‘Práctica clínica’

¿TE ACUERDAS?

Un día cualquiera en una consulta de fisioterapia regresó un paciente convocado por el profesional para el seguimiento de una dolencia. El usuario reconoció que sus expectativas de mejora se habían superado con creces. Dijo, con una manifiesta satisfacción, “lo que me hiciste me ha venido de perlas”. El fisioterapeuta, ufano, agradeció las palabras con una sonrisa e inmediatamente pensó por lo bajini “¿qué fue lo que le hice?”.

Seguro que algún lector colega ha pasado por una situación similar. Se ha cumplido con lo deseado, el alivio, la mejora o cura, todo parece encauzado, hemos generado nuevas expectativas y una favorable predisposición del usuario. Pero no sabemos cómo lo hicimos, lo hemos olvidado. No tuvimos el cuidado ni el rigor de escribirlo en la historia clínica, anotar la técnica, secuencia o procedimiento como mandan los cánones de buena práctica. Pero no vamos a tratar ese asunto fundamental, vamos a centrarnos en el olvido tan inoportuno.

Lo que falló en este relato fue la memoria de un acontecimiento que marca el devenir de la relación con el paciente. Es un exponente de la necesidad de contar con este proceso psicológico en nuestra práctica diaria como profesionales sanitarios. La memoria forma parte  de nuestras actividades cotidianas en el hogar o en el trabajo, de nuestros planes inmediatos y nos aporta el conocimiento y la experiencia pasada como ingredientes de todo lo que hacemos, tanto de forma consciente como inconsciente.

Conviene resumir los diferentes sistemas de memoria, por ser este el modelo predominante de estudio de la misma. Disponemos de memoria declarativa, que es consciente y explícita y almacena y recupera acontecimientos de nuestra vida, en su vertiente episódica; o conocimientos generales de conceptos, hechos o del lenguaje, en su vertiente semántica. Además, tenemos memoria procedimental, que es involuntaria, inconsciente, que se manifiesta en habilidades motoras, el condicionamiento clásico y la facilitación ante estímulos previamente presentados. Por otro lado, es útil hablar de memoria de trabajo (un tipo de memoria de capacidad limitada y corta duración que nos sirve para lograr un objetivo o resolver un problema) y de memoria prospectiva (la que usamos en caso de multitareas, para planificar una acción futura, reiniciar una actividad ante una interrupción o reconducirla ante un cambio).

Sin ahondar más en una descripción académica, nos interesa resaltar que todas estas formas de memoria y su déficit o alteración importan en nuestra actividad profesional, tanto como poseedores de las mismas como por ser un elemento a considerar en nuestros pacientes, compañeros o en los estudiantes. Comentemos algunas situaciones en las que es así.


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RECETA DE FISIOTERAPEUTA (II)

Hace cerca de ocho años escribimos una entrada (1) sobre la posibilidad pretendida desde la profesión enfermera de prescripción de medicamentos. Aquello trajo conflictos, diatribas, idas y venidas lógicas y esperables entre los representantes de los colectivos implicados, médicos y enfermeros. 

Damos hoy continuación recordando que todo aquello culminó con el texto refundido de la ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, publicado en forma de Real Decreto en julio de 2015 (2). En dicho texto se dice en el artículo 79: “los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación”. Lo curioso es que esta disposición no parece ser conocida por un amplio sector de los fisioterapeutas.

En la entrada mencionada, de 2013, se incluyen algunas respuestas de lectores. Nuestra posición quedaba clara. La posibilidad de recomendar, pautar (o prescribir, ¿por qué no?) ciertos medicamentos nos parecía algo positivo para el usuario que no ponía en peligro la esencia de la fisioterapia ni suponía intrusión o asunción de competencias de otras disciplinas. La legislación apoya desde 2015 esta humilde opinión. Quizá más razonable aún sea que el fisioterapeuta recomiende “oficialmente” ortesis, medias de contención o ayudas técnicas. Lo hacíamos ya oficiosamente.

Se enarbolan banderas como las del respeto a las competencias propias y ajenas, de la fidelidad al carácter físico de la profesión o de la necesidad de una formación que no se tiene al efecto. En esta bitácora seguro que nosotros habremos esgrimido argumentos de esa índole. Estos cinco años de rodaje no parecen apoyar esas pegas. Y no es que nosotros hayamos dado un giro copernicano, sino que, como hemos dicho, el beneficio de que el fisioterapeuta pueda asumir responsabilidad (parcial y limitada) sobre la medicación es para el paciente.

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SEDACIÓN, ANALGESIA Y ANESTESIA

En el ámbito sanitario el alivio de dolor es una demanda archipresente. Quizá por ello estamos muy familiarizados con el concepto de analgesia. Es menor la presencia de sedación fuera de prácticas quirúrgicas o de cuidados críticos por lo que no todos tenemos claro los matices de este término, máxime cuando se usa el compuesto sedoanalgesia en esos entornos.

Recurrimos primeramente al diccionario de la RAE para aclararnos.  Analgesia es “falta o disminución de las sensaciones dolorosas, que no afecta a los demás sentidos”. Es decir, cuando se pretende eliminar, aminorar o mitigar el dolor se pueden usar fármacos o procedimientos analgésicos.  Además, no se actúa sobre otros sentidos ni se pierde el nivel de conciencia. La sedación es el efecto de sedar, o sea, apaciguar, sosegar o calmar. No se establece una relación directa con el dolor. Y el Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina da cuenta de la confusión en el uso del término “sedante“, por su uso coloquial que lo equipara a “analgésico”.

La sedación no implica en ningún caso la pérdida de conciencia del paciente, lo que sí ocurre con la anestesia general que se provoca en algunas intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas. El término anestesia hace referencia a la pérdida de todas las sensibilidades, inducida farmacológicamente o por enfermedad, de forma local o general.

Vemos que no es raro cierto grado de confusión si no atendemos a los términos con precisión. De hecho, se usan de manera incorrecta cuando se habla de sedación profunda en lugar de anestesia general. El manejo y las consecuencias de la sedación y de la anestesia no son los mismos, como expone A. Gironés Muriel en este enlace. Por ejemplo, con la anestesia general se precisa mantener la vía aérea y ventilación mecánica, mientras que con la sedación no.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Hace unos meses hablamos sobre el concepto de motivación. Es un constructo psicológico complejo que nos incita a realizar o evitar conductas, explica por qué hacemos o no las cosas. Es un motor de acción presente en cualquier faceta de nuestra vida. Y es también un factor claramente influyente en nuestro comportamiento profesional y en el de los pacientes que atendemos.

Como creadora y modificadora de conductas, la motivación es una herramienta terapéutica. Es por eso que nos interesa saber de ella. En nuestra labor diaria nos planteamos de manera reiterada cómo motivar y, también, cómo motivarnos. Hay pacientes que acuden a fisioterapia sin una motivación concreta, simplemente porque “me han mandado”, afortunadamente los menos. Otros ven en la asistencia a fisioterapia una meta en sí misma, un espacio en el que compartir tiempo, relatos, compañía. No son pocos, hablando desde una perspectiva de sanidad pública y privada de derivación por un médico. Otros tienen una motivación mediada por objetivos muy relevantes, como poder incorporarse a su actividad laboral o deportiva lo antes posible. En muchas ocasiones la motivación debe abarcar a la familia, como padres o hijos, que han de ver qué aporta la fisioterapia a sus deudos, muchas veces por problemas muy discapacitantes. Algunos no están motivados, pueden incluso estar desesperanzados ante un proceso al que no ven solución, al que nadie encuentra cura o alivio. Estos serán los más difíciles de motivar.

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¿ESTAMOS EN FLUJO?

En las últimas semanas el sistema sanitario y los distintos elementos constitutivos de nuestra sociedad en su conjunto, y los individuos que la formamos, nos hemos visto sometidos a un nivel de tensión con pocos precedentes cercanos, al menos en su intensidad.  La reacción ante la crisis sanitaria, laboral o económica por la Covid-19 ha sido dispar, con luces y sombras, con comportamientos admirables, criticables o reprensibles.

Todo eso tendrá un análisis pormenorizado y aparecerá en los libros de Historia. En lo personal, cada uno tendrá que sacar sus propias conclusiones y aprendizajes. Y nos planteamos qué ha supuesto en la vida de los profesionales sanitarios. Muchos han estado en primera línea, al borde de la cama del paciente, otros respaldando la labor de aquellos, en logística, laboratorio, farmacia y transporte, entre otras tareas.

En entradas previas hemos hablado de la implicación de la pandemia en la labor de los fisioterapeutas y en la nuestra personal. Está por ver si eso supondrá cambios en nuestro trabajo cotidiano en las UCI y en otras plantas de hospital, en los tratamientos de los pacientes ambulatorios, en las residencias o en las clínicas de fisioterapia privada.

Lo que sí tenemos claro es que estos más de 50 días desde el inicio de la alteración en nuestra actividad hospitalaria han supuesto un cúmulo de aprendizajes implícitos y explícitos que esperamos sean de provecho para el futuro. Las situaciones novedosas han espoleado ganas de aprender individualmente y como colectivo con multitud de actividades formativas y divulgadoras en línea y a través de las redes sociales. Esas ganas responden a la necesidad adaptativa a un entorno cambiante, pero también a la motivación intrínseca.

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FISIOTERAPIA EN LA UCI COVID-19: NUESTRA EXPERIENCIA

El pasado 17 de abril de 2020 tuvimos la oportunidad de concurrir a una mesa para exponer nuestra experiencia de estas últimas semanas como fisioterapeuta en la Unidad de Fisioterapia del Hospital Universitario de Fuenlabrada. 

Desde justo un mes antes, el 17 de marzo, continuamos subiendo a la UCI. Es nuestra práctica habitual, a diario, en un tramo horario de nuestra jornada laboral. Pero ahora lo hacíamos para colaborar con el personal para los cambios de posición protocolizados en paciente con síndrome de dificultad respiratoria fruto de la Covid19. Era un momento de incertidumbre, desubicación, adaptación de roles,…un esfuerzo insólito y titánico de muchos hospitales para responder a la llegada indigerible de pacientes con necesidad de atención indiferible. Nuestra función en esta primera etapa fue de ayuda en las tareas en las que nos demandaban, no complejas, pero que tampoco eran parte de nuestra labor como tales fisioterapeutas. En la UCI y en otros departamentos. Después hemos ido basculando al ejercicio de nuestras competencias en pacientes hospitalizados, a la par que realizábamos otras tareas como el contacto telefónico con nuestros pacientes ambulatorios de antes de la pandemia.

Quizá por la difusión que hemos hecho en Twitter de lo que iba aconteciéndonos, Beatriz Simón, en nombre del Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, nos pidió participar en un seminario compartiendo mesa con el intensivista Federico Gordo Vidal y con el fisioterapeuta ucista Ricardo Rodrigues Gomes. No podíamos negarnos, por el compromiso histórico que tenemos con el Colegio, por el compromiso con la Fisioterapia, y por ver en nuestra comunicación una oportunidad de difundir lo que se hace, lo que se puede hacer y lo que deberíamos hacer en las UCI.

Sin más rollo dejamos la parte que expusimos y también el enlace al seminario completo. No deje el lector interesado en estas lides de escuchar a Federico y Ricardo, lo merecen más que nosotros.

Adenda: el 16 de junio de 2020 la Universidad Privada San Juan Bautista de Perú nos invitó a contar nuestra experiencia en el marco de una conferencia internacional.  Aunque el grueso de lo que expusimos está en el vídeo previo, presentamos para el lector interesado nuestra ponencia en este evento. Se incluyen datos adicionales de las consecuencias de la pandemia y las posibles propuestas para la fisioterapia del futuro.

Adenda 2:

Unas semanas después de la anterior presentación el programa Hoy por hoy, de la Cadena Ser Madrid Sur, emitió una entrevista con nosotros en la que hablamos de la fisioterapia durante las etapas iniciales de la pandemia.

