega ha pasado por una situación similar. Se ha cumplido con lo deseado, el alivio, la mejora o cura, todo parece encauzado, hemos generado nuevas expectativas y una favorable predisposición del usuario. Pero no sabemos cómo lo hicimos, lo hemos olvidado. No tuvimos el cuidado ni el rigor de escribirlo en la historia clínica, anotar la técnica, secuencia o procedimiento como mandan los cánones de buena práctica. Pero no vamos a tratar ese asunto fundamental, vamos a centrarnos en el olvido tan inoportuno.
Lo que falló en este relato fue la memoria de un acontecimiento que marca el devenir de la relación con el paciente. Es un exponente de la necesidad de contar con este proceso psicológico en nuestra práctica diaria como profesionales sanitarios. La memoria forma parte de nuestras actividades cotidianas en el hogar o en el trabajo, de nuestros planes inmediatos y nos aporta el conocimiento y la experiencia pasada como ingredientes de todo lo que hacemos, tanto de forma consciente como inconsciente.
Conviene resumir los diferentes sistemas de memoria, por ser este el modelo predominante de estudio de la misma. Disponemos de memoria declarativa, que es consciente y explícita y almacena y recupera acontecimientos de nuestra vida, en su vertiente episódica; o conocimientos generales de conceptos, hechos o del lenguaje, en su vertiente semántica. Además, tenemos memoria procedimental, que es involuntaria, inconsciente, que se manifiesta en habilidades motoras, el condicionamiento clásico y la facilitación ante estímulos previamente presentados. Por otro lado, es útil hablar de memoria de trabajo (un tipo de memoria de capacidad limitada y corta duración que nos sirve para lograr un objetivo o resolver un problema) y de memoria prospectiva (la que usamos en caso de multitareas, para planificar una acción futura, reiniciar una actividad ante una interrupción o reconducirla ante un cambio).
Sin ahondar más en una descripción académica, nos interesa resaltar que todas estas formas de memoria y su déficit o alteración importan en nuestra actividad profesional, tanto como poseedores de las mismas como por ser un elemento a considerar en nuestros pacientes, compañeros o en los estudiantes. Comentemos algunas situaciones en las que es así.
