No olvides que habías venido a desecar la ciénaga
Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
“Cuando estés enfangado hasta el cuello con cocodrilos,
no olvides que habías venido a desecar la ciénaga”
Hoy iniciamos la publicación de una ponencia que presenté el 25 de octubre de 2012 en las IV Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP) . Como veremos a lo largo de varias entregas, en ella se desarrolla la idea de que la Salud Pública no se puede limitar a estrategias dentro del sistema sanitario, sino que hay que valorar la eficacia de las dirigidas a sectores y políticas públicas no sanitarias. También se plantea como la Carta de Ottawa (1986), en cierto sentido, intentó compensar el frustrado desarrollo de la Declaración de Alma Ata (1978). Se hace un homenaje a la figura del Dr. Halfdan Mahler, líder de gran parte de los proyectos más innovadores de la OMS en el último cuarto del siglo XX. Y se recuerda como las fuerzas que entonces intentaron parar y “aguar” estos procesos de cambio, son las mismas que actualmente están intentando desmontar y debilitar los sistemas públicos de salud. Se concluye con un análisis de la historia de la Salud Pública española y madrileña de los últimos 30 años y de sus diferentes culturas profesionales (tribus de la Salud Pública).
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[Dedico este artículo a la Dra. Teresa Sánchez Mozo, recientemente fallecida (ver: Réquiem por la Dra. Teresa Sánchez Mozo, gran dama de la Salud Pública española)]
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Salud Pública y Sistema Sanitario
Hace un par de semanas fui invitado a participar con una ponencia en el “panel de expertos” titulado ¿Dónde está la Salud Pública en el Sistema Sanitario? Actualidad y perspectivas de futuro. en las IV Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP) para lo que redacté el texto que ahora editamos. Para entender el texto debo aclarar el contexto en que fue escrito.
Unos meses antes, había sido invitado por la misma asociación a debatir sobre las conclusiones de un muy interesante trabajo de investigación llamado “Experiencia profesional en el Sistema de Salud Pública de la Comunidad de Madrid”, redactado en 2011 por el brillante sociólogo y especialista en investigación social, D. Luis Seoane, por encargo de AMASAP. A raíz de la lectura de este trabajo, me quedé preocupado porque parecía que iba tomando cuerpo una postura que defendia que la Salud Pública (en adelante: SP) debía centrar prioritariamente sus intervenciones en el apoyo al sistema sanitario asistencial. Y más en concreto, en el apoyo al consejo médico y a la detección precoz oportunista dentro de la consulta. Las intervenciones de la SP fuera del sistema sanitario parecían colocarse en el terreno de lo utópico e ineficaz (se tachaban incluso como quijotescas).
Lógicamente, estos planteamientos no podían disociarse del hecho de que una parte de la escindida y troceada administración de Salud Pública de la Comunidad de Madrid (de la extinta Dirección General de SP de la CM: ver en este blog: Réquiem por la Salud Pública de la Comunidad de Madrid[1]), depende orgánicamente en la actualidad de la Dirección General de Atención Primaria. Por lo que lógicamente se priorizan las sinergias o intervenciones conjuntas entre la red de SP y la red de Atención Primaria (en adelante: AP).
Sin embargo, este reduccionismo de las funciones de la SP a las de apoyo a la AP (y en su sentido mas estrecho: al apoyo a la intervención desde la consulta), estaba también reverberando en el debate político sobre las duplicidades entre la administración regional y la municipal. Concretamente, se estaba (se está) poniendo en cuestión el hecho de que haya servicios locales de prevención y promoción de la salud (PPS, a partir de ahora), a nivel de los grandes municipios, como es el de la ciudad de Madrid, donde desarrollo actualmente mi proyecto profesional.
Se argumenta que toda la PPS debe depender de una misma administración, olvidándose las razones del actual marco legal (Ley de Régimen local), cuyos legisladores vieron en su día la oportunidad de desarrollo de la PPS desde el ámbito municipal, siguiendo las recomendaciones de organizaciones como la OMS. Otras voces políticas[2], llegaron estos meses pasados a defender incluso que ya se creó en su día la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC, a partir de ahora) para desarrollar la SP, por lo que no es necesario tener más servicios de SP.