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ESTOY SATURADO, NECESITO OXIGENARME

No, lector usual o azaroso, no es una entrada para quejarnos de nada. Ciertamente en los días que corren hay motivos de demanda, fatiga y necesidad de descanso. Con aportación desigual, un numeroso grupo de profesionales, sanitarios o no, están redoblando esfuerzos, más cuando hay compañeros que el coronavirus ha derrotado temporalmente.

La lectura en redes sociales, útil pero a veces demasiado adictiva, nos lleva a escribir sobre el concepto de saturación de oxígeno. En estos días, en nuestro trabajo en la UCI, participando en los cambios de posición de los pacientes de Covid-19 y en nuestra labor más habitual de fisioterapia, miramos los valores que marca el monitor para orientarnos en la estabilidad clínica y en la repercusión de los procedimientos que realizamos. También leemos y nos cuentan que hay pacientes con saturaciones anormales y que, sin embargo, no dan muestras de sufrimiento respiratorio alguno. Oímos que puede ser una falta de percepción causada por la infección, alteraciones de la hemoglobina u otros cambios metabólicos. Todo esto se irá aclarando, suponemos, con el tiempo y el estudio de una enfermedad nueva.

Ante ello, nos hemos preguntado si la relación que, al menos nosotros, establecemos entre el valor de saturación de oxígeno y la aportación del mismo al organismo están correlacionadas. Recordamos la curva de disociación de la hemoglobina y nos proponemos reaprender y aprender algo que nos lo aclare.

La hemoglobina (Hb) es una proteína que se forma y transporta en lo glóbulos rojos o eritrocitos. Está formada por cuatro cadenas polipeptídicas, cada una de las cuales contiene un grupo hemo no proteico. Este grupo hemo, que contiene un átomo de hierro en su interior, se une a una molécula de oxígeno (O2) en los pulmones y lo libera en los tejidos. Por tanto, cada molécula de hemoglobina (Hb) transporta cuatro moléculas de O2. El uso de la Hb como transportador multiplica por 65 el O2 trasportado disuelto en el plasma. Un eritrocito maduro contiene unos 265 millones de moléculas de Hb.

La combinación Hb-O2  o su separación depende de la presión parcial de O2 en el plasma circundante. Si el O2 en los alrededores baja, la Hb cede con más facilidad su O2. De eso se trata precisamente, de llevar el comburente a las células que lo están consumiendo. En cambio, en el alveolo hay una presión de O2 alta y la Hb lo capta para repartirlo por el cuerpo. De ahí sale la curva de disociación de la hemoglobina:

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FÁRMACOS DURANTE MOVILIZACIÓN EN UCI

Las circunstancias generadas por la necesidad de ingresos hospitalarios en la pandemia por coronavirus han obligado a una reasignación de roles en distintas disciplinas sanitarias. Los fisioterapeutas no han sido menos y hemos tenido que adaptarnos a esta coyuntura, modificando nuestras funciones habituales.

En nuestro hospital los profesionales de la Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional se han dispersado por otras áreas, e incluso fuera del centro. En cuanto a los fisioterapeutas, se han destinado entre otras labores a recepción y cribaje en Urgencias y Oncología, tratamientos en hospitalización de pacientes no infectados por coronavirus, distribución domiciliaria de medicación desde la farmacia hospitalaria, apoyo en almacén o creación de contenidos escritos y audiovisuales sobre pautas y posicionamiento del paciente respiratorio. En nuestro caso, además de tareas como atención telefónica puntual y envío de correspondencia electrónica, hemos participado en pronación y “despronación” de pacientes en la UCI habitual y en las creadas por la emergencia. Esperemos que cuanto antes comencemos a tratar como fisioterapeutas las consecuencias de la enfermedad, la ventilación mecánica o la postración.

La experiencia es una mezcla de aprendizaje, emoción, incertidumbre, novedad, compartición, solidaridad, compañerismo, responsabilidad, frustración, experimentación, empeño, miedo, compromiso, coraje, duda, cesión, cansancio, y otras cosas que el tiempo nos dejará ver. Como en las entradas previas, quizá estemos leyendo esto desde el futuro. Ojalá lo veamos, ojalá todo sea un recuerdo de algo que vivimos en primera línea.

Pero descendamos al terreno de lo inmediato, de uno de esos muchos aprendizajes que queremos compartir. Durante los cambios posturales entre decúbitos prono y supino los pacientes con un nivel de activación mínimo pueden moverse, desestabilizarse o muestran signos como aumento de frecuencia respiratoria o respiración paradójica. El médico del “equipo pronador” decide la medicación que el enfermero administra al paciente (por vía venosa periférica o central) antes, durante y después en base a la operación y a la respuesta del paciente. Lo que se pretende es sedación, relajación y/o analgesia. Los medicamentos habituales son, en nuestra experiencia, midazolam, fentanilo, rocuronio y propofol. Queremos dejar claro que es eso, nuestra experiencia, no valoramos idoneidad ni pertinencia de esas medicaciones. Y  agradeceríamos cualquier aportación de los expertos en la materia. Lo que sí haremos en intentar entender su acción y las repercusiones que pueden tener en la actividad como fisioterapeuta, durante su aplicación y en la recuperación de las capacidades motrices y respiratorias del paciente.

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CONTAGIO NO, POR FAVOR

La pandemia por coronavirus podría cambiar nuestra vidas en general y la parte de las mismas asociada a nuestra actividad como profesionales sanitarios. De lo primero dudamos por la tendencia al olvido, de lo segundo querríamos no dudar. Es de esperar que se incorporen protocolos, guías y procedimientos fruto del aprendizaje forzado al que nos hemos sometido.

En los próximos meses y años se publicarán muchos trabajos sobre aspectos epidemiológicos, biológicos, sanitarios, preventivos, logísticos o sociológicos de una situación inusitada, sin antecedentes, a la que hubo que dar respuesta de forma inopinada, con celeridad e improvisación. Seguro que todos servirán para, de forma más calmada, aportar datos e implementar respuestas ante futuras pandemias.

Lo que no podemos argumentar es que no conocíamos las medidas básicas para prevenir el contagio a nivel individual o grupal en el entorno sanitario. Si bien tenemos poco margen de acción en los comportamientos sociales que aminoren cualquier propagación de una infección, es mucho lo que hemos de hacer para evitar ser vectores de diseminación de patógenos y para evitar ser contagiados.

Lo que hemos visto en la Covid-19 es un déficit “estructural” en lo material, al verse desbordada la previsión de elementos de protección para el personal sanitario. Esto se habrá de corregir, pero no debe ser excusa para requerir y requerirnos celo y meticulosidad en las medidas de higiene y autoprotección que atenúen las posibilidades de extender cualquier agente infeccioso.

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MOTIVACIÓN

La motivación es un proceso psicológico básico, como lo son  la memoria, el aprendizaje, la atención o la percepción. Junto con la emoción, está considerado un proceso activador. Nos activa y mueve a realizar conductas y explica nuestro comportamiento. 

Como profesionales sanitarios hablamos mucho de motivación. Hablamos de motivar a nuestro paciente, también de provocar cambios en sus hábitos, promoverlos o impulsarles a abandonarlos; decimos que estamos o no motivados para formarnos o trabajar en un área de nuestra disciplina. En general, la motivación está presente en todas las parcelas de actuación del fisioterapeuta. En la clínica, con el usuario o con el estudiante, en la investigación y en la gestión a la hora de motivar a nuestros compañeros o empleados y motivarnos a nosotros mismos. Es, en nuestra opinión, una cuestión significativa, con un desarrollo que deberíamos conocer para introducirla como elemento participante en nuestras actuaciones, más allá del mero conocimiento intuitivo o experiencial.

Cuando pretendemos promover, modificar o interrumpir una conducta tenemos que motivar para que el comportamiento vaya en una dirección. Esto se puede hacer con los principios del condicionamiento operante mediante un reforzador que motiva la conducta deseada. La clave será, ante un paciente, conocer qué es lo que puede actuar como reforzador. Y para eso debemos saber que un estímulo motiva en la medida en la que crea unas expectativas sobre la consecución de unas metas u objetivos, en la medida en que anticipa unas consecuencias deseables o anticipa la ausencia de algo desagradable.

