‘Práctica clínica’

FÁRMACOS DURANTE MOVILIZACIÓN EN UCI

Las circunstancias generadas por la necesidad de ingresos hospitalarios en la pandemia por coronavirus han obligado a una reasignación de roles en distintas disciplinas sanitarias. Los fisioterapeutas no han sido menos y hemos tenido que adaptarnos a esta coyuntura, modificando nuestras funciones habituales.

En nuestro hospital los profesionales de la Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional se han dispersado por otras áreas, e incluso fuera del centro. En cuanto a los fisioterapeutas, se han destinado entre otras labores a recepción y cribaje en Urgencias y Oncología, tratamientos en hospitalización de pacientes no infectados por coronavirus, distribución domiciliaria de medicación desde la farmacia hospitalaria, apoyo en almacén o creación de contenidos escritos y audiovisuales sobre pautas y posicionamiento del paciente respiratorio. En nuestro caso, además de tareas como atención telefónica puntual y envío de correspondencia electrónica, hemos participado en pronación y “despronación” de pacientes en la UCI habitual y en las creadas por la emergencia. Esperemos que cuanto antes comencemos a tratar como fisioterapeutas las consecuencias de la enfermedad, la ventilación mecánica o la postración.

La experiencia es una mezcla de aprendizaje, emoción, incertidumbre, novedad, compartición, solidaridad, compañerismo, responsabilidad, frustración, experimentación, empeño, miedo, compromiso, coraje, duda, cesión, cansancio, y otras cosas que el tiempo nos dejará ver. Como en las entradas previas, quizá estemos leyendo esto desde el futuro. Ojalá lo veamos, ojalá todo sea un recuerdo de algo que vivimos en primera línea.

Pero descendamos al terreno de lo inmediato, de uno de esos muchos aprendizajes que queremos compartir. Durante los cambios posturales entre decúbitos prono y supino los pacientes con un nivel de activación mínimo pueden moverse, desestabilizarse o muestran signos como aumento de frecuencia respiratoria o respiración paradójica. El médico del “equipo pronador” decide la medicación que el enfermero administra al paciente (por vía venosa periférica o central) antes, durante y después en base a la operación y a la respuesta del paciente. Lo que se pretende es sedación, relajación y/o analgesia. Los medicamentos habituales son, en nuestra experiencia, midazolam, fentanilo, rocuronio y propofol. Queremos dejar claro que es eso, nuestra experiencia, no valoramos idoneidad ni pertinencia de esas medicaciones. Y  agradeceríamos cualquier aportación de los expertos en la materia. Lo que sí haremos en intentar entender su acción y las repercusiones que pueden tener en la actividad como fisioterapeuta, durante su aplicación y en la recuperación de las capacidades motrices y respiratorias del paciente.

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CONTAGIO NO, POR FAVOR

La pandemia por coronavirus podría cambiar nuestra vidas en general y la parte de las mismas asociada a nuestra actividad como profesionales sanitarios. De lo primero dudamos por la tendencia al olvido, de lo segundo querríamos no dudar. Es de esperar que se incorporen protocolos, guías y procedimientos fruto del aprendizaje forzado al que nos hemos sometido.

En los próximos meses y años se publicarán muchos trabajos sobre aspectos epidemiológicos, biológicos, sanitarios, preventivos, logísticos o sociológicos de una situación inusitada, sin antecedentes, a la que hubo que dar respuesta de forma inopinada, con celeridad e improvisación. Seguro que todos servirán para, de forma más calmada, aportar datos e implementar respuestas ante futuras pandemias.

Lo que no podemos argumentar es que no conocíamos las medidas básicas para prevenir el contagio a nivel individual o grupal en el entorno sanitario. Si bien tenemos poco margen de acción en los comportamientos sociales que aminoren cualquier propagación de una infección, es mucho lo que hemos de hacer para evitar ser vectores de diseminación de patógenos y para evitar ser contagiados.