Es decir, parecía que iba calando la idea de que, especialmente en tiempos de austeridad, debíamos ir “al pan-pan” y recortar lo superfluo. Debíamos “avanzar hacia atrás» más de 40 años , quedándonos con el núcleo de la antigua Medicina preventiva, ligada y muy pegada al sistema asistencial, complementado con lo que podía dar de sí en PPS la agobiada, saturada y tambien amenazada MFyC. Y lo que más me preocupaba es que estas posturas no solo eran defendida por los políticos y responsables institucionales, que, al fin y al cabo, mostraban posturas muy coherentes con sus planteamientos ideológicos (estado mínimo, apertura de los servicios de salud al mercado, desvaloración de lo colectivo y lo público frente a lo individual y lo privado), sino que tambien habían calado en profesionales de Atención primaria. Incluso en algunos con una larga tradición de defensa de la salud comunitaria.
Algunos de estos colegas de la MFyC, olvidando la Ley de Atención Inversa (las personas que demandan más servicios de salud no son necesariamente las que más los necesitan y viceversa), parecían defender la idea de que se puede hacer salud comunitaria sin levantarse del sillón de la consulta: a partir del análisis de la demanda individual y con la certeza de que toda la población asignada a un centro de salud acabará rotando por las respectivas consultas en menos de dos años. Me sorprendia cómo lo sostenían con firme seguridad, invocando algunos estudios que no he conseguido identificar. La prevención se reducia a aplicar escalas de perfiles de riesgo (acreditados por la Evidencia Científica) a estos pacientes que acuden a los consultas, para identificar y tratar a aquellos de alto riesgo. El consejo médico o de salud individual tiene en este tipo de prevención un papel central.
De nuevo, habia que recordar la documentada limitación de la prevención individal oportunista sobre la demanda y defender la tambien documentada eficacia de la combinación de estrategias de prevención de alto riesgo, mediante captación activa, junto con estrategias de prevención poblacional, favorecedora de cambios en el entorno y las condiciones de vida (Geofrey Rose dixit). Tambien habia que volver a recordar las documentadas limitaciones del consejo médico.
Algunas de estas voces sostenian que lo que se hiciese fuera de la consulta, especialmente por las redes de otras administraciones, como la local, era muy difícil, ineficaz y «un ruido» innecesario. En el trabajo en la comunidad, recursos de otras administraciones eran vistos como “un lío” y una intromisión en las funciones de la APS, de los centros de salud y, tal vez, de los menguados servicios regionales de SP (“las competencias son mías”), más que como una suma de esfuerzos ante al inmensa tarea pendiente.
Parecía pues que algunos políticos estaban consiguiendo que los profesionales, que dependemos de diferentes administraciones, nos pusiéramos “territoriales”, mirándonos unos a otros con sospecha y suspicacia. En vez de buscar y reclamar la alianza y la suma de esfuerzos y recursos, a partir del reconocimiento de las limitaciones de cada uno (de los limites de los niveles, recursos y administraciones en las que trabajamos «para desecar la ciénaga» sin la ayuda del otro). Es decir, estaba formándose una confluencia de elementos y argumentos, politicos y profesionales, que podían usarse para legitimar una mayor reducción o eliminación de recursos y servicio de PPS y de SP en nuestra región.
Por ello, cuando me proponen este debate, sentía la necesidad de recordar que la SP no solo nace en gran parte fuera del sistema sanitario (por las necesidades de los estados modernos y del control de las ciudades), sino que estos desarrollos posteriores de la SP, se refuerzan por el fracaso, frustración y limitaciones de los desarrollos dentro del sistema sanitario. Algunos de estos grandes fracasos y/o frustraciones (como la concepción original de APS, cuyo desarrollo había sido frustrante según su mayor ideólogo, el Dr. H. Mahler) se habían debido a dinámicas históricas de bloqueo y retardo, que convenía recordar, y que parece que vuelven a estar más vigentes y activas que nunca. Son los mismos cocodