‘Práctica clínica’

VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA PRÁCTICA (II)

Seguimos con en esta parte del abordaje de los pacientes que los fisioterapeutas atendemos en unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI), áreas de cuidados intermedios (ACI), unidades coronarias o unidades de reanimación, pues  estos  y otros escenarios hospitalarios son en los que se usa la ventilación mecánica (VM).

En la entrada previa que tratamos este tema terminamos con la ecuación del movimiento. Como vemos en esta ecuación hay variables que podemos modificar, flujo (F), presión (P) y volumen. Sin embargo, hay parámetros que son constantes, la distensibilidad (D) y la resistencia (R).

P= (RxF)+V/D

En base a esto se puede controlar la VM por F, V o P.  Si aumenta el V lo hace la P por lo que debe haber un ajuste entre estas variables. Además tenemos las variables de fase. Las fases son el inicio de la inspiración, el límite o sostenimiento de la inspiración, y el ciclado o cambio inspiración-espiración. La inspiración se inicia por tiempo cuando el clínico fija una frecuencia respiratoria (número de inspiraciones por minuto). También se inicia por presión generada por el paciente en el modo asistido, de tal forma que si la sensibilidad fijada en el ventilador es mucha el esfuerzo necesario para el inicio es pequeño, si es poca el esfuerzo será mayor (sensibilidad y esfuerzo son, por tanto, inversos). Finalmente, la inspiración se inicia por disminución del flujo generado por el paciente acorde a la sensibilidad fijada.

En cuanto a las variables de límite determinan la interrupción de entrada de aire según la sensibilidad marcada por el clínico para volumen, presión y flujo. Esto aún no supone necesariamente el inicio de la espiración, que es determinado por las variables de ciclado. Estas son volumen, presión, flujo y tiempo.

El régimen de funcionamiento impuesto con las variables de control y de fase determina una morfología de las ondas que vemos en las pantallas de los ventiladores. Como fisioterapeuta novicio en estas lides explicaremos algunas claves sencillas. Habitualmente podemos ver tres gráficas con eje X e Y. La presión (en centímetros de agua), el flujo (litros por minuto) y el volumen (milílitros o centímetros cúbicos) se marca en el eje Y y el tiempo, en los tres casos,  en el eje X.

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UNA FORMA DE EVALUAR EN FISIOTERAPIA

Desde hace cerca de tres décadas, con algún paréntesis, nos dedicamos a la fisioterapia como profesión. Hemos trabajado en distintos ámbitos con sus respectivas peculiaridades diferenciadoras. Eso es enriquecedor, creemos, porque nos da una visión más general de la profesión, hace posible que entendamos a otros colegas y  que podamos transmitir esas experiencias, propias y ajenas, a las nuevas hornadas de fisioterapeutas a cuya formación contribuimos en una pequeña parte.

Sin afán de ser modelo nos atrevemos a exponer unas líneas, de trazo grueso, sobre cómo enfocamos nuestra atención cotidiana. Como bien dijo el filósofo “yo soy yo y mi circunstancia”. Nos viene al pelo este aforismo porque el contexto de cada cuál marcará la forma de desempeñar el trabajo, en este caso cada uno desarrollará la fisioterapia que quiera o pueda, según el entorno.

Nuestro hábitat laboral cotidiano es un hospital de atención a pacientes ambulatorios y hospitalizados. Además, de titularidad pública. No entraremos ahora en consideración sobre las diferencias que esto puede conllevar, pero no son banales y seguro que el lector las conoce. En cualquier caso, disponemos de una agenda diaria con tramos, como norma general, de media hora. Tampoco abordaremos esta variable, de importancia capital, pero sí podemos recomendar la entrada sobre El control del tiempo en fisioterapia.

Pues bien, permítasenos parcelar nuestra forma de dirigir la evaluación inicial, intermedia y/o final del usuario en tres bloques claramente definidos.