Lo que hemos visto en la COVID19 es un déficit “estructural” en lo material, al verse desbordada la previsión de elementos de protección para el personal sanitario. Esto se habrá de corregir, pero no debe ser excusa para requerir y requerirnos celo y meticulosidad en las medidas de higiene y autoprotección que atenúen las posibilidades de extender cualquier agente infeccioso.

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MOTIVACIÓN

La motivación es un proceso psicológico básico, como lo son  la memoria, el aprendizaje, la atención o la percepción. Junto con la emoción, está considerado un proceso activador. Nos activa y mueve a realizar conductas y explica nuestro comportamiento. 

Como profesionales sanitarios hablamos mucho de motivación. Hablamos de motivar a nuestro paciente, también de provocar cambios en sus hábitos, promoverlos o impulsarles a abandonarlos; decimos que estamos o no motivados para formarnos o trabajar en un área de nuestra disciplina. En general, la motivación está presente en todas las parcelas de actuación del fisioterapeuta. En la clínica, con el usuario o con el estudiante, en la investigación y en la gestión a la hora de motivar a nuestros compañeros o empleados y motivarnos a nosotros mismos. Es, en nuestra opinión, una cuestión significativa, con un desarrollo que deberíamos conocer para introducirla como elemento participante en nuestras actuaciones, más allá del mero conocimiento intuitivo o experiencial.

Cuando pretendemos promover, modificar o interrumpir una conducta tenemos que motivar para que el comportamiento vaya en una dirección. Esto se puede hacer con los principios del condicionamiento operante mediante un reforzador que motiva la conducta deseada. La clave será, ante un paciente, conocer qué es lo que puede actuar como reforzador. Y para eso debemos saber que un estímulo motiva en la medida en la que crea unas expectativas sobre la consecución de unas metas u objetivos, en la medida en que anticipa unas consecuencias deseables o anticipa la ausencia de algo desagradable.

Entonces, lo que el paciente atisba para adherirse a una propuesta terapéutica o preventiva no es el valor intrínseco de lo que le ofrecemos como reforzador sino las expectativas que le genera en un tiempo y espacio concreto, del valor del incentivo.  Y para eso debemos conocer su historia y sus necesidades biológicas y/o psicológicas. De nuevo se reitera la necesidad de una historia clínica pertinente, con recogida de datos que van mucho más allá de conocer qué le pasa al paciente  como causa de consulta. Una lesión simple puede desencadenar mecanismos motivacionales diferentes en un paciente con necesidad perentoria de continuar su actividad laboral que en el que no la tiene, por ejemplo. (más…)

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ENERGÍA

Energía, proveniente del griego, significa acción, fuerza, y  en el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua se equipara a eficacia, poder en su acepción común. Es, en Física, la capacidad para realizar un trabajo. En Biología, lo que posibilita la vida. La energía es utilizada por los organismos para producir movimiento, electricidad, luz o sintetizar compuestos necesarios para su funcionamiento.

Toda la energía proviene en último término del sol. Es capturada por los organismos fotosintéticos y almacenada en forma de energía química en los enlaces de los glúcidos y otras moléculas. Esa energía se intercambia, fluye, se transforma en un conglomerado de reacciones. Lo que ahora nos interesa es recordar cómo nuestro cuerpo consigue extraerla para el movimiento y, con él, el ejercicio como herramienta terapéutica.

Se dice que los glúcidos son como el “dinero de una cuenta corriente”. En el caso de los humanos, la glucosa es el glúcido más habitual. La oxidación de la glucosa (principal fuente de energía de todas las células) sirve para recargar las moléculas de ADP (adenosin difosfato) en ATP (adenosín trifosfato). Como tal vez recordará el lector, allá por el bachillerato nos explicaban que el ATP es es una fuente universal de energía, la que activa otras reacciones. Sería nuestro “dinero de bolsillo”, que además permite que se mantenga nuestra temperatura corporal.

