NUEVO CÓDIGO DEONTOLÓGICO
El Consejo General de Colegios de Fisioterapia de España (CGCFE) ha aprobado un inédito código deontológico, en tanto que ha contado con la participación de varios de sus miembros y regula el ejercicio de la profesión en todo el Estado. Hasta ahora, cada colegio disponía de su propio código, con lo que criterios, normas y valores que nos han de servir de guía se unifican.
Conocemos intentos previos por lograr este hito pero es ahora cuando se cristalizan. Parece sensato pensar que un país con las dimensiones de España y con la cotidiana y notoria movilidad entre sus diferentes provincias y comunidades autónomas no sea víctima de la dispersión y heterogeneidad normativa en un ámbito tan importante como la ética y deontología profesionales. Somos un poco nefelibata, y tendemos a pensar que este espíritu unitario se podría extender a otros ámbitos de la profesión. Pero quedémonos hoy en el código.
No pretendemos hacer un análisis del mismo. Como en otras ocasiones hay otros colegas que ya lo han hecho. Por ejemplo, con su estilo habitualmente irreverente, @LaOtraFisio en su bitácora (1). De todas formas, creemos necesario, por no decir obligatorio, que lo es, el conocimiento del original por todos los fisioterapeutas ejercientes. Su consulta se puede hacer en el sitio del CGCFE (2).
Por nuestra parte sólo haremos algunas anotaciones sobre cuestiones que nos llamaron la atención. Para empezar, somos escépticos sobre lo dicho en el párrafo anterior. De los más de 60.000 fisioterapeutas españoles dudamos de que unos cientos lo hayan leído. Pero es que no esperamos que lo lean muchos más. Resulta chocante que ni siquiera los estudiantes, en nuestra siempre limitada experiencia, lo conozcan. Es lógico pensar que en los estudios de Grado se han tratado temas de legislación y ética, pero nos damos cuenta de que quedan en recuerdo lejano o directamente se olvidan engullidos entre otros contenidos más técnicos o cercanos a los procedimientos puramente asistenciales.
Idealmente, los temas como el código deontológico, la legislación básica en materia de asistencia sanitaria, protección de datos o la misma orden ministerial que regula el título de Fisioterapia, son un terreno poco abordado e integrado en el resto de materias. El prácticum, la asignatura que más conocemos, debe ser el marco en el que esto sea posible. Para ello, profesores asociados y/o tutores han de hacer explícitos estos temas, aunque sospechamos, como dijimos antes, que esto no es así quizás por la falta de conocimiento de los propios profesionales y por la presencia sólo teórica en las guías docentes de la asignatura.
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VENTILEMOS
Llevamos más de un año conviviendo con la pandemia de la Covid-19. Se está haciendo largo pero, como hemos dicho en otras ocasiones, con el tamiz del tiempo esta situación se situará en la categoría de anécdota histórica con la nada insignificante característica de haber sido compartida por toda la humanidad, en mayor o menor grado. Para la Fisioterapia será considerada como hito, estando aún por ver si tiene la trascendencia que quisiéramos como palanca profesional.
Sea como fuere, el trabajo de muchos fisioterapeutas, una inmensa minoría, se ha reconocido por doquier. Hemos aparecido, enfundados en los equipos de protección, en cabeceras de periódicos, telediarios y redes sociales. Se nos ha conocido en la importantísima tarea de las plantas hospitalarias y se valora la contribución a la recuperación de las secuelas que en muchos ha dejado la enfermedad. Como el resto de compañeros tuvimos que adaptarnos a situaciones novedosas, desconocidas, y aprender sobre la marcha.
En los hospitales, al menos en el país desde el que escribimos, había un grupo de fisioterapeutas bregados con el trabajo en las UCI. Nosotros llevábamos ya tiempo en esas lides, recordando formaciones previas, leyendo, consultando material audiovisual. Sin embargo, para la mayoría, salvando un grupo de colegas avezados, el entorno de los cuidados intensivos no resultaba el cotidiano, el ordinario en el que el profesional se siente cómodo, capaz de afrontar casos complejos y de compartirlos sin rubor con enfermeros y médicas. Por eso, la pandemia, con su irrupción y la demanda de fisioterapia, nos impelió a profundizar más en un mundo un tanto hostil. Insisto, hay fisioterapeutas en España que se mueven en las UCI como pez en el agua, unos cuantos.