1. Evaluación subjetiva, anamnesis o entrevista clínica. 

Tal vez alguien frunza el ceño por considerar que esas tres cosas son distintas. Pero nosotros las vamos a situar como una unidad. Cuando el paciente entra en la consulta, despacho, sala o gimnasio, a veces, llevado por prejuicios y creencias, se dirige a la camilla, habitualmente omnipresente en los lugares en los que se dispensa fisioterapia. En ese caso, amablemente le decimos “no, siéntese, primero tenemos que hablar“.  Caricaturizamos esta situación para llamar la atención sobre lo que para nosotros es lo más importante, lo nuclear, aquello a lo que hay que dedicar intencionadamente un tiempo. Debemos conocer el qué, por qué, desde cuándo, cuándo, cuánto, cómo,…preguntas sobre todo lo que le ha llevado hasta nosotros. No entraremos en el detalle (antecedentes personales y familiares, factores desencadenantes, agravantes o mitigantes; tratamientos previos y actuales; circunstancias sociales, familiares o laborales, etc.) de todo lo que este apartado incluye. Ni tampoco en la manera de llevarlo a cabo (preguntas abiertas o cerradas, cuestionarios, entrevista estructurada o no,…). Lo esencial es que reconozcamos su valor, lo determinante de este paso si queremos dirigir razonada y razonablemente los siguientes. En ocasiones, la anamnesis es suficiente para decidir intervenir o no, derivar, reconocer patrones, signos o síntomas de alarma, aconsejar o proponer un tratamiento de fisioterapia. Todo sin haber tocado al paciente.

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VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA PRÁCTICA (I)

En esta bitácora hemos abordado en varias entradas asuntos relacionados con los cuidados críticos, más en los meses pandémicos. Específicamente también hemos hablado algo de la ventilación mecánica. Ahora pretendemos tratar desde nuestra limitada experiencia, con modestia, algunos aspectos útiles y necesarios para poder enfrentarnos al tratamiento de pacientes sometidos a soporte ventilatorio.

Quizá lo primero sea aclarar que la ventilación mecánica (VM) no es un tratamiento en sí, sino una manera de mantener al paciente mientras responde y resuelve la alteración funcional y estructural que le ha llevado a una situación de urgencia vital. También cabe decir que el manejo de la VM, en lo que respecta al fisioterapeuta, difiere de unos países a otros, incluso dentro del mismo país. Desde una perspectiva académica, los profesionales de la Kinesiología y Fisioterapia en países como Brasil o Argentina, tienen una mayor y mejor preparación. Por ello, pretendemos exponer unos conocimientos “mínimos”.

La VM es una necesidad vital pero contrapuesta al modo de funcionamiento de la ventilación fisiológica. Supone le introducción de aire más o menos oxigenado mediante un aparato, mientras que lo normal es la generación de una presión negativa por nuestra musculatura respiratoria que hace entrar en aire atmosférico en el tórax. La espiración es pasiva, por retracción del tejido elástico del pulmón.

Las modalidades básicas de ventilación son controlada, cuando es el aparato el que gobierna todo el proceso ventilatorio; asistida, cuando el aparato complementa o completa la acción ventilatoria del usuario; y asistida-controlada, si hay una combinación de las anteriores. Podremos ver distintas denominaciones y siglas, generalmente en inglés, que nos pueden crear cierto desasosiego por su variedad. Así, CMV (Continuous Mandatory Ventilation) agrupa a las tres modalidades antedichas, o la IMV (Intermittent Mandatory Ventilation, ventilación obligatoria intermitente), que alterna la respiración espontánea con el soporte externo.

El modo controlado implica que no hay inicio de actividad ventilatoria por el usuario. Se planifica los parámetros de VM, que son constantes y modificables. Implica la pérdida de musculatura inspiratoria y otras complicaciones respiratorias propias de la modalidad. Así, se pueden originar lesiones derivadas de volumen (volutrauma) o de presión (barotrauma) excesivos. En el modo asistido la inspiración es iniciada por el paciente. El aparato detecta la disminución de la presión o la disminución del flujo (por debajo de un umbral definido) generados por el paciente.  Este regula la frecuencia respiratoria. Si se aumentan por el clínico los umbrales de inicio de la ayuda será el paciente el que tendrá que aumentar su esfuerzo.

Una modalidad evolucionada de la IMV es la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV). En ella se combina ventilación espontánea con asistida. Facilita el destete o desconexión de la VM . Es una modalidad flujo dependiente, es decir, es el flujo generado por el paciente el que marca la pauta. Como en el resto de modalidades hay desventajas e inconvenientes, entre ellos la infección asociada a la VM.

Otro modo de ventilación muy utilizado es la presión de soporte (pressure support ventilation o PSV). Es una modalidad asistida, en la que, tras detectar el esfuerzo del paciente (generando una presión negativa) se aumenta la presión hasta un valor que se mantiene todo el ciclo inspiratorio. Si aparece taquipnea, disminuye el volumen corriente o aumenta la actividad de músculos accesorios, se eleva la PSV.

La ventilación con doble nivel de presión (BIPAP o bilevel positive airway pressure) está controlada por presión. En ella el paciente ventila en un nivel alto de presión positiva y otro inferior. La respiración en ambos niveles es espontánea. El cambio de nivel mejora la oxigenación, y se delimita por tiempo.

El operador que maneja el ventilador lo hace manipulando unas variables de control. Vienen recogidas en la ecuación del movimiento del sistema respiratorio:

P= (RxF)+V/D

Analizamos los componentes de esta fórmula. La P es la presión motriz del gas. R es la  resistencia elástica de aparato toracopulmonar y de fricción en la vías aéreas. F es el flujo inspiratorio (a mayor flujo mayor presión necesaria). V es la variación de volumen pulmonar. D es la distensibilidad, que es la relación  entre la V obtenida y la P necesaria para lograrla. La D también se puede ver como complianza. En otras ocasiones veremos la fórmula VxE, donde E es la elastancia, o resistencia a la deformación, por lo que sus valores son inversos. En términos intuitivos la capacidad de distensión es lo contrario a la resistencia a la distensión.

En la VM se manipulan los valores de presión, volumen y flujo, puesto de la distensibilidad y la resistencia son propios del sistema. Por ahora nos detenemos, esperando asimilar estos conceptos iniciales.

LEER MÁS FISIOTERAPIA.

Lectura adicional: Monitorización de la mecánica respiratoria en el paciente ventilado. Acceso en https://www.medintensiva.org/es-monitorizacion-mecanica-respiratoria-el-paciente-articulo-S021056911300212X

Para saber más en imagen:

Ventilación mecánica para no expertos:  https://youtu.be/1UiaEnDkg70              https://youtu.be/NCy0Z557e3M

                 

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SALUDABLE Y TERAPÉUTICO, EL EJERCICIO

En el trascurso de nuestras búsquedas nos topamos con estudios o artículos que nos llaman la atención a pesar de no ser objeto de pesquisa inicial. Eso nos ha pasado con un trabajo nada novedoso pero que viene muy a cuento en un contexto en el que el ejercicio es una parte demandada en la práctica del fisioterapeuta.

Manja Idorn y Per thor Straten (1) son los autores de una revisión publicada en 2017. Hablan sobre el tránsito del ejercicio de una actividad notablemente recomendable y sana hacia una forma de tratamiento de un grupo de enfermedades tan “serias” como las que agrupamos bajo el genérico de cáncer.

Se sabe que el ejercicio previene el desarrollo de cáncer y en  cánceres como el colorrectal y el de mama influye en las recurrencias. En cuanto a otros cánceres y en cuando a la planificación y tipo de ejercicio se tienen más dudas. Tampoco se tienen claros los mecanismos por los que el ejercicio logra sus efectos positivos.

Con modelos murinos se ha constatado una reducción de tamaño e incidencia de ciertos tumores. La función inmunológica se ha implicado, con una mayor infiltración en los tumores de la muestra que realizó ejercicio de células B, T o NK. Incluso en ratones con inmunosupresión inducida (nude) se mantenía el efecto del ejercicio. Los autores relatan que provocando una desaparición de las NK también lo hacía el efecto del ejercicio, con lo que estas células, “azote” del tumor, tienen un papel importante en dicho efecto.

Se tiene claro que los cambios producidos por el ejercicio, como la respuesta catecolaminérgica al mismo, aumentan el recuento de células del sistema inmune, en especial las NK o asesinas. Estas alcanzan un máximo tras 30 minutos de ejercicio, que se puede mantener hasta 3 horas con el mismo. De hecho, las NK tienen receptores β-adrenérgicos. Y la administración de un β-bloqueante como el propranolol frena la movilización de las NK y el impacto en la progresión tumoral. Tenemos pues una conexión entre sistema endocrino y sistema inmune en relación con el efecto del ejercicio en el cáncer.

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ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA

Hemos tratado en ocasiones precedentes el tema de la respiración, en relación con el metabolismo energético (1) y con la oxigenación de los tejidos (2). Aunque es un tema ampliamente abordado en muchos recursos escritos y audiovisuales nos hacemos eco  de un reciente artículo publicado en The New England Journal of Medicine (3) para recordar los distintos modos de administración de oxígeno extra. 

La oxigenoterapia es fundamental en el tratamiento de la hipoxemia. En este caso, como en el artículo mencionado, nos ceñiremos a las modalidades no mecánicas, es decir, a las que suponen la adición de un flujo de oxígeno (O2) siendo el paciente el que respira sin ayuda de un dispositivo de ventilación.

Las causa de la hipoxemia pueden ser infección pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, embolismo pulmonar o choque. La disminución de O2 supone la alteración de la vía de obtención de energía, lo que condiciona todas las funciones vitales. Es, por tanto, imprescindible restaurar el aporte de   O2 en el paciente.

Comenzaremos con la CÁNULA NASAL, un tubo de material plástico flexible conectado a un fuente de O2 que introduce el mismo a través de las fosas nasales. Tiene la ventaja de que el paciente puede hablar, comer y beber con facilidad. El O2 se mezcla con el aire ambiente. Dado de que este tiene de por sí una concentración del 21% de O2, la mezcla resultante aumenta el porcentaje, estimándose en una 4% por cada litro de aporte. Así, si el flujo de O2 es 1 litro por minuto, el paciente inhala 24% de O2 (lo que se llama Fracción Inspiratoria de O2 o FiO2). Sin embargo, un aumento del volumen minuto diluye el O2 suministrado y baja esa proporción, no siendo posible conocer con exactitud la cantidad de O2 inhalado. Además, flujos mayores de 6 litros por minuto (lpm) resultan incómodos para el paciente y resecan las fosas nasales, pudiendo producir epistaxis. Desde el punto de vista práctico se puede alargar el “cable” con conectores que posibilitan que el paciente se desplace por la habitación, la planta hospitalaria o el domicilio mientras se mantiene la oxigenoterapia.

https://www.kegocorp.com/etco2-cannula/etco2-pediatric-divided-cannula-w-7-o2-line-2-co2-pigtail-female-luer-lok-connector-qty-10-sl-4702f71-e

Si las necesidades de O2 aumentan se puede recurrir a la MASCARILLA FACIAL. El paciente, recordemos, respira espontáneamente. La FiO2 depende del flujo. En general, entre 5 y 10 lpm consiguen una FiO2 de 35% a 60%, por lo que puede ser mayor que con la cánula. En su contra, precisan un buen ajuste y pueden ser incómodas para el paciente, interfiriendo en comunicación y alimentación. Tienen orificios a los lados para permitir la mezcla con el aire ambiental y la exhalación de dióxido de carbono (CO2), que si no es adecuada puede llevar a su reinhalación.

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¿TE ACUERDAS?

Un día cualquiera en una consulta de fisioterapia regresó un paciente convocado por el profesional para el seguimiento de una dolencia. El usuario reconoció que sus expectativas de mejora se habían superado con creces. Dijo, con una manifiesta satisfacción, “lo que me hiciste me ha venido de perlas”. El fisioterapeuta, ufano, agradeció las palabras con una sonrisa e inmediatamente pensó por lo bajini “¿qué fue lo que le hice?”.

Seguro que algún lector colega ha pasado por una situación similar. Se ha cumplido con lo deseado, el alivio, la mejora o cura, todo parece encauzado, hemos generado nuevas expectativas y una favorable predisposición del usuario. Pero no sabemos cómo lo hicimos, lo hemos olvidado. No tuvimos el cuidado ni el rigor de escribirlo en la historia clínica, anotar la técnica, secuencia o procedimiento como mandan los cánones de buena práctica. Pero no vamos a tratar ese asunto fundamental, vamos a centrarnos en el olvido tan inoportuno.

Lo que falló en este relato fue la memoria de un acontecimiento que marca el devenir de la relación con el paciente. Es un exponente de la necesidad de contar con este proceso psicológico en nuestra práctica diaria como profesionales sanitarios. La memoria forma parte  de nuestras actividades cotidianas en el hogar o en el trabajo, de nuestros planes inmediatos y nos aporta el conocimiento y la experiencia pasada como ingredientes de todo lo que hacemos, tanto de forma consciente como inconsciente.

Conviene resumir los diferentes sistemas de memoria, por ser este el modelo predominante de estudio de la misma. Disponemos de memoria declarativa, que es consciente y explícita y almacena y recupera acontecimientos de nuestra vida, en su vertiente episódica; o conocimientos generales de conceptos, hechos o del lenguaje, en su vertiente semántica. Además, tenemos memoria procedimental, que es involuntaria, inconsciente, que se manifiesta en habilidades motoras, el condicionamiento clásico y la facilitación ante estímulos previamente presentados. Por otro lado, es útil hablar de memoria de trabajo (un tipo de memoria de capacidad limitada y corta duración que nos sirve para lograr un objetivo o resolver un problema) y de memoria prospectiva (la que usamos en caso de multitareas, para planificar una acción futura, reiniciar una actividad ante una interrupción o reconducirla ante un cambio).

Sin ahondar más en una descripción académica, nos interesa resaltar que todas estas formas de memoria y su déficit o alteración importan en nuestra actividad profesional, tanto como poseedores de las mismas como por ser un elemento a considerar en nuestros pacientes, compañeros o en los estudiantes. Comentemos algunas situaciones en las que es así.


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RECETA DE FISIOTERAPEUTA (II)

Hace cerca de ocho años escribimos una entrada (1) sobre la posibilidad pretendida desde la profesión enfermera de prescripción de medicamentos. Aquello trajo conflictos, diatribas, idas y venidas lógicas y esperables entre los representantes de los colectivos implicados, médicos y enfermeros. 

Damos hoy continuación recordando que todo aquello culminó con el texto refundido de la ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, publicado en forma de Real Decreto en julio de 2015 (2). En dicho texto se dice en el artículo 79: “los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación”. Lo curioso es que esta disposición no parece ser conocida por un amplio sector de los fisioterapeutas.

En la entrada mencionada, de 2013, se incluyen algunas respuestas de lectores. Nuestra posición quedaba clara. La posibilidad de recomendar, pautar (o prescribir, ¿por qué no?) ciertos medicamentos nos parecía algo positivo para el usuario que no ponía en peligro la esencia de la fisioterapia ni suponía intrusión o asunción de competencias de otras disciplinas. La legislación apoya desde 2015 esta humilde opinión. Quizá más razonable aún sea que el fisioterapeuta recomiende “oficialmente” ortesis, medias de contención o ayudas técnicas. Lo hacíamos ya oficiosamente.

Se enarbolan banderas como las del respeto a las competencias propias y ajenas, de la fidelidad al carácter físico de la profesión o de la necesidad de una formación que no se tiene al efecto. En esta bitácora seguro que nosotros habremos esgrimido argumentos de esa índole. Estos cinco años de rodaje no parecen apoyar esas pegas. Y no es que nosotros hayamos dado un giro copernicano, sino que, como hemos dicho, el beneficio de que el fisioterapeuta pueda asumir responsabilidad (parcial y limitada) sobre la medicación es para el paciente.

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SEDACIÓN, ANALGESIA Y ANESTESIA

En el ámbito sanitario el alivio de dolor es una demanda archipresente. Quizá por ello estamos muy familiarizados con el concepto de analgesia. Es menor la presencia de sedación fuera de prácticas quirúrgicas o de cuidados críticos por lo que no todos tenemos claro los matices de este término, máxime cuando se usa el compuesto sedoanalgesia en esos entornos.

Recurrimos primeramente al diccionario de la RAE para aclararnos.  Analgesia es “falta o disminución de las sensaciones dolorosas, que no afecta a los demás sentidos”. Es decir, cuando se pretende eliminar, aminorar o mitigar el dolor se pueden usar fármacos o procedimientos analgésicos.  Además, no se actúa sobre otros sentidos ni se pierde el nivel de conciencia. La sedación es el efecto de sedar, o sea, apaciguar, sosegar o calmar. No se establece una relación directa con el dolor. Y el Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina da cuenta de la confusión en el uso del término “sedante“, por su uso coloquial que lo equipara a “analgésico”.

La sedación no implica en ningún caso la pérdida de conciencia del paciente, lo que sí ocurre con la anestesia general que se provoca en algunas intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas. El término anestesia hace referencia a la pérdida de todas las sensibilidades, inducida farmacológicamente o por enfermedad, de forma local o general.