     Oxidación de la Glucosa:   Glucosa+O2  →  CO2+H2O+Energía

    Formación de ATP:   ADP+P+Energía  →  ATP

Tal y como vemos en las anteriores reacciones, se necesita oxígeno en el proceso, el proveniente de nuestra respiración. Como decimos más abajo hay otra forma de obtener energía en ausencia del oxígeno, la fermentación.

En las células, los glúcidos se almacenan en forma de glucógeno, sobre todo en el músculo esquelético y en el hígado. Cuando se precisa glucosa, el glucógeno se hidroliza y forma moléculas de la misma. Recordemos que como reserva energética son mucho más importantes las grasas. Continuando con la analogía bancaria, se dice que el glucógeno y las grasas son como un “fondo de inversión o plazo fijo”, ya que no son tan inmediatamente accesibles como fuentes de energía.

Volvamos a la reacción de arriba. Antes de la entrada en juego del oxígeno, en el citosol de la célula la molécula de glucosa da lugar a dos moléculas de ácido pirúvico (glucólisis); en este proceso “anaeróbico” ya se genera una pequeña parte de la energía total de la reacción. Pero el proceso continúa si hay oxígeno en el ambiente celular, ahora ya en la mitocondria, en la que se producen las  dos fases sucesivas de la respiración celular,  el ciclo de Krebs (o ciclo del ácido cítrico) y el transporte terminal de electrones (sí, nos trajeron de cabeza en nuestra adolescencia estudiantil). El ácido pirúvico (2 por cada molécula de glucosa) precisa de oxígeno (se oxida) para que entrar el ciclo de Krebs. Para iniciar el transporte de electrones es también necesario el oxígeno. Durante el movimiento de los electrones en la membrana mitocondrial interna se genera la parte de la energía restante que en origen estaba en los enlaces químicos de la glucosa.

Como resultado de la glucólisis y la respiración, mucho más complejas de lo que aquí hemos descrito, se producen 38 moléculas de ATP. En ausencia de oxígeno, como cuando hacemos un ejercicio muy intenso, el ácido pirúvico se transforma en ácido láctico. El aumento de nuestra frecuencia respiratoria no es suficiente para cubrir las necesidades de las fibras musculares y el ácido láctico se acumula. Este se reutiliza de nuevo, con el reposo o la disminución de actividad, para formar glucosa y glucógeno. (más…)

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LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA (y IV)

En 2008 elaboramos una serie de tres entradas sobre la obligatoriedad de todo profesional sanitario de participar en la historia clínica y propusimos un modelo para la misma en el ámbito de la fisioterapia. Tras más de diez años queríamos terminar con otra entrada en la que detallamos algunos aspectos de los distintos epígrafes.

El último apartado que describimos por entonces fue el de síntomas durante el último año. Se incluía aquí lo que ahora muchos llaman “banderas rojas”. Comprende, entre otras cosas,  aquello que induzca a sospecha de algún problema sistémico o grave que requiere una evaluación más exhaustiva o derivación a otro profesional.

Dentro de la Anamnesis hay otros ítems como intervenciones quirúrgicas, embarazo en caso de mujeres fértiles, tratamientos previos y su resultado, profesionales consultados y expectativas. Aspectos importantes que no requieren mucha aclaración. En nuestra experiencia, el grueso de la anamnesis es la Descripción del proceso actual, en el que se refleja todo lo que el paciente relata y que no es recogido en demás apartados. Comienzo del problema, desencadenantes, mitigantes, evolución, comportamiento del dolor, impresiones personales, etc. Con todos estos datos, tenemos un dibujo de la situación del paciente bastante detallado.

El módulo de Hábitos de salud se completa también con la información obtenida de la anamnesis y/o de los datos de la historia aportados por otros profesionales. Sin embargo, preferimos separarlo, considerando la relevancia de consumo de alcohol o tabaco o la práctica de ejercicio pueden tener.

El módulo Exploración tiene también su peso específico. Deliberadamente está tras los módulos precedentes, fruto de la anamnesis, y recopila todos los datos de la exploración física u objetiva y la información aportada por pruebas complementarias (radiología, analíticas, electrofisiología, pruebas de función pulmonar,…).

En cuanto al Tratamiento farmacológico no es preciso insistir en su importancia. Remitimos al lector a algunas de las entradas de las que hemos hablado de ello. Lo mismo se puede decir de la trascendencia de la Situación social y del Nivel de funcionalidad. Simplemente recordar que hay escalas para objetivar con mayor detalle estas dimensiones, que además nos pueden servir para un análisis descriptivo y para contextos de investigación.

El módulo de Diagnóstico de Fisioterapia nos resulta difícil de completar. El diagnóstico guiará nuestra acción ante el paciente o problema. Es algo que debemos saber hacer según las competencias del Grado de Fisioterapia. Sin embargo, no hay un catálogo estructurado, reconocido, normalizado y oficial. Hay distintos enfoques, como el anatomopatológico o el de funcionamiento. Pero no hay un modo de describirlo generalizado. Nosotros decimos que debe, al que lo lee, mostrarle un retrato de la situación del paciente, no sólo en una dimensión física, sino funcional, social, laboral y de ocio. Nada sencillo.

Llegamos al apartado de Plan de tratamiento. Descrito más o menos detalladamente, comprende lo que se hace, enseña, aconseja y los objetivos. Además debe contemplar otras actuaciones paralelas a lo anterior, como la docencia, la búsqueda documental o la propia factura de la historia clínica. Todo eso es importante y muchas veces lleva mucho más tiempo que la propia acción terapéutica sobre el usuario.

Lo anterior se completa con apartados sobre las expectativas del fisioterapeuta y también se puede explicitar, en determinados casos, el consentimiento informado (suelo pélvico, punción,…). Finalmente, en nuestra propuesta aparecen recomendaciones y observaciones que no se enmarcan en algunos de los anteriores apartados.

Terminamos recordando lo más sustancial. La historia clínica, sea esta u otra, es necesaria como instrumento de registro, asegura la continuidad asistencial, la comunicación entre los distintos profesionales que la informan y evita duplicidades. Es una obligación profesional y legal. Pero más allá de todo eso facilita la atención de calidad. Como fisioterapeutas debemos tenerlo claro, consultar la historia clínica de nuestros compañeros y escribir,escribir y escribir.

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UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN FISIOTERAPIA (y II)

Hicimos en meses pasados una serie de varios artículos sobre pruebas diagnósticas. Además de aprender, recopilar, interpretar y exponer temas que consideramos de gran importancia para la valoración clínica, con un enfoque fisioterápico, pretendemos que sirva para introducir en la práctica cotidiana un modo sistemático de apoyo en la literatura científica para la toma de decisiones.

También escribimos un precedente a esta entrada, con ejemplos de pruebas comunes que la mayoría de los fisioterapeutas conocen, utilizando datos de publicaciones sobre las mismas para su integración en la evaluación de pacientes. Ahora retomamos el tema con alguna que otra prueba que nos sirva para apuntalar el conocimiento de esta cuestión.

Imaginemos que una fisioterapeuta que desarrolla su labor como parte del equipo de dirección de un hospital debe decidir sobre la adquisición de un equipo de ultrasonidos para la práctica de fisioterapia respiratoria. Se piensa en  las posibles bondades de su uso para evaluar la eficacia de las técnicas en los usuarios del centro y se apoya en una revisión narrativa publicada en 2016 (1). Tradicionalmente los fisioterapeutas utilizan la auscultación y la radiografía para monitorizar sus intervenciones, aunque los datos de fiabilidad y validez no son muy favorables. Sin embargo, la ecografía muestra valores de sensibilidad y especificidad elevados, además de permitir evaluar los movimientos diafragmáticos. Por ejemplo, en el caso de atelectasia, la sensibilidad y la especifidad son 93% y 100%, respectivamente, comparado con la radiografía. Con esos datos puedo obtener  valor predictivo positivo (VPP) de 100, valor predictivo negativo (VPN) de 93´5, cociente de probabilidades positivo (CP+) de infinito , y cociente de probabilidades negativo (CP-) de 0.07. Por lo tanto, el rendimiento de la prueba como tal es óptimo y, tal vez, habría que hacer el esfuerzo por adquirir el equipo y formar a los fisioterapeutas en su uso.

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LA EXPERTA

Suena como el título de una película. La palabra “experta” implica que se poseen habilidades especiales y experiencia acumulada que nos hacen diferentes, con unas facultades distintas y distintivas de los demás en un ámbito o materia. 

Sin embargo, podemos poseer muchos conocimientos y no ser expertas en el sentido que aquí apuntamos. El conocimiento teórico o la experiencia no suponen marchamo de experto por sí mismos. En nuestro caso hemos hecho una estimación al vuelo del número de tratamientos que hemos realizado en nuestros veintiséis años de carrera. Pueden superar los 30.000 y, sin embargo, no suponer más que el desempeño convencional de un fisioterapeuta del montón. Por otro lado, se puede tener el “título de experto” otorgado por una universidad y ser apenas un novato con los medios económicos para abonar el correspondiente curso de experto (tiene cierta gracia).

Cada paciente, cada encuentro terapéutico,  es una oportunidad de aprender, de reaprender y de desaprender. Somos conscientes de que no utilizamos ese potencial. Estaríamos en un grado de excelencia profesional al que probablemente no llegaremos. Pero sabemos que la experiencia acompañada del conocimiento, del cuestionamiento y de la curiosidad son ingredientes para acercarnos a ese grado de pericia, habilidad, maña que nos hace afrontar los casos con confianza y generando confianza en el usuario y en los demás profesionales.

He aquí la gran diferencia entre el experto y el experimentado. Esa experiencia aprovechada, exprimida, pensada y no simplemente vivida. La experta atesora habilidad y conocimiento implícitos, fruto de su experiencia, de la acumulación de casos y vivencias,  mediadas por procesos voluntarios, involuntarios o automáticos de manejo de la información.

El piloto Chesley Burnett «Sully» Sullenberger decidió amerizar en el el río Hudson en 2009 cuando su avión se quedó sin motores. Lo hizo  en un contexto de toma de decisiones complejo, vital y apresurado. Cuatro décadas de experiencia se resumían en treinta y cinco segundos  que decidieron la suerte del pasaje. Un procesamiento mental ultrarrápido que aunaba habilidad, conocimiento y práctica acumulada en situaciones muy diversas. Este proceso se da también en la práctica clínica, con situaciones complicadas, en las que el conocimiento es imprescindible, pero que precisa de experiencia para el éxito. (más…)

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UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN FISIOTERAPIA (I)

Si el lector espera una entrada doctrinal que resuelva de manera concluyente sus dudas sobre las pruebas diagnósticas que como fisioterapeuta usa o podría usar en el futuro, dese con un canto en los dientes si consigue, al final,  reducir el margen de su incertidumbre. En todo caso, suponemos que ha leído las cinco entradas previas y su “para saber más”, que algo ayudará a entender esto.

Pretendemos usar lo aprendido en esas entradas anteriores o en otras lecturas, clases o vídeos para guiarnos en el angosto proceso de acercarnos a la respuesta de qué le puede pasar a nuestro paciente. Proponemos conocer mejor algunas de las pruebas que posiblemente tengamos que usar en nuestras consultas.

Comencemos con todo un clásico. La prueba del cajón anterior  es una de las pruebas más utilizadas en el diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado anterior de rodilla (LCA), junto con las pruebas de Lachman y la de pivot shift. Su precisión se aminora en casos de lesión aguda, presencia de lesiones concomitantes o cuando se trata de una lesión parcial. Pero, para situarnos en un contexto real, pensemos en el paciente que ha tenido un movimiento forzado, que pudo ser trauma directo o indirecto, con un ruido, edema, hematoma y dolor incapacitante. Por el mecanismo podemos conjeturar que hay una lesión del LCA, bien in situ o un tiempo después de la misma, con remisión de aquellos síntomas y signos. Todo eso, extraído de la anamnesis, aporta una probabilidad preexamen o preprueba y, en sí mismo, tiene sus propios coeficientes de probabilidades (que sabremos por posibles estudios previos). Con esa posibilidad preprueba (que también podría provenir de la prevalencia de la lesión en la población a la que pertenece nuestro paciente, con sus características demográficas) y con los coeficientes de probabilidad aportados por la literatura obtendré la probabilidad posprueba ante un resultado de la misma. Con datos, el artículo de Benjaminse (1) relata una sensibilidad de 92% (95% CI, 88–95) y una especifidad de 91% (95% CI, 87–94) para lesiones crónicas del LCA. Con la calculadora en línea  de la que hablamos en otra entrada obtengo los coeficientes de probabilidades positivo (CP+) de 10, y negativo (CP-) de 0,09. Si nuestra estimación de probabilidad preprueba ha sido de 60% llegamos a una probabilidad posprueba en caso de resultado positivo de 94%, y del 12% en caso de resultado negativo. Veo que con un resultado de la prueba positivo he aumentado considerablemente la posibilidad de que el paciente esté lesionado.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (V): PROBABILIDAD PREPRUEBA

Cuando un clínico atiende a un paciente o usuario y tiene que resolver un problema lo primero que ha de hacer es elaborar una hipótesis diagnóstica. Para llegar a ella ha de hacer conjeturas, elaborar explicaciones, aplicar y revisar pruebas que le lleven a un diagnóstico, que tendrá un mayor o menor grado de incertidumbre. Este será necesario para poner en marcha, o no, un tratamiento.

Todos entendemos que es así, y que en ese proceso se ponen en juego conocimientos explícitos e implícitos adquiridos por aprendizaje y experiencia. Es aquí donde entra en juego el razonamiento clínico, hilando más fina o rudamente lo que sabemos con la práctica previa. Se comprende, entonces, que lo que hemos visto en las entradas anteriores  sea necesario conocerlo para formalizar  el proceso diagnóstico y reducir el margen de incertidumbre inicial.

La entrevista, la observación, la información de otros profesionales y/o de familiares o allegados aportan una materia prima que sirve para construir un proceso diagnóstico, a veces de modo determinante, incluso evitando la necesidad de pruebas manuales o instrumentales. Bien porque estimo que es poco probable tal o cual diagnóstico, bien porque estimo que es altamente probable.. Otras veces, las pruebas son necesarias para hacer la aproximación diagnóstica que nos ayude en la toma de decisiones. Y a la hora de concretar la utilidad de su resultado es muy interesante saber cuál es la probabilidad de que acertemos. Los datos aportados por la literatura nos dicen, como hemos visto, los parámetros de validez y relevancia de una prueba  (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidades). El resultado de la prueba tendrá peso si la probabilidad del diagnóstico incrementa la que inicialmente habíamos planteado (o la reduce en caso de diagnóstico “negativo”). Esa probabilidad inicial se denomina, como vimos, preprueba, preexamen, o pretest.

La probabilidad preprueba es, pues, la probabilidad de que un sujeto posea una condición o enfermedad antes de realizar una o varias pruebas. Se puede estimar a partir de la práctica cotidiana o del juicio clínico. Como dijimos antes, también son fuente de probabilidad preprueba los datos de la historia clínica propia o ajena y la prevalencia. Vemos, pues, que a pesar de estar empeñados en llegar a un diagnóstico certero a partir de datos objetivos, esto no deja de ser una loable pero inviable opción. La experiencia, el ojo clínico, el reconocimiento de patrones, nos van guiando de manera consciente e inconsciente a una conclusión, un pre-diagnóstico probabilístico. Si este me aporta seguridad, con un margen aceptable de incertidumbre, actúo en consecuencia (iniciamos un tratamiento, derivamos a otro profesional, confiamos en la evolución natural). Si permanece la inseguridad o desconfianza en un diagnóstico probable aplico pruebas clínicas disponibles, válidas, adecuadas, en base a la literatura. Y, con aquella probabilidad preprueba o prediagnóstica más los cocientes de probabilidades de las pruebas llegamos (tal y como vimos en la entrada anterior) a la probabilidad posprueba.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (I): SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Oímos mucho esas palabras cuando se habla de la validez de una prueba diagnóstica. Son términos cuya significación se puede intuir por su acepción corriente en el habla cotidiana. Sin embargo, si se nos pide una explicitación de su significado concreto en el ámbito sanitario tal vez muchos tengamos problemas para interpretar y desarrollar el mismo.

Vamos a intentar aclarar(nos) con estos términos. En las profesiones sanitarias se llevan a cabo constantemente pruebas que nos ayudan a tomar decisiones en base a una supuesta validez. No es, por tanto, un asunto menor. Empezaremos por precisar algunos términos en el contexto de las actuaciones de los profesionales de la salud.

Prueba. Método que permite obtener información sobre el nivel de salud o enfermedad, o condición, del paciente o usuario. Así, una prueba de embarazo pretende saber si la usuaria tiene la condición de encinta; una prueba de Jobe pretende reconocer una lesión del músculo supraespinoso. Queremos manifestar, aunque no nos haga caso casi nadie, que la sustitución de la palabra “prueba” por test nos parece una necedad. También conviene recordar que la palabra prueba, con otra acepción, es la mejor traducción para evidence, cuando hablamos de “evidence-based practice”.

Validez. Una prueba es válida si cumple con unos criterios de calidad, en definitiva, si es capaz de detectar la condición o enfermedad o ausencia de la misma. Una de las maneras de conocer la validez de una prueba es el binomio sensibilidad-especificidad.

Patrón de oro o estándar de referencia. Es el mejor método conocido para ratificar la presencia o ausencia de la condición a estudio. Puede ser una prueba o una combinación de ellas, o incluso el seguimiento de los sujetos sometidos a evaluación. Este patrón de referencia debe ser independiente de la prueba evaluada y la precisión de la misma se define por la concordancia con aquel. Así, idealmente, una  combinación de dolor al estiramiento de un tendón, dolor a la palpación, y dolor a la contracción resistida podría ser indicador de una tendinitis, confirmada en su momento por un hipotético patrón de oro como una ecografía o una artroscopia, por ejemplo.

Teniendo estos conceptos claros podemos entender lo que es la SENSIBILIDAD (S). Un prueba es sensible cuando se provoca u obtiene (valor positivo) en presencia de lo que pretende verificar. Dicho de otro modo, es sensible a lo que la provoca, obtiene, suscita o detecta. Así, si tengo un prueba de flexión, aducción y rotación externa (FADERE) de cadera positiva en un 30% de los casos en los que luego o antes se ha demostrado tendinopatía glútea de manera independiente, la sensibilidad es de 30%. Un 70% de los casos confirmados por un estándar de referencia no serían detectados.

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PARLAMENTEMOS: ENTRE EL RIGORISMO CIENTIFICISTA Y EL CREDULISMO

Durante los últimos meses hemos estado estudiando un poco la historia de una disciplina que consideramos muy cercana a la nuestra, la Psicología. Su actual cerebrocentrismo, el estudio de la conducta, su vinculación con el comportamiento ante lo cotidiano, ante la enfermedad, el estudio de las relaciones humanas, la hacen muy interesante para un fisioterapeuta.

Resulta inevitable establecer nexos entre muchos de los problemas, cuestiones, que circundan el devenir del ejercicio de la Fisioterapia y los asuntos estudiados por la Psicología. También pensar que tiene poco más de un siglo de historia como disciplina reconocible, independiente, en el mundo académico. La Fisioterapia, desde ese criterio, es aún más inexperta. Su identificación como profesión difiere de unos países a otros, en España tiene apenas 60 años, y tan sólo treinta y tantos como disciplina que se estudia en la universidad. Raposo Vidal et al (1) hacen un recorrido por esa historia en 2001 y citan al Boletín Oficial del Estado cuando anuncia que “la experiencia y madurez alcanzada por estas enseñanzas aconsejan su incorporación a la universidad, para ser impartidas en escuelas universitarias”.