La ventilación mecánica es uno de esos procedimientos que conocemos, habitualmente, de manera superficial. Hasta no hace mucho muchos de nosotros mirábamos el aparataje con distancia, literalmente. Nos preocupaba que sonara alguna alarma, y poco más. Eso era cosa de “los de la UCI”, entre los que no nos incluían ni nos incluíamos. La pandemia ha cambiado en cierta medida este relato, al menos en nuestra experiencia personal. Con la siempre inestimable ayuda de los compañeros, especialmente de Enfermería, hemos ido perdiendo el miedo, con prudencia, respeto, pero con la convicción de que saber más sobre la ventilación mecánica y los ventiladores es una necesidad para ensanchar la aportación de los fisioterapeutas a la atención a pacientes críticos.
APRENDIZAJE EN LA PRÁCTICA Y DIARIO REFLEXIVO
El trabajo de un fisioterapeuta es identificado sobre todo con su faceta asistencial, entendida esta en esencia como la aplicación de técnicas y procedimientos. Sin embargo, también se solicita al fisioterapeuta para pedirle consejo o se le demanda enseñanza de pautas o ejercicios. En estos aspectos y en la docencia como tutor o profesor el profesional pretende la consecución de un aprendizaje.
Además, desempeña labores de investigación y se forma a lo largo de toda su carrera, con independencia del área de trabajo. Aprendemos constantemente, consciente e inconscientemente, e intentamos que nuestros pacientes y estudiantes aprendan. Ese aprendizaje es resultado de la experiencia previa y sirve para situaciones posteriores iguales o similares. La vivencia y su recuerdo son el núcleo del aprendizaje y nuestro interés en los diferentes ámbitos profesionales es propiciar que ese aprendizaje sea fructífero.
Centrémonos en nuestra vertiente docente intentando llegar al alumno y transmitirle conocimiento, experiencias, aptitudes y actitudes que le sirvan para su futura inmersión profesional. Una de las estrategias que utilizamos es el diario reflexivo, del que hablamos en una entrada anterior (1). Hoy lo volvemos a hacer integrando ideas desde el conocimiento de algunas nociones sobre aprendizaje y memoria y una experiencia de varios años en su empleo. Sucintamente, proponemos al estudiante el relato de lo vivido como fuente de reflexión en la que afloren conocimientos, dudas, recuerdos, inquietudes, respuestas, opiniones, emociones, propuestas, quejas. Debe hacer un esfuerzo consciente por recordar, organizar, conectar, elaborar todas esas cosas. Con ello se amplifica lo vivido, se rescata antes de que pueda ser olvidado como una experiencia pasajera. Ese proceso supone una codificación y un almacenamiento más robusto de contenidos que posiblemente recuperaremos en el futuro.
¿TE ACUERDAS?
Un día cualquiera en una consulta de fisioterapia regresó un paciente convocado por el profesional para el seguimiento de una dolencia. El usuario reconoció que sus expectativas de mejora se habían superado con creces. Dijo, con una manifiesta satisfacción, “lo que me hiciste me ha venido de perlas”. El fisioterapeuta, ufano, agradeció las palabras con una sonrisa e inmediatamente pensó por lo bajini “¿qué fue lo que le hice?”.
Seguro que algún lector colega ha pasado por una situación similar. Se ha cumplido con lo deseado, el alivio, la mejora o cura, todo parece encauzado, hemos generado nuevas expectativas y una favorable predisposición del usuario. Pero no sabemos cómo lo hicimos, lo hemos olvidado. No tuvimos el cuidado ni el rigor de escribirlo en la historia clínica, anotar la técnica, secuencia o procedimiento como mandan los cánones de buena práctica. Pero no vamos a tratar ese asunto fundamental, vamos a centrarnos en el olvido tan inoportuno.
Lo que falló en este relato fue la memoria de un acontecimiento que marca el devenir de la relación con el paciente. Es un exponente de la necesidad de contar con este proceso psicológico en nuestra práctica diaria como profesionales sanitarios. La memoria forma parte de nuestras actividades cotidianas en el hogar o en el trabajo, de nuestros planes inmediatos y nos aporta el conocimiento y la experiencia pasada como ingredientes de todo lo que hacemos, tanto de forma consciente como inconsciente.
Conviene resumir los diferentes sistemas de memoria, por ser este el modelo predominante de estudio de la misma. Disponemos de memoria declarativa, que es consciente y explícita y almacena y recupera acontecimientos de nuestra vida, en su vertiente episódica; o conocimientos generales de conceptos, hechos o del lenguaje, en su vertiente semántica. Además, tenemos memoria procedimental, que es involuntaria, inconsciente, que se manifiesta en habilidades motoras, el condicionamiento clásico y la facilitación ante estímulos previamente presentados. Por otro lado, es útil hablar de memoria de trabajo (un tipo de memoria de capacidad limitada y corta duración que nos sirve para lograr un objetivo o resolver un problema) y de memoria prospectiva (la que usamos en caso de multitareas, para planificar una acción futura, reiniciar una actividad ante una interrupción o reconducirla ante un cambio).
Sin ahondar más en una descripción académica, nos interesa resaltar que todas estas formas de memoria y su déficit o alteración importan en nuestra actividad profesional, tanto como poseedores de las mismas como por ser un elemento a considerar en nuestros pacientes, compañeros o en los estudiantes. Comentemos algunas situaciones en las que es así.
2020
Hacer resúmenes, balances, valoraciones de final de año es tan habitual que no es nuestro estilo. O tal vez lo fue y hoy no nos sentimos impelidos a hacerlo. Precisamente un año en el que las consideraciones generales se pueden alargar o concretarse en un simple “el 2021 lo tiene fácil”. A pesar de ello, tenemos algunos apuntes.
A 2020 le quedan pocos días. Un año con número redondo, bonito, presuntamente olímpico. Y nos salió rana. Desde sus inicios, perdido en algún noticiario, se escucharon atisbos de lo que venía. No le hacíamos caso o le quitábamos importancia, ¡como para dar vueltas a un asunto que los expertos consideraban asuntillo! E, inopinadamente, algunos empezaron a alarmarse, que aquello no era un catarro ni una gripe pejiguera.
La tensión se acrecentaba, o eso creemos recordar de un relato que ahora nos resulta difícil de reconstruir, y seguro que completamos con creencias reconfiguradas o con aquello de “se veía venir”. Nosotros estábamos dedicando parte de nuestro trabajo como fisioterapeuta en la planta a la UCI, una UCI menor de 10 o 12 camas en un hospital mediano de una urbe media del sur de Madrid. Por eso creímos oportuno sumarnos a ella en los trabajos de posicionamiento de los pacientes, con otros compañeros, el ahora famoso “prono”. Hemos difundido es esta bitácora lo acaecido aquellos primeros meses en nuestro hospital, nuestra experiencia necesariamente sesgada por nuestros prejuicios y nuestra visión parcial y limitada. También en Twitter, donde no parábamos de escribir aquello de #hayquEstar, en alusión a la pertinencia de la presencia del fisioterapeuta en aquel momento, pero más a la necesidad de que el fisioterapeuta sea un miembro habitual del equipo de las UCI.
PRÁCTICUM…¿Y AHORA QUÉ? (II)
En julio de este año, inmersos en el verano, tras unas merecidas vacaciones, tras meses de trabajo alterado por la pandemia, encontramos un rato para pensar en nuestra labor docente en el hospital, en su obligado cese en marzo y en el devenir de la misma en el curso en el que ahora estamos.
Con el criterio más asentado, tras la experiencia vivida y conocida, nos atrevemos a plasmar aquí una continuación de nuestras cavilaciones. Hemos de dejar claro que no pretendemos una crítica gratuita ni haremos referencia a ninguna universidad en concreto. El lector, clínico, docente, gestor, o mezcla de ello, debe entender que nuestra preocupación es sincera. No en nuestra condición de profesor asociado o profesional sanitario, sino como ciudadano que contribuye gustosamente con sus impuestos a la formación de los futuros enfermeros, médicos o fisioterapeutas, entre otros.
Hay que recordar y entender que la pandemia supone cambios, adaptaciones, supresiones, innovaciones también en el ámbito de la asignatura de Prácticum, como en el resto de actividad docente, universitaria o no. Lo que atisbábamos en julio en la entrada (1) a la que ahora damos continuidad era una falta de previsión para minimizar las repercusiones de la pandemia, dada la característica inherentemente presencial de las prácticas clínicas. No teníamos noticias de planes de contingencia. Seguramente estos estaban en mentes o informes, pero la consideración marginal (no es peyorativo) que la Academia tiene hacia la figura lejana de tutores o profesores asociados nos hacía ignorantes de esos programas.
Tras semanas de incertidumbre, los prácticums comenzaron ya con retraso. Comprensible cuando a la vuelta del verano se confirmaban incrementos en contagios e ingresos en los hospitales. Sea por esto, acompañado por imprevisión o relajación, o por razones que se nos escapan, la resultante es que la duración de la asignatura en su parte de presencialidad, de contacto con el entorno clínico y con el paciente se ha visto notablemente aminorada. Quizá no en su caso, estimado lector. Pero no dude que ha ocurrido. Por eso nos vemos impelidos a repreguntar, quizá en el vacío, ¿ahora qué? En junio tendremos “en el mercado” a profesionales sin la vivencia experiencial que sólo se adquiere en el puesto asistencial, en el despacho, a la vera de una cama o en una sala de fisioterapia. Se podrá argumentar que se ha hecho lo posible, que han superado un mínimo de estancia en el hospital o centro de salud. Pero entonces, si eso les habilita para obtener su título (en el caso de los estudiantes de cuarto de Enfermería o Fisioterapia), ¿por qué no extender el modelo a futuros cursos? ¿Se va a reducir el importe de la matrícula que obedece a una carga docente mucho mayor?
Nos atrevemos a responder, con lástima y resignación (aunque estemos curtidos para que nos quite el sueño) que esta situación pasará, diremos que no quedaba otra; los alumnos, tras protestas más o menos airadas, se conformarán mientras tengan el papel en junio próximo; no se devolverá ningún euro. Así todos “satisfechos”. Ese capital experiencial que se asume en el trato con profesionales y estudiantes de la propia disciplina y otras, con la presencia en los centros, con el trato a pacientes y familiares, se irá construyendo, con suerte, en los próximos años, esquivando situaciones más o menos embarazosas. Se disimularán y encubrirán las fallas en la formación, esperando que no traigan consecuencias notables para los usuarios. ¿Alguien lo duda? Esperemos que ya el curso que viene la normalidad regrese. Y esperemos que si tenemos la mala suerte de precisar los servicios de los profesionales que ahora son estudiantes sepan camuflar esos déficits de conocimiento y práctica que seguro tendrán. Más nos vale a todos.
Referencias:
1. González-García JA. PRÁCTICUM…¿Y AHORA QUÉ? En Fisioterapia https://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2020/07/24/practicum-y-ahora-que/. Acceso 15 de noviembre de 2020.
RECETA DE FISIOTERAPEUTA (II)
Hace cerca de ocho años escribimos una entrada (1) sobre la posibilidad pretendida desde la profesión enfermera de prescripción de medicamentos. Aquello trajo conflictos, diatribas, idas y venidas lógicas y esperables entre los representantes de los colectivos implicados, médicos y enfermeros.
Damos hoy continuación recordando que todo aquello culminó con el texto refundido de la ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, publicado en forma de Real Decreto en julio de 2015 (2). En dicho texto se dice en el artículo 79: “los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación”. Lo curioso es que esta disposición no parece ser conocida por un amplio sector de los fisioterapeutas.
En la entrada mencionada, de 2013, se incluyen algunas respuestas de lectores. Nuestra posición quedaba clara. La posibilidad de recomendar, pautar (o prescribir, ¿por qué no?) ciertos medicamentos nos parecía algo positivo para el usuario que no ponía en peligro la esencia de la fisioterapia ni suponía intrusión o asunción de competencias de otras disciplinas. La legislación apoya desde 2015 esta humilde opinión. Quizá más razonable aún sea que el fisioterapeuta recomiende “oficialmente” ortesis, medias de contención o ayudas técnicas. Lo hacíamos ya oficiosamente.
Se enarbolan banderas como las del respeto a las competencias propias y ajenas, de la fidelidad al carácter físico de la profesión o de la necesidad de una formación que no se tiene al efecto. En esta bitácora seguro que nosotros habremos esgrimido argumentos de esa índole. Estos cinco años de rodaje no parecen apoyar esas pegas. Y no es que nosotros hayamos dado un giro copernicano, sino que, como hemos dicho, el beneficio de que el fisioterapeuta pueda asumir responsabilidad (parcial y limitada) sobre la medicación es para el paciente.
LA HISTORIA CLÍNICA Y EL ESTUDIANTE
La formación en las carreras sanitarias comprende un extenso número de competencias de carácter técnico-procedimental. Su adquisición se produce en prácticas simuladas o de laboratorio, generalmente en las universidades. Además, como elemento imprescindible para la preparación a un desempeño real, se desarrollan prácticas clínicas como asignatura que, en nuestro entorno, se denomina prácticum.
Volvemos sobre este asunto, en este caso a raíz de la dudas que nos surgen cuando el estudiante se asoma un año más al hospital y se ponen pegas para su acceso a los datos clínicos. El número de estudiantes de Ciencias de la Salud en el ámbito universitario rondan el cuarto de millón (1). Eso supone un esfuerzo considerable para propiciar y financiar su formación en centros sanitarios. Suponemos que la calidad de las prácticas es variable, pero preferimos asumir que se aspira a una consecución de las mismas que suponga un desempeño clínico-asistencial solvente y científico.
La atención sanitaria conlleva el manejo de conocimiento teórico-práctico e información adecuados a cada caso, en un entorno dinámico, cambiante como es la propia biología de la salud. Además, el abordaje suele ser, sobre todo en el ámbito hospitalario, multidisciplinar. Manejamos datos objetivos, impresiones, experiencias, habilidades propias y coordinadas con otros profesionales. Todo eso posee un extraordinario e imprescindible instrumento de compartición que vehicula el flujo de información, la historia clínica electrónica. Hemos escrito previamente del tema en esta bitácora, siempre otorgándole ese papel esencial. Naturalmente, habrá sitios o entornos en los que la historia clínica sea en papel o no estará en red. Incluso habrá sitios donde tenga un desarrollo “testimonial” o ni siquiera exista una parcela en ella para algunos profesionales. Pero asumimos que eso no es lo correcto, por no decir que no es es lo legal.
SEDACIÓN, ANALGESIA Y ANESTESIA
En el ámbito sanitario el alivio de dolor es una demanda archipresente. Quizá por ello estamos muy familiarizados con el concepto de analgesia. Es menor la presencia de sedación fuera de prácticas quirúrgicas o de cuidados críticos por lo que no todos tenemos claro los matices de este término, máxime cuando se usa el compuesto sedoanalgesia en esos entornos.
Recurrimos primeramente al diccionario de la RAE para aclararnos. Analgesia es “falta o disminución de las sensaciones dolorosas, que no afecta a los demás sentidos”. Es decir, cuando se pretende eliminar, aminorar o mitigar el dolor se pueden usar fármacos o procedimientos analgésicos. Además, no se actúa sobre otros sentidos ni se pierde el nivel de conciencia. La sedación es el efecto de sedar, o sea, apaciguar, sosegar o calmar. No se establece una relación directa con el dolor. Y el Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina da cuenta de la confusión en el uso del término “sedante“, por su uso coloquial que lo equipara a “analgésico”.
La sedación no implica en ningún caso la pérdida de conciencia del paciente, lo que sí ocurre con la anestesia general que se provoca en algunas intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas. El término anestesia hace referencia a la pérdida de todas las sensibilidades, inducida farmacológicamente o por enfermedad, de forma local o general.
Vemos que no es raro cierto grado de confusión si no atendemos a los términos con precisión. De hecho, se usan de manera incorrecta cuando se habla de sedación profunda en lugar de anestesia general. El manejo y las consecuencias de la sedación y de la anestesia no son los mismos, como expone A. Gironés Muriel en este enlace. Por ejemplo, con la anestesia general se precisa mantener la vía aérea y ventilación mecánica, mientras que con la sedación no.
VUELVE PRONTO, HIJO
La nueva normalidad, esa forma de existir contaminada por el virus de la Covid-19, supone cambios más o menos relevantes en nuestras vidas. Para muchos de manera radical en algunos o muchos aspectos, para otros la afectación es menor o fluctuará con el devenir de la situación epidemiológica en los próximos meses.
Nos preocupamos de manera alternante o continuada por la emergencia sanitaria, social y económica. Dudamos, a veces es un zigzagueante y veleidoso actuar y opinar. Lo cierto es que la guía de los próceres patrios, que no hacen honor a tal dignidad, no es un modelo a considerar. Pero no nos quejemos de esas cosas, a pesar de su enorme importancia en lo individual y colectivo. Hoy, quizá en un tono más personal, queremos resaltar una de las derivadas que afecta a los más intensos padecientes de las consecuencias de la pandemia.
Los primeros que se nos presentan son los habitantes de centros residenciales, mayores o discapacitados, que han sido afectados en masa, y muchísimos nos han dejado cuando no tocaba, en condiciones de penuria, aislamiento, descuido, que nos resultan difícil imaginar. Hemos trabajado en nuestra vida profesional con personas mayores afectadas por problemas que requerían hospitalización temporal, alejadas de los suyos pero, afortunadamente, con visitas a veces diarias. Hemos conocido las residencias por dentro, en las que las visitas familiares eran más irregulares, pero al menos el residente tenía espacios de esparcimiento y contacto con profesionales y cohabitantes.
En los hospitales de agudos, el entorno en el que nos movemos profesionalmente como fisioterapeuta, los usuarios sufren una situación novedosa, desconcertante, de incertidumbre, traumática, en grado variable. Su autoestima, su intimidad, sus relaciones, sus roles profesionales y familiares se pueden ver trastocados de la misma forma. El apoyo, la compañía, el simple “estar ahí” de una cara amiga, que converse, ayude, interceda o dialogue con los profesionales sanitarios, resultan trascendentales.
DE VUELTA
Tras el veraneo nos hemos incorporado a nuestro puesto de trabajo en el hospital. Si el lector conoce las entradas previas sabe de algunos detalles de nuestro periplo profesional en los últimos meses. Así, desde la distancia, escudriñamos en los recuerdos. Pensábamos, a la par que se iban relajando las medidas impuestas para impedir la propagación del bicho, que todo se iría normalizando y que nos quedaríamos con lo bueno que había emergido o se había acelerado por la desgraciada pandemia.
Así, aquella sensación de comunión con los compañeros salvando barreras intraprofesionales; la revalorización de la sanidad pública; el reconocimiento de su valía para todos sin distinción de clases; la necesidad de promover la investigación y la diversificación de nuestra economía; las nuevas formas de reunión, comunicación, formación y difusión del conocimiento; la colaboración trasnacional; el olvido de rencillas intranacionales, etcétera, etcétera.
Sin embargo, nos topamos con un virus resistente al calor, con el descuido intencionado de las medidas de prevención, el desprecio a las recomendaciones científicas, la distinción caótica entre territorios, las contradicciones secuenciales de muchos (ir)responsables políticos, el negacionismo y el resurgimiento de conspiranoias. Los propios profesionales hemos sido aquiescentes, tolerantes o participes de comportamientos poco cautelosos, acaso cansados por tantas minuciosas precauciones de forma tan dilatada.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Hace unos meses hablamos sobre el concepto de motivación. Es un constructo psicológico complejo que nos incita a realizar o evitar conductas, explica por qué hacemos o no las cosas. Es un motor de acción presente en cualquier faceta de nuestra vida. Y es también un factor claramente influyente en nuestro comportamiento profesional y en el de los pacientes que atendemos.
Como creadora y modificadora de conductas, la motivación es una herramienta terapéutica. Es por eso que nos interesa saber de ella. En nuestra labor diaria nos planteamos de manera reiterada cómo motivar y, también, cómo motivarnos. Hay pacientes que acuden a fisioterapia sin una motivación concreta, simplemente porque “me han mandado”, afortunadamente los menos. Otros ven en la asistencia a fisioterapia una meta en sí misma, un espacio en el que compartir tiempo, relatos, compañía. No son pocos, hablando desde una perspectiva de sanidad pública y privada de derivación por un médico. Otros tienen una motivación mediada por objetivos muy relevantes, como poder incorporarse a su actividad laboral o deportiva lo antes posible. En muchas ocasiones la motivación debe abarcar a la familia, como padres o hijos, que han de ver qué aporta la fisioterapia a sus deudos, muchas veces por problemas muy discapacitantes. Algunos no están motivados, pueden incluso estar desesperanzados ante un proceso al que no ven solución, al que nadie encuentra cura o alivio. Estos serán los más difíciles de motivar.
