Epidemiología de la brucelosis
Estamos hablando, en diferentes artículos, de brotes de brucelosis uno de exposición laboral y otro por ingesta de alimentos contaminados. Intentaré hacer un recuerdo de la epidemiología de la brucelosis, también conocida como: Fiebre ondulante, fiebre de malta, fiebre del Mediterráneo.
Según Benenson, en su libro: “Control de las enfermedades transmisibles” la brucelosis es una enfermedad bacteriana generalizada de comienzo agudo o insidioso, caracterizado por fiebre continua, intermitente o irregular de duración variable, cefalalgia, debilidad, sudor profuso, escalofríos, artralgias, depresión, pérdida de peso y malestar generalizado. En ocasiones se producen formas localizadas supurativas de órganos, incluidos el hígado y el bazo; también se han señalado cuadros subclínicos e infecciones crónicas localizadas.
Es una antropozoonosis ocasionada por bacterias del género Brucella, de distribución mundial, más frecuente en países con una extensa cabaña ganadera. En la actualidad, se considera la principal antropozoonosis a nivel mundial.
La incidencia puede variar desde valores inferiores a 0,01/100.000 habitantes en los países desarrollados hasta cifras superiores a 200/100.000 habitantes en los países menos desarrollados.
La distribución geográfica de la brucelosis humana está en estrecha relación con la distribución de la brucelosis animal.
La brucelosis presenta dos patrones epidemiológicos:
- patrón urbano-alimentario, por consumo de leche cruda y quesos frescos,
- patrón rural-laboral, por exposición profesional al ganado infectado o sus productos bien sea por contacto o inhalación.
La distribución temporal asociada al patrón rural-laboral suele presentar un comportamiento anual con una tendencia estacional, aumentando a partir del mes de marzo hasta el comienzo del verano, que es el período de reproducción de los animales.
En los últimos años, se ha manifestado en España un cambio en el patrón epidemiológico de la brucelosis profesional, con un desplazamiento de los casos desde los sectores primarios rurales hacia las profesiones y actividades relacionadas con las industrias lácteas y cárnicas, como consecuencia de la implantación de las medidas de saneamiento en el ganado.
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Agentes infecciosos
El género Brucella está formado por cocobacilos gramnegativos pequeños, intracelulares facultativos, inmóviles y aerobios, no formadores de esporas, muy resistentes a la desecación lo que contribuye a que puedan permanecer viables durante largo tiempo en la paja y el polvo de los establos, o en los alimentos, como leche, mantequilla y queso. La pasteurización destruye estas bacterias.
Clásicamente, las Brucellas se han agrupado en: B.melitensis, biotipos tambien llamados biovares 1-3; B.abortus, biotipos 1-6; B. suis, biotipos 1-5; B. ovis y B. canis, siguiendo el criterio del animal en que suelen hospedarse.
Las distintas especies presentan un tropismo selectivo por un huésped determinado: ovejas y cabras para B. melitensis, bóvidos para B. abortus, cerdos en B. suis y perros en B. canis.
En general se considera que B. melitensis y B. suis son más virulentas que B. abortus o B.canis.
Las especies de Brucella suelen tener una distribución geográfica bastante bien delimitada. Así, Brucella melitensis es la antropozoonosis prevalente en el área Mediterránea, Oriente Medio, norte de África, América Latina y algunas regiones de Asia. En España existe un predominio casi absoluto de la infección humana por B.melitensis, siendo el número de cepas de origen humano de B. abortus es menor del<1%.
Reservorio y fuentes de infección
Al ser extremadamente inusual la transmisión persona-persona, los principales reservorios de la enfermedad y fuentes de infección para el hombre son el ganado vacuno, porcino, caprino y ovino.
En los últimos años a través de campañas nacionales de erradicación se ha logrado reducir notablemente la prevalencia de la infección por B. abortus en el ganado bovino. Sin embargo, pese a que también existe una campaña nacional de erradicación de la infección por B. melitensis en ganado ovino y caprino, esta infección mantiene todavía una elevada prevalencia en España.
Teniendo presente el elevado censo de ganado ovino (más de 20 millones de cabezas) y caprino (alrededor de 3 millones y medio), es natural que, en España, la mayoría de los casos humanos sean debidos a B. melitensis.
Mecanismos de transmisión
Directo: Mediante contacto, inhalación o inoculación de productos o muestras biológicas contaminadas. El contacto con animal infectado o sus productos (placenta, heces, orina, fetos, etc.) es probablemente el mecanismo principal de transmisión de la enfermedad. Las brucelas penetran a través de la piel sana y de las mucosas nasal y conjuntival.
La ruta por inhalación ocurre habitualmente como un riesgo profesional entre pastores, trabajadores de mataderos, carniceros, trabajadores de plantas de procesamiento de lácteos o de carne, veterinarios, trabajadores de la lana y trabajadores de laboratorios. También en la limpieza de establos y apriscos se producen aerosoles cargados de brucellas.
Indirecto: La ingestión de leche cruda no pasteurizada contaminada y sus derivados es la fuente más frecuente de transmisión de la enfermedad en zonas endémicas.
El queso fresco, no curado, de procedencia casera y no sometido a control sanitario, es el principal vehículo, dando lugar a brotes epidémicos.
Período de incubación
El período de incubación de la brucelosis es muy variable, oscila entre 5 y 60 días. Por lo general es de una a tres semanas.
Hay cuatro formas distintas de presentación de la enfermedad:
Forma asintomática: Causada frecuentemente por la inoculación accidental de material vacunal de especial relevancia en el medio profesional.
Las formas clínicas solapadas, con períodos de evolución prolongados, cursan con febrícula, astenia y artralgias y son más características de las áreas con menor nivel sanitario.
Forma septicémica: Caracterizada por un estado bacteriémico con fiebre elevada, escalofríos, sudoración profusa de olor característico, cefalea, quebrantamiento general y artromialgias. En la exploración general se encuentra hepato-esplenomegalia y adenopatías.
Formas localizadas: La forma localizada más frecuente es la sacroileitis en los jóvenes y la espondilitis en varones de edad avanzada.
Forma crónica: el término “brucelosis crónica” debe reservarse para los pacientes cuya enfermedad lleva un período de evolución superior a los 6 meses.
Las recidivas suelen ser debidas a una interrupción prematura del tratamiento.
Las definiciones de caso, forma de presentación en brotes y las medidas de prevención y control se encuentran detalladas en los artículos ya mencionados.
Buenas tardes soy medico epidemiologo en Honduras, el dia de ayer se obtuvo un muestra de antigenos febriles con resultado de brucelosis en 1:40 , he revisado la literatura la mayoria refieres 1:160 para positivo, el paciente tiene 2 mese con fiebre mas leve icteria ( escleras) pero con pruebas de funcion hepatica normales,
mI pregunta tendre que repetir la de los antigenos febriles??? , que asociacion hay con leptospirosis ??
es un excelente trabajo y si tienes mas datos me los pudes mandar
Es muy completo el trabajo, me encanto quisiera saber si me pueden mardar informacion o algun dato sobre el contagio de perrros con las cepas lisas de brucella, metodos diagnosticos que se utilizan para detectar a los infectados. muchas gracias
esta muy interesante, quisiera saber de don de es el autor y si tiene información estadística de la incidencia de la brucellosis humana en paises como colombia, perú, argentina, brasil.
muchas gracias
Este post ha sido extractado del libro "El control de las enfermedades transmisibles" editado por la Organización Panamericana de la Salud, éste hace referencia a la incidencia de la brucelosis humana en diferentes países, aunque no profundiza mucho en ello. El resto ha sido complementado con el libro "Control de las Enfermedades infecciosas, principios y práctica" de Mandell, Bennett, Dolin.
Son libros básicos para el conocimiento y estudio de las enfermedades infecciosas.
Yo os los recomiendo sin nigún tipo de duda.
Un cordial saludo
Excelente trabajo, estoy por comenzar una investigacion de brucellosis asintomatica, queria saber si me pueden facilitar la informacion que tengan o los links donde pueda llegar, seria de mucha ayuda a mi trabajo. Gracias, un cordial saludo.
FELICIDADES POR SU PAGINA, ES MUY INTERESANTE LA INFORMACION QUE EN ELLA PONEN.
YO SOY UNA PERSONA QUE HE PADECIDO DE FIEBRE TIFOIDEA. Y BRUCELOSIS ABORTUS. ES LA SEGUNDA VEZ QUE ME SUCEDE.
NECESITO POR FAVOR SABER QUE TRATAMIENTO ES ELÑ INDICADO POR FAVOR. AYUDENME….GRACIAS
Es dificil recomendar un tratamiento porque varía según el libro consultado.
La OPS recomienda para la brucelosis Rifampicina o Estreptomicina+Doxicilina, mínimo 6 semanas y Mandell hace las mismas recomendaciones, aunque refiere estudios con Doxicilina durante 45 días.
Un saludo
Una muy grande felicitación por su excelente trabajo, es muy útil y valioso, especialmente para aquellos que trabajamos con Brucelosis.
Soy Bioquímico Ecuatoriano, y estoy iniciando un trabajo sobre la Seroprevalencia de la Brucelosis en trabajadores agropecuarios.
Podría usted ayudarme? Me gustaría encontrar estadisticas actualizadas sobre todo en Latino América.
Le agradezco por el tiempo y el apoyo que usted pueda brindarme.
Pablo.
soy alumno de 9 no semesetre de vetrinaria y zootecnia en bolivia me agrado el tema expuesto en esta pagina la felicito, deseo me ayude con algunos cuadros de incidencia prevalencia etc, en cuanto a esta enfermedad con el fin de conocer el estado actual o reciente.
mi curos mi carrera y yo le quedaremos altamente agradecidos.
Soy del Perú, Licenciado en Tecnología Médica en la Especialidad de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica, la felicito por el valioso e interesante articulo que nos ha proporcionado.
Le agradecería envíe más información sobre los métodos de diagnóstico.
Lic. Fernando Brindani C.
Interesante el trabajo, pero creo debe profundizar el tema sobre còmo permanecen como foco entre los animales de un hato determinado, sin el cual, creo, no està completo el asunto.
Felicidades!!
deberia tener un cuadro estadistico actualizado de cada departamento de los contagios de la brucelosis.
Hola, tuve algo de fiebre (37.5) malestar articular, dolor atras de los ojos, cabeza, nuca. Me tomaron reacciones febriles y el resultado indico Brucella abortus positivo 1:20.
Podrian decirme que indica esto? Cual es el mejor tratamiento.
por favor alguien me podría proporcionar informacion de brucella melitensis mas detalladamente?
Hola, yo tengo brucelosis, y haciendo recuento de mis malestares, la tengo desde hace más de 4 años, hace 2 años me empezé a sentir muy mal, y varios dres. me decían que lo mío era nerviosos y me recetaban analgesicos y que me tranquilizara, así, din diagnostico real, hace 8 meses pasé por una "tormenta tiroidea" (entiendo que la brucella trae consigo tambien la "tiroiditis") contento un medico de haber encontrado "mi problema de salud" ya no tomó en cuenta varios sintomas que yo tenía, y me respond´´ia cada vez que ya mis hormonas estaban dentro del los rangos normales,, y que lo que ahora tenía era ansiedad" insisti por 3 meses que algo andaba mal, sin respuesta, así que fuí con otro medico y entre otros estudios me mandó hacer el de "reacciones febriles", y salió brucella abortus 1:320 solo que el tratamiento que me dió por 25 días, no fué el adecuado, y subió la brucella a 1:640, ahora ví a un infectologo, y el me recetó fifampicina 300mg c/12 hrs y doxiciclina 100mg cada 12 hrs. ya tengo 35 días de tratamiento y sigo con muuchas molestias, como dolores de espalda, problemas para respirar, malestar general, fatiga, depreción etc.además, camino 30 metros aprisa y me agito mucho, es normal?
espero me puedan ayudar
Irene
Me parece que es una informacion muy completa, pero en reliadad le escribo por que, me gustaria saber si mi bebe corre peligro de contagearse de brucella, ya que estoy embarzada.
Hola Irene,
Todo lo que me cuentas es normal en un cuadro de brucelosis no tratada de tanto tiempo de evolución.
Siento que no te la hayan diagnosticado antes, probablemente será porque no vives en una zona en la que la brucelosis es endémica ya que en esas zonas cuando un médico se encuentra con un cuadro tan abigarrado como el tuyo inmediatamente pide pruebas de brucella.
El tratamiento es largo, más largo de los 35 días que refieres, paciencia y continúa con el tratamiento todo el tiempo que haga falta. El tiempo mínimo recomendado suele ser de 45 días, pero es posible que si no te recuperas del todo puedas necesitar un nuevo ciclo de tratamiento.
lo normal es recuperarse totalmente, pero en algunos casos pueden quedar secuelas en forma de dolores articulares.
Animo, vas por buen camino!
Un abrazo
Hola Verónica:
La forma de contagio es:
Directo: Mediante contacto, inhalación o inoculación de productos o muestras biológicas contaminadas. El contacto con animal infectado o sus productos (placenta, heces, orina, fetos, etc.) es probablemente el mecanismo principal de transmisión de la enfermedad. Las brucelas penetran a través de la piel sana y de las mucosas nasal y conjuntival.
La ruta por inhalación ocurre habitualmente como un riesgo profesional entre pastores, trabajadores de mataderos, carniceros, trabajadores de plantas de procesamiento de lácteos o de carne, veterinarios, trabajadores de la lana y trabajadores de laboratorios. También en la limpieza de establos y apriscos se producen aerosoles cargados de brucellas.
Indirecto: La ingestión de leche cruda no pasteurizada contaminada y sus derivados es la fuente más frecuente de transmisión de la enfermedad en zonas endémicas.
El queso fresco, no curado, de procedencia casera y no sometido a control sanitario, es el principal vehículo, dando lugar a brotes epidémicos
La transmisión persona a persona, ni de la madre al feto no ha sido descrita nunca, por lo que al ser una enfermedad muy frecuente, conocida y estudiada, seguro que ese contagio no es posible.
Un cordial saludo
HOLA MUY BUENA LA INFORMACIÓN, NECESITO SABER SI EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE UNA PERSONA QUE HAYA PADECIDO LA ENFERMEDAD DE BRUCELLA ABORTUS EN ESTE CASO UN HOMBRE, PUEDA TENER COMO SECUELA, EL NO PODER PROCREAR, DEBIDO A MUCHOS INTENTOS CON SU PAREJA SIN PROTECCION Y NADA SUCEDE, MIENTRAS SE SABE Q SU OPUESTO SI. AGRADEZCO SU AYUDA E INFORMACIÓN, PUESTO Q QUIERO TENER UN BEBE.PORFAVOR.
No se ven en ningun trabajo fotos sobre la clinica en humanos…….por ejemplo macula o papulas de la piel caracteristicas no se encuentra nada, si por favor tienen imagenes, se agradece la atencion…..saludos atte ..
Mira soy médico general y tengo un paciente con diagnostico de brucellosis, el paciente es muy negativista al tratamiento, tal vez por su bajo nivel cultural y su poca aceptacion de la enfermedad, ha interrumpido su tratamiento varias veces, inclusive el piensa que "no sufre de nada", pero lo que al paciente y a mí si me ha llamado la atencion es que ha presentado 2 episodios de paralasis facial periferica en los ultimos 3 meses…..puede ser esta una secuela neurológica de la enfermedad???lleva 4 años con el diagnostico y el paciente siempre ha interrumpido y suspendido su tratamiento, no encuentro en la literatura un caso similar…me pueden ustedes facilitar informacion????
Buenos días Nina,
Dado que la brucelosis puede producir una orquiepididimitis es posible que si ha sido bilateral pueda tener por secuela una esterilidad.
Un cordial saludo
Buenos días Humberto,
efectivamente, la brucelosis puede preducir afectación neurológica en muchos y diferentes grados.
En "los Principios de Medicina Interna de Harrison" vienen descritas muchas de estas alteraciones neurológicas.
Un cordial saludo
tengo tifhico o 1:320 y brucella abortus 1:40 y proteus ox-19 1:80 es muy grave tener estos niveles de estas infecciones en la sangre
Es muy importante que me contesten por favor necesito saber a que se refieren e4stos resultados ok
de antemano muchas gracias.
si muy interesante su pagina y me gustaria que me informaran mas detalladamente el tratamiento para controlar esta enfermedad ES MUY IMPORTANTE Y URGENTE GRACIAS
hola soy ivonne y tengo el virus de la brucelosis abortus y para mi es impotante saber si despues del tratamiento, No tenga alguna afección fisiologica.
le agradeceria se me enviara más información
gacias
El informe es muy completo y es muy bueno.
Quisiera saber si trae esterilidad en el hombre?
Por favor le agradesería mucho que me conteste.Tengo mi hermana que lleva 10 años tratando de tener un bebé y no lo logra.El medico le dijo que ella es fertil el problema lo tiene el marido.Mi hermana se enteró hace poco que mi cuñado años atras tuvo esta enfermedad.
Desde ya muchisimas gracias!!
Buenos días Romina,
Esta pregunta ya la he contestado antes:
Dado que la brucelosis puede producir una orquiepididimitis es posible que si ha sido bilateral pueda tener por secuela una esterilidad.
Un cordial saludo
ESTIMADA DOCTORA GRACIAS POR SU INFORMACION Y DESDE YA MAS DE 15 AÑOS QUE TUVE EL PRIMER DIAGNOSTICO DE BRUCELOSIS , EL PROBLEMA ES QUE AL PARECER NO ME HAN DADO LOS TRATAMIENTOS ADECUADOS POR QUE CUANDO ME LLEGO A ENFERMAR DE ALGUNA OTRA INFECCION DE GARGANTAO ESTOMAGO FUERTES TERMINO CON EL CUADRO QUE SENTIA E LA BRUCELOSIS DELA PRIMERA VEZ. QUISIERA PEDIRLE CONSEJO PARA PODER LIMINAR POR COMPLETO ESTA ENFERMEDAD Y QUE ME DIJERA QUERANGOS EN LOS RESULTADOS SANGUINEOS DEBEN DE APARECER PARA INDICAR QUE YA LA ENFERMEDAD FUE ELIMINADA, EN ESTA OCASION EMPECE CON UNA INFECCION EN VIAS URINARIAS PERO AL FINAL HE TENIDO DOLOR DE ESPALDA BAJA Y LOS SINTOMAS DE LA BRUCELOSIS , GRACIAS POR SU ATENCION Y ESPERO ALGUN COMENTARIO
Buenas noches. Muy bueno su artículo y comentarios en general. Ha sido d egran utilidad para mi. Agradezco en lo posible enviar la prevalencia de la brucelosis en los paises en desarrollo, y en Venezuela.
De gran utilidad la información suministrada en esta página. Agradecería si es posible enviar la prevalencia en el los países en desarrollo de la brucellosis y , de manera particular los estados de mayor incidencia en Venezuela
Disculpame me equivoque mi correo
Mi sobrino tiene 14 años y 5 meses. en laboratorio salio el siguiente resultado: Brucella 1/50; Paratífico A 1/40; Paratífico B 1/40, ¿Cual es el siguiente analisis que tengo que realizar?, y ¿que tipo de reactivos se usan?.El comio queso sin pasteurizar, su fiebre lo tiene desde el 15 del presente mes osila desde 38.9. Somos de Lima-Perú
Gracias
es muy interesante lo descrito pero tengo dudas, me realice antígenos febriles que reportan : antigeno tífico o 1:40 y proteus ox19 1:80,mi única sintomalogía son febrículas leves y hace 2 días evacuaciones diarreicas que ya sedieron pero al investigar sobre el ox 19 siempre llego a brucelosis. Será o no esta enfermedad? el tratamiento sería s+olo con ciprofloxacina?
que estudio se debe hacer para detectar la bruscelosis
buenas tardes
quisiera saber cuales son las pruebas que tendrian que hacerme para averiguar si aun tengo los bacilos de la brucelosis.
cuando era pequeña enferme de brucelosis y por ese motivo me gustaria saber si las bacterias han sobrevivido en mi organismo.
tengo fuertes dolores en la zona lumbar (sacro – coxis) igualmente me duele las caderas y las rodillas. los medicos a los que acudo para paliar los dolores no saben que es lo que ocurre realmente ni la enfermedad tengo. por lo cual para poder salir de dudas y adecuar un tratamiento eficaz necesitaria hacerme las pruebas.
les doy las gracias por adelantado.
atentamente elo.
atentamente
me realize el estudio de reacciones febriles con tifico O1:160 paratificoB 1:80 y proteus OX 1:320 me mandaros ceftriaxona de 1gr. inyectada,cada 12hrs. por una semana el tifico sigue igual y paratifico subio a 160 y el proteus bajo a 160 que debo hacer ahora GRACIAS por su atencion
En Caldas Colombia las determinaciones a campo en bovinos, presentan niveles muy bajos.
Buenas soy estudiante de medicina veterinaria y estoy realizando mi tesis de grado y me seria de gran ayuda si me pudieran enviar mas informacion que tengan sobre la brucelosis bovina, esperando una respuesta lo mas pronto posible. muchas gracias. mayra luna
quisiera saber si la brucelocis se puede contagiar de persona a persona, y sí una de esas vías podría ser la seminal.
Espero su respuesta, agradeciéndole desde ya. Muchas gracias.
quisiera saber si esta enfermedad se puede transmitir de una persona a otra, es que vi un programa donde una mujer tenia sintomas muy parecidos a una artriris y era que su marido la habia contagiado de brucelosis……….y mi papa hace mucho tiempo tuvo brucelosis ymi mama ya lleva 2 años tratandose de artritis y me llamo la atencion el reportaje por lo parecido a lo que le esta pasando a mi mama.
hola
soy elizabeth
mi novio tiene proteus ox 10 1:160
kisiera saber las medidas de prevencion k deo
tener yo para k no me contajie
me podria mandar las respuestas a mi correo garcias
tengo entendido que la brucella no se transmite entre humanos
auque es una zoonosis no se transmite entre humanos.
eso no implica que no se deben tomar medidas de resguardo
Casos de transmisión persona a persona, por trasplante de tejidos o por contacto sexual, son ocasionalmente reportados.
perdon rectifico mi comentario
He tenido brucellosis hace cinco meses, ya me dieron de alta hace dos semanas y me he enterado que estoy embarazada. Que riesgos podría tener mi bebe o yo
buenas, mi papa le acaban de diagnosticar brucelosis 1-68 y me gustaria saber si es mortal el ya tuvo sudoraciones. fiebre superior a los 38ºc y estoi preocupado quisiera recibir mas informacion..
tengo fiebre tifoidea brucella abortus y proteus ox baje como 5 kilos y tengo lengua suburral es normal ya tengo 2 meses
Me ha costado mucho encontrar las cifras de laboratorio, pero al final todo llega.
Espero que esta respuesta, asada en los títulos en sangra, os sirva para orientaros:
En la enfermedad aguda son ya frecuentes títulos muy superiores a 1/160 – 1/320 (100-200 UI/mL), casi siempre superiores a 1/512 en la primera muestra, pudiéndose demostrar una disminución significativa de los mismos entre el 4º, 5º mes después de la fase inicial de la enfermedad con persistencia muy prolongada de los mismos. Es excepcional objetivar una seroconversión en el inicio de la enfermedad.
En el curso de la evolución, y tras un tratamiento eficaz, los títulos tienden a negativizarse en el plazo de un año; sin embargo, pueden persistir títulos positivos a niveles más bajos durante más tiempo. Estas cifras residuales, en ausencia de síntomas, no justifican nuevos tratamientos.
Requiere atención especial, con vistas a orientar el tratamiento, el diagnóstico de las formas crónicas de la enfermedad y la diferenciación entre la recaída o reactivación y la reinfección. En todas estas situaciones los títulos obtenidos mediante la seroaglutinación suelen ser moderados no superando, en general, 1/320-640. En estos casos se hace necesario el empleo de otros test adicionales para poder establecer el estadio con ciertas garantías.(Coombs o estudio de clase de inmunoglobulinas IgG e IgM).
Títulos débilmente positivos (< 1/80) no permiten el diagnóstico de enfermedad activa.
Uncordial saludo
bueno yo tengo 18 años me he estado sintiendo mal. me hice examenenes de reacciones febriles y sali con :
tifico "O" positivo 1:80
paratifico "b" positivo 1:40
proteus ox-19 positivo 1:80
brucella abortus psitivo 1:40
y me hice otro de biometria hematica
leucocitos: 15,370 /ul
neutrofilos 12:490 /ul
linfocitos 1,850 /ul
moncitos 780 /ul
plaquetas 258 x 10 a la 3 /ul
serie blanca:
neutrofilos: 81%
tengo fiebre tifo brucella abortus proteus ox baje de peso…. mucho dolor brazos lengua suburral petequias es normal estoy tomando ciproflaxino c 12hr y no siento mejoria que puedo tomar los sintomas son normales los que mencione…