Pero no es la historia lo que queremos acometer hoy, sino la reflexión  a raíz de la lectura de  unas líneas sobre la Psicología que bien se pueden extrapolar a la Fisioterapia. Nosotros nos hemos posicionado en relación con la práctica basada en pruebas o basada en “evidencias”. Leímos en su momento partes el libro de Sackett, Medicina Basada en la Evidencia, y lo tratamos de ajustar a nuestro trabajo. Probablemente la opinión que mantenemos haya evolucionado desde entonces. Quizá nos dejamos cautivar en un principio por el parecer de que toda intervención debía basarse en lo probado y mostrado en publicaciones periódicas actualizadas. No lo recordamos, pero creemos que, como muchos, obviamos que los creadores de este paradigma apuntaban que la experiencia del profesional y las preferencias del paciente jugaban también un papel protagónico, sin menoscabo de las “evidencias” aportadas por la literatura científica.

Se escucha en los mentideros fisioterápicos, reales y virtuales, mucha referencia a los estudios, a la sacrosanta evidencia. Es necesario, imprescindible, evidente que fundemos nuestros conocimientos sobre la base de lo estudiado sistemáticamente, con datos, fruto del trabajo experimental o de la observación, con metodología cuantitativa y cualitativa. No ponemos en duda eso. Sin embargo, debemos ser modestos. La investigación no puede recoger la complejidad del contexto en el que se desarrolla una intervención como la fisioterapia. Hay variables difícilmente cuantificables y, a veces, eluden la misma observación. Conceptos como “ojo clínico”, intuición, conocimiento procedimental,  creencias, prejuicios, expectativas, rodean el tratamiento, influyen en el resultado.

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EJERCICIOS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

En la entrada previa hicimos un repaso intencionalmente simplificado del complejo conjunto de procesos que mantienen los niveles de pH en el líquido extracelular. Este es de vital importancia porque su alteración más allá de unos límites es incompatible con el normal funcionamiento del organismo.

Como fisioterapeutas, o clínicos en general, conocer al dedillo el intrincado sistema de equilibrio ácido-básico no es necesario ni práctico, pero cuantas más nociones tengamos entenderemos mejor el cómo y el porqué de nuestros procedimientos y los de los demás profesionales. Ese es el sentir de esta entrada. Proponemos ejemplos prácticos que nos hagan reflexionar para apuntalar los conocimientos sobre esta cuestión.

Comencemos. En caso de acidosis metabólica:

  1. Aumenta el pH
  2. Disminuye el pH
  3. La pCO2 aumenta
  4. La disminución del pH lleva a hipoventilación.

Las acidosis no respiratorias o “metabólicas” se pueden producir exceso de producción de hidrogeniones (diabetes grave), disminución de su eliminación en el riñon, ingestión de ácidos o pérdida de bases (diarrea). La única respuesta posible es la 2. La PCO2  disminuiría en un intento de aumentar el pH, precisamente hiperventilando. Si el lector comprende este proceso esencial estamos consiguiendo el objetivo.

En la alcalosis metabólica:

  1. Disminuye el pH
  2. Disminuye la frecuencia respiratoria
  3. Disminuye el bicarbonato
  4. La pCO2 disminuye

Existe compensación respiratoria, que consiste en una disminución de la ventilación alveolar con aumento de la PCO2 y la consiguiente caída del pH (recordemos que a menor pH más acidez). Por tanto, la respuesta es la 2.

En la acidosis respiratoria:

  1. Disminuye el pH
  2. Disminuye el bicarbonato para compensar
  3. Disminuye el CO2
  4. Ninguna es correcta

El aumento de la PCOdetermina un aumento de H2CO3 y un incremento en iones Hcon caída del pH, Como mecanismo compensatorio el riñón elimina Hy retiene aniones bicarbonato. Respuesta correcta, la 1.

El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante: (más…)

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