Copago según renta: ¿una oportunidad para los estudios de epidemiología social?

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Ayer, 1 de julio de 2012, se introdujo el copago farmacéutico según el nivel de renta. Mas adelante, puede venir el copago por consultas, pruebas diagnósticas y urgencias. La información sobre nuestro nivel de renta declarada anualmente a Hacienda se insertará ahora en nuestras tarjetas sanitarias. Después de repasar las dificultades históricas para introducir variables sociales en los registros administrativos sanitarios (e incluso en los registros epidemiológicos), y una vez aclarado que para nosotros el copago es una muy mala noticia, nos preguntamos si la inclusión de información sobre niveles de renta en las bases de datos de los usuarios de los servicios sanitarios, permitirá su uso para estudios de epidemiología social.

 

Las nuevas recetas con la información de nivel de renta incorporada en un código: Fuente: El Pais, 2 de julio de 2012, a partir de información del Ministerio de Sanidad y la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Las variables sociales en los registros administrativos sanitarios

Los registros de la administración sanitaria han tenido un limitado uso para los estudios de epidemiología social, debido, entre otras cosas, a la escasez de variables sociales. Especialmente, de variables que den cuenta de la clase social o, si se prefiere, del estrato social al que pertenece el usuario de los servicios sanitarios.

Los registros están diseñados para incluir datos de interés administrativo. El usuario suele estar identificado fundamentalmente por el nombre, la edad, el sexo y el domicilio. A veces, también la nacionalidad y, pocas veces, la ocupación. Cuando estos registros empezaron a  incluir datos clínicos (síntomas, signos, fechas de inicio, pruebas diagnosticas, diagnósticos, tratamientos y evolución), la tentación de aprovecharlos para estudios epidemiológicos que ligaran características del usuario con estado de salud fue grande. Un caso histórico fue la creación del registro de altas hospitalarias (CMBD: conjunto mínimo básico de datos), que codificó e informatizó los contenidos del informe de alta hospitalaria. Otro fueron los repetidos intentos de explotar la abundante información generada en Atención Primaria, a la vez que se informatizaban las historias clínicas, las agendas de citaciones y las prescripciones farmacéuticas. También hubo grandes fracasos, como los intentos de explotar los registros de los centros y servicios de salud mental para tener una minima información sobre uno de las mayores “escotomas” (sombras de información)  de nuestro sistema de salud: la patología mental de la población.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, estos potenciales usos estuvieron muy limitados por la escasez de variables sociales en la identificación del usuario. El estatus social de este paciente o usuario había que obtenerlo indirectamente a través del domicilio (se extrapolaban las características socio-económicas del lugar de residencia a la del usuario, con las dificultades inherentes a que el domicilio no suele estar codificados y a los propios de la falacia ecológica.  Ver en este blog: Curso de Desigualdades sociales en salud, Lección 14:  Privación social en areas geográficas y Lección 15: Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos), de la nacionalidad (el ser extranjero es un indicador indirecto de la pertenencia a la clase social baja, al ser la mayoría de ellos emigrantes económicos) o de la ocupación (con las mismas dificultades de usar una variable raras veces codificada. Ver en este blog: Curso de Desigualdades sociales en salud, Lección 10:   La clase social  y Lección 11: Ocupación)

Además, pocos gestores sanitarios apreciaron el valor de la exploración de estos registros para estudios (no solo sobre la patología atendida, sino sobre los perfiles de utilización de servicios), dificultando el acceso a estas bases de datos diseñadas para fines de gestión sanitaria y de seguimiento clínico. Es decir, no solo había grandes dificultades para explotar el enorme potencial de información sobre los problemas de salud de la población que supone la atención sanitaria, sino que cuando era posible, perfilar socialmente esta demanda asistencial era prácticamente imposible (pues las variables sociales no estaban incluidas en los registros).

 

Las variables sociales en registros epidemiológicos

Debido a estas dificultades y al hecho de que los registros de los centros asistenciales dan cuenta de los problemas de salud que llegan a los centros, pero no de los que no llegan (dan cuenta de la demanda asistencial, no de los problemas de salud de la población) también perdieron interés por parte de los investigadores. Era mas interesante utilizar registros diseñados ad hoc para validar la hipótesis de estudio o estudiar una enfermedad.

Un ejemplo serian los registros de los  estudios longitudinales que identifican la presencia o no de factores de riesgo de interés y de los resultados en salud a lo largo del tiempo en los integrantes de los grupos en el estudio. Otro ejemplo son las encuestas de salud poblacionales o los registros de enfermedades, como el cáncer o la tuberculosis. La desventaja es que son estudios caros y precisamente con la crisis económica actual cada vez es mas difícil echarlos adelante o repetirlos en el tiempo (ejemplo, las encuestas de salud están en serio peligro).

Pero incluso cuando se diseñaban registros para estudios epidemiológicos ad hoc (ejemplo, registros del cáncer o registro de tuberculosis) había una importante resistencia por parte del propio mundo epidemiológico para incluir variables sociales y sufrían de un importante sesgo clínico (de la epidemiología clínica). Recuerdo a lo largo de mi vida profesional varias discusiones con mis colegas que no comprendían el sentido de introducir variables sociales en el cuestionario y registro de tuberculosis (con un excesivo sesgo clínico) o en el de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Hasta la ocupación, variable muy relevante para la transmisión y el control de algunas enfermedades infecciosas incluidas en las EDO, se recogía mal.

Afortunadamente, en el caso de las encuestas de salud, y bajo la creciente “moda” de la epidemiología social, fueron incluyéndose preguntas en los cuestionarios que podían dar cuenta del nivel educativo, la clase ocupacional o la situación laboral. También se fueron ampliando las muestras para retratar mejor las necesidades de salud de la población inmigrante o las diferencias entre unidades geográficas más pequeñas con diferente nivel socioeconómico (por ejemplo, distritos o barrios de una ciudad)

 

El copago, una mala noticia

La introducción del copago sanitario en la asistencia sanitaria es indudablemente una muy mala noticia para los epidemiólogos sociales (y para cualquier persona con una mínima sensibilidad social), pues previsiblemente incrementará las desigualdades sociales de salud, a través del aumento de las barreras de acceso al sistema sanitario de los social y sanitariamente más vulnerables Además, va en contra de las recomendaciones de organizaciones internacionales, como la OMS.

Como ya dijimos en una articulo anterior (ver Lo llaman eficiencia y no lo es (sobre los recortes sanitarios), la experiencia europea[1] ha demostrado que el copago, además de aumentar la carga financiera de los hogares, va asociado a la reducción del uso de servicios de salud de alto valor. Especialmente, entre las personas de bajos ingresos y los mayores, aunque el copago sea bajo[2]. Introducir el copago en Atención Primaria (AP) o Especializada (AE) puede empeorar los resultados en salud y conducir a un aumento del gasto en otras áreas (ejemplo, servicios de urgencias). Como resultado, el potencial en ahorro de costes o en mejora de la eficiencia es muy limitado.

Teóricamente, copagos con destinatarios muy selectivos, aplicados a servicios de bajo valor y con exenciones a rentas bajas o usuarios regulares, podrían aumentar la eficiencia. Sin embargo, no suele ser técnicamente posible identificar la asistencia de bajo valor y, además, los costes operacionales asociados suelen ser significativos.

 

¿Una nueva fuente de información para los estudios de epidemiología social?

El gobierno ha optado por un sistema de copago proporcional a la renta del usuario. Ahora se limita al copago de los medicinas, aunque están en cartera el copago por acceso a las consultas, las pruebas diagnosticasen  y las urgencias, como se ha hecho en países como Portugal o Italia. Para ello, ha tenido que incluir este nivel de renta del usuario en los registros sanitarios administrativos. No solo en las recetas que incorporan un código de nivel de renta, sino en el chip de las tarjetas sanitarias. Ya no solo estaremos identificados por nuestro nombre, edad o sexo, sino también por la renta anual declarada a Hacienda. ¡Se ha incluido una variable social en los registros sanitarios! ¡Al fin!?

Ahora viene la gran pregunta: A pesar de todos los conocidos sesgos de la renta declarada como aproximador a la clase social, ¿será esta medida una nueva oportunidad para los estudios de epidemiología social? ¿Tendremos los epidemiólogos acceso a esta información agregada y convenientemente anonimizada?

Imaginemos poder estudiar las diferencias en prescripciones farmacológicas por nivel de renta o los problemas de salud atendidos en los parados que no cobran subsidios. O las diferencias en patrones de utilización de servicios por nivel de renta. ¿Quién es más frecuentador según nivel de renta? ¿Hay diferencias en la longitud de las estancias hospitalarias? ¿Qué tipo de hospitales utiliza la población de renta mas baja? ¿Qué tipo de especialistas es más consultado según nivel de renta? ¿Qué grupos farmacológicos se demandan/prescriben más o menos según renta? ¿Hay diferencias en el comportamiento y opciones terapéuticas de los profesionales sanitarios según el nivel de renta del paciente?

Y finalmente la gran pregunta que con estos estudios podríamos contestar: ¿está suponiendo la introducción del copago sanitario un menor uso de los servicios para las personas de menor renta?

Algunas de estas preguntas ya han sido contestadas a partir de encuestas de salud o de frecuentación hospitalaria. Pero no cabe duda que el acceso a esta nueva información aportaría una inmensa riqueza al estudio y conocimiento de estas cuestiones.

¿O se volverá a invocar la confidencialidad para poner chinas en el camino de los estudios epidemiológicos? En este sentido, recordemos el bloqueo al acceso a los datos de la renta media familiar disponible per capita por secciones censales y municipios de la Comunidad de Madrid, a partir de 2002, después de haber sido utilizado en los lustros previos para múltiples estudios (epidemiológicos, demográficos y sociológicos).

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[1] Philipa Mladovsky, Divya Srivastava, Jonathan Cylus, et al “Health Policy in the Financial Crisis” Eurohealth incorporating Euro Observer — Vol.18 | No.1 | 2012

 [2] Thomson S, Foubister T, Mossialos E. Can user charges make health care more efficient? British Medical Journal 2010;341:c3759.  (Citado en Philipa Mladovsky, et al “Health Policy in the Financial Crisis”)

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Comentarios

Recomiendo la lectura de este artículo de dos miembros de la asociacion de inspectores sanitarios sobre la controvertida medida del copago segun nivel de renta: https://www.box.com/s/3dcbeede9eea7d003fc9

El Pais, 2 de julio de 2012, a partir de información del Ministerio de Sanidad y la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Interesantísimo artículo, aunque si miramos a la sanidad privada, es dificil segmentar el servicio de copagos, puesto que lo más habitual es que tenga que asumir un pago los usuarios con menos riqueza, puesto que no pueden pagar la póliza de todo incluido, aunque suponga un ahorro considerable.

yo cuando quiero saber si mi seguro de cuadro médico incluye copago de los servicios de salud, siempre miro el documento de la guía médica de mi aseguradora aquí, por si a alguien le sirve:
https://www.cuadro-medico.net/

Gracias por el artículo, buena reflexión!

Artículo muy importante e interesante, es verdad que la clase social media/baja va a tener que costearse parte del copago si quieren acceder a un seguro privado, es por ello que el estudio de estos factores pueden ayudar a los epidemiológicos ha ver los movimientos sociales más fácilmente, lo que no tengo claro es que nos dejen acceso a estos datos,

Actualmente yo tengo un seguro con copago de los servicios de salud, mi aseguradora no me aclara mucho que servicios son de copago o no, pero me recomendaron en mi oficina privada que lo revise en esta web, que esta detallado por si a alguien más le sirve:
https://cuadromedico.de

¡Saludos!

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