Entonces, lo que el paciente atisba para adherirse a una propuesta terapéutica o preventiva no es el valor intrínseco de lo que le ofrecemos como reforzador sino las expectativas que le genera en un tiempo y espacio concreto, del valor del incentivo.  Y para eso debemos conocer su historia y sus necesidades biológicas y/o psicológicas. De nuevo se reitera la necesidad de una historia clínica pertinente, con recogida de datos que van mucho más allá de conocer qué le pasa al paciente  como causa de consulta. Una lesión simple puede desencadenar mecanismos motivacionales diferentes en un paciente con necesidad perentoria de continuar su actividad laboral que en el que no la tiene, por ejemplo. (más…)

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ENERGÍA

Energía, proveniente del griego, significa acción, fuerza, y  en el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua se equipara a eficacia, poder en su acepción común. Es, en Física, la capacidad para realizar un trabajo. En Biología, lo que posibilita la vida. La energía es utilizada por los organismos para producir movimiento, electricidad, luz o sintetizar compuestos necesarios para su funcionamiento.

Toda la energía proviene en último término del sol. Es capturada por los organismos fotosintéticos y almacenada en forma de energía química en los enlaces de los glúcidos y otras moléculas. Esa energía se intercambia, fluye, se transforma en un conglomerado de reacciones. Lo que ahora nos interesa es recordar cómo nuestro cuerpo consigue extraerla para el movimiento y, con él, el ejercicio como herramienta terapéutica.

Se dice que los glúcidos son como el “dinero de una cuenta corriente”. En el caso de los humanos, la glucosa es el glúcido más habitual. La oxidación de la glucosa (principal fuente de energía de todas las células) sirve para recargar las moléculas de ADP (adenosin difosfato) en ATP (adenosín trifosfato). Como tal vez recordará el lector, allá por el bachillerato nos explicaban que el ATP es es una fuente universal de energía, la que activa otras reacciones. Sería nuestro “dinero de bolsillo”, que además permite que se mantenga nuestra temperatura corporal.

     Oxidación de la Glucosa:   Glucosa+O2  →  CO2+H2O+Energía

    Formación de ATP:   ADP+P+Energía  →  ATP

Tal y como vemos en las anteriores reacciones, se necesita oxígeno en el proceso, el proveniente de nuestra respiración. Como decimos más abajo hay otra forma de obtener energía en ausencia del oxígeno, la fermentación.

En las células, los glúcidos se almacenan en forma de glucógeno, sobre todo en el músculo esquelético y en el hígado. Cuando se precisa glucosa, el glucógeno se hidroliza y forma moléculas de la misma. Recordemos que como reserva energética son mucho más importantes las grasas. Continuando con la analogía bancaria, se dice que el glucógeno y las grasas son como un “fondo de inversión o plazo fijo”, ya que no son tan inmediatamente accesibles como fuentes de energía.

Volvamos a la reacción de arriba. Antes de la entrada en juego del oxígeno, en el citosol de la célula la molécula de glucosa da lugar a dos moléculas de ácido pirúvico (glucólisis); en este proceso “anaeróbico” ya se genera una pequeña parte de la energía total de la reacción. Pero el proceso continúa si hay oxígeno en el ambiente celular, ahora ya en la mitocondria, en la que se producen las  dos fases sucesivas de la respiración celular,  el ciclo de Krebs (o ciclo del ácido cítrico) y el transporte terminal de electrones (sí, nos trajeron de cabeza en nuestra adolescencia estudiantil). El ácido pirúvico (2 por cada molécula de glucosa) precisa de oxígeno (se oxida) para que entrar el ciclo de Krebs. Para iniciar el transporte de electrones es también necesario el oxígeno. Durante el movimiento de los electrones en la membrana mitocondrial interna se genera la parte de la energía restante que en origen estaba en los enlaces químicos de la glucosa.

Como resultado de la glucólisis y la respiración, mucho más complejas de lo que aquí hemos descrito, se producen 38 moléculas de ATP. En ausencia de oxígeno, como cuando hacemos un ejercicio muy intenso, el ácido pirúvico se transforma en ácido láctico. El aumento de nuestra frecuencia respiratoria no es suficiente para cubrir las necesidades de las fibras musculares y el ácido láctico se acumula. Este se reutiliza de nuevo, con el reposo o la disminución de actividad, para formar glucosa y glucógeno. (más…)

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LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA (y IV)

En 2008 elaboramos una serie de tres entradas sobre la obligatoriedad de todo profesional sanitario de participar en la historia clínica y propusimos un modelo para la misma en el ámbito de la fisioterapia. Tras más de diez años queríamos terminar con otra entrada en la que detallamos algunos aspectos de los distintos epígrafes.

El último apartado que describimos por entonces fue el de síntomas durante el último año. Se incluía aquí lo que ahora muchos llaman “banderas rojas”. Comprende, entre otras cosas,  aquello que induzca a sospecha de algún problema sistémico o grave que requiere una evaluación más exhaustiva o derivación a otro profesional.

Dentro de la Anamnesis hay otros ítems como intervenciones quirúrgicas, embarazo en caso de mujeres fértiles, tratamientos previos y su resultado, profesionales consultados y expectativas. Aspectos importantes que no requieren mucha aclaración. En nuestra experiencia, el grueso de la anamnesis es la Descripción del proceso actual, en el que se refleja todo lo que el paciente relata y que no es recogido en demás apartados. Comienzo del problema, desencadenantes, mitigantes, evolución, comportamiento del dolor, impresiones personales, etc. Con todos estos datos, tenemos un dibujo de la situación del paciente bastante detallado.

El módulo de Hábitos de salud se completa también con la información obtenida de la anamnesis y/o de los datos de la historia aportados por otros profesionales. Sin embargo, preferimos separarlo, considerando la relevancia de consumo de alcohol o tabaco o la práctica de ejercicio pueden tener.

El módulo Exploración tiene también su peso específico. Deliberadamente está tras los módulos precedentes, fruto de la anamnesis, y recopila todos los datos de la exploración física u objetiva y la información aportada por pruebas complementarias (radiología, analíticas, electrofisiología, pruebas de función pulmonar,…).

En cuanto al Tratamiento farmacológico no es preciso insistir en su importancia. Remitimos al lector a algunas de las entradas de las que hemos hablado de ello. Lo mismo se puede decir de la trascendencia de la Situación social y del Nivel de funcionalidad. Simplemente recordar que hay escalas para objetivar con mayor detalle estas dimensiones, que además nos pueden servir para un análisis descriptivo y para contextos de investigación.

El módulo de Diagnóstico de Fisioterapia nos resulta difícil de completar. El diagnóstico guiará nuestra acción ante el paciente o problema. Es algo que debemos saber hacer según las competencias del Grado de Fisioterapia. Sin embargo, no hay un catálogo estructurado, reconocido, normalizado y oficial. Hay distintos enfoques, como el anatomopatológico o el de funcionamiento. Pero no hay un modo de describirlo generalizado. Nosotros decimos que debe, al que lo lee, mostrarle un retrato de la situación del paciente, no sólo en una dimensión física, sino funcional, social, laboral y de ocio. Nada sencillo.

Llegamos al apartado de Plan de tratamiento. Descrito más o menos detalladamente, comprende lo que se hace, enseña, aconseja y los objetivos. Además debe contemplar otras actuaciones paralelas a lo anterior, como la docencia, la búsqueda documental o la propia factura de la historia clínica. Todo eso es importante y muchas veces lleva mucho más tiempo que la propia acción terapéutica sobre el usuario.

Lo anterior se completa con apartados sobre las expectativas del fisioterapeuta y también se puede explicitar, en determinados casos, el consentimiento informado (suelo pélvico, punción,…). Finalmente, en nuestra propuesta aparecen recomendaciones y observaciones que no se enmarcan en algunos de los anteriores apartados.

Terminamos recordando lo más sustancial. La historia clínica, sea esta u otra, es necesaria como instrumento de registro, asegura la continuidad asistencial, la comunicación entre los distintos profesionales que la informan y evita duplicidades. Es una obligación profesional y legal. Pero más allá de todo eso facilita la atención de calidad. Como fisioterapeutas debemos tenerlo claro, consultar la historia clínica de nuestros compañeros y escribir,escribir y escribir.

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