Vemos que no es raro cierto grado de confusión si no atendemos a los términos con precisión. De hecho, se usan de manera incorrecta cuando se habla de sedación profunda en lugar de anestesia general. El manejo y las consecuencias de la sedación y de la anestesia no son los mismos, como expone A. Gironés Muriel en este enlace. Por ejemplo, con la anestesia general se precisa mantener la vía aérea y ventilación mecánica, mientras que con la sedación no.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Hace unos meses hablamos sobre el concepto de motivación. Es un constructo psicológico complejo que nos incita a realizar o evitar conductas, explica por qué hacemos o no las cosas. Es un motor de acción presente en cualquier faceta de nuestra vida. Y es también un factor claramente influyente en nuestro comportamiento profesional y en el de los pacientes que atendemos.

Como creadora y modificadora de conductas, la motivación es una herramienta terapéutica. Es por eso que nos interesa saber de ella. En nuestra labor diaria nos planteamos de manera reiterada cómo motivar y, también, cómo motivarnos. Hay pacientes que acuden a fisioterapia sin una motivación concreta, simplemente porque “me han mandado”, afortunadamente los menos. Otros ven en la asistencia a fisioterapia una meta en sí misma, un espacio en el que compartir tiempo, relatos, compañía. No son pocos, hablando desde una perspectiva de sanidad pública y privada de derivación por un médico. Otros tienen una motivación mediada por objetivos muy relevantes, como poder incorporarse a su actividad laboral o deportiva lo antes posible. En muchas ocasiones la motivación debe abarcar a la familia, como padres o hijos, que han de ver qué aporta la fisioterapia a sus deudos, muchas veces por problemas muy discapacitantes. Algunos no están motivados, pueden incluso estar desesperanzados ante un proceso al que no ven solución, al que nadie encuentra cura o alivio. Estos serán los más difíciles de motivar.

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¿ESTAMOS EN FLUJO?

En las últimas semanas el sistema sanitario y los distintos elementos constitutivos de nuestra sociedad en su conjunto, y los individuos que la formamos, nos hemos visto sometidos a un nivel de tensión con pocos precedentes cercanos, al menos en su intensidad.  La reacción ante la crisis sanitaria, laboral o económica por la Covid-19 ha sido dispar, con luces y sombras, con comportamientos admirables, criticables o reprensibles.

Todo eso tendrá un análisis pormenorizado y aparecerá en los libros de Historia. En lo personal, cada uno tendrá que sacar sus propias conclusiones y aprendizajes. Y nos planteamos qué ha supuesto en la vida de los profesionales sanitarios. Muchos han estado en primera línea, al borde de la cama del paciente, otros respaldando la labor de aquellos, en logística, laboratorio, farmacia y transporte, entre otras tareas.

En entradas previas hemos hablado de la implicación de la pandemia en la labor de los fisioterapeutas y en la nuestra personal. Está por ver si eso supondrá cambios en nuestro trabajo cotidiano en las UCI y en otras plantas de hospital, en los tratamientos de los pacientes ambulatorios, en las residencias o en las clínicas de fisioterapia privada.

Lo que sí tenemos claro es que estos más de 50 días desde el inicio de la alteración en nuestra actividad hospitalaria han supuesto un cúmulo de aprendizajes implícitos y explícitos que esperamos sean de provecho para el futuro. Las situaciones novedosas han espoleado ganas de aprender individualmente y como colectivo con multitud de actividades formativas y divulgadoras en línea y a través de las redes sociales. Esas ganas responden a la necesidad adaptativa a un entorno cambiante, pero también a la motivación intrínseca.

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FISIOTERAPIA EN LA UCI COVID-19: NUESTRA EXPERIENCIA

El pasado 17 de abril de 2020 tuvimos la oportunidad de concurrir a una mesa para exponer nuestra experiencia de estas últimas semanas como fisioterapeuta en la Unidad de Fisioterapia del Hospital Universitario de Fuenlabrada. 

Desde justo un mes antes, el 17 de marzo, continuamos subiendo a la UCI. Es nuestra práctica habitual, a diario, en un tramo horario de nuestra jornada laboral. Pero ahora lo hacíamos para colaborar con el personal para los cambios de posición protocolizados en paciente con síndrome de dificultad respiratoria fruto de la Covid19. Era un momento de incertidumbre, desubicación, adaptación de roles,…un esfuerzo insólito y titánico de muchos hospitales para responder a la llegada indigerible de pacientes con necesidad de atención indiferible. Nuestra función en esta primera etapa fue de ayuda en las tareas en las que nos demandaban, no complejas, pero que tampoco eran parte de nuestra labor como tales fisioterapeutas. En la UCI y en otros departamentos. Después hemos ido basculando al ejercicio de nuestras competencias en pacientes hospitalizados, a la par que realizábamos otras tareas como el contacto telefónico con nuestros pacientes ambulatorios de antes de la pandemia.

Quizá por la difusión que hemos hecho en Twitter de lo que iba aconteciéndonos, Beatriz Simón, en nombre del Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, nos pidió participar en un seminario compartiendo mesa con el intensivista Federico Gordo Vidal y con el fisioterapeuta ucista Ricardo Rodrigues Gomes. No podíamos negarnos, por el compromiso histórico que tenemos con el Colegio, por el compromiso con la Fisioterapia, y por ver en nuestra comunicación una oportunidad de difundir lo que se hace, lo que se puede hacer y lo que deberíamos hacer en las UCI.

Sin más rollo dejamos la parte que expusimos y también el enlace al seminario completo. No deje el lector interesado en estas lides de escuchar a Federico y Ricardo, lo merecen más que nosotros.

Adenda: el 16 de junio de 2020 la Universidad Privada San Juan Bautista de Perú nos invitó a contar nuestra experiencia en el marco de una conferencia internacional.  Aunque el grueso de lo que expusimos está en el vídeo previo, presentamos para el lector interesado nuestra ponencia en este evento. Se incluyen datos adicionales de las consecuencias de la pandemia y las posibles propuestas para la fisioterapia del futuro.

Adenda 2:

Unas semanas después de la anterior presentación el programa Hoy por hoy, de la Cadena Ser Madrid Sur, emitió una entrevista con nosotros en la que hablamos de la fisioterapia durante las etapas iniciales de la pandemia.

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ESTOY SATURADO, NECESITO OXIGENARME

No, lector usual o azaroso, no es una entrada para quejarnos de nada. Ciertamente en los días que corren hay motivos de demanda, fatiga y necesidad de descanso. Con aportación desigual, un numeroso grupo de profesionales, sanitarios o no, están redoblando esfuerzos, más cuando hay compañeros que el coronavirus ha derrotado temporalmente.

La lectura en redes sociales, útil pero a veces demasiado adictiva, nos lleva a escribir sobre el concepto de saturación de oxígeno. En estos días, en nuestro trabajo en la UCI, participando en los cambios de posición de los pacientes de Covid-19 y en nuestra labor más habitual de fisioterapia, miramos los valores que marca el monitor para orientarnos en la estabilidad clínica y en la repercusión de los procedimientos que realizamos. También leemos y nos cuentan que hay pacientes con saturaciones anormales y que, sin embargo, no dan muestras de sufrimiento respiratorio alguno. Oímos que puede ser una falta de percepción causada por la infección, alteraciones de la hemoglobina u otros cambios metabólicos. Todo esto se irá aclarando, suponemos, con el tiempo y el estudio de una enfermedad nueva.

Ante ello, nos hemos preguntado si la relación que, al menos nosotros, establecemos entre el valor de saturación de oxígeno y la aportación del mismo al organismo están correlacionadas. Recordamos la curva de disociación de la hemoglobina y nos proponemos reaprender y aprender algo que nos lo aclare.

La hemoglobina (Hb) es una proteína que se forma y transporta en lo glóbulos rojos o eritrocitos. Está formada por cuatro cadenas polipeptídicas, cada una de las cuales contiene un grupo hemo no proteico. Este grupo hemo, que contiene un átomo de hierro en su interior, se une a una molécula de oxígeno (O2) en los pulmones y lo libera en los tejidos. Por tanto, cada molécula de hemoglobina (Hb) transporta cuatro moléculas de O2. El uso de la Hb como transportador multiplica por 65 el O2 trasportado disuelto en el plasma. Un eritrocito maduro contiene unos 265 millones de moléculas de Hb.

La combinación Hb-O2  o su separación depende de la presión parcial de O2 en el plasma circundante. Si el O2 en los alrededores baja, la Hb cede con más facilidad su O2. De eso se trata precisamente, de llevar el comburente a las células que lo están consumiendo. En cambio, en el alveolo hay una presión de O2 alta y la Hb lo capta para repartirlo por el cuerpo. De ahí sale la curva de disociación de la hemoglobina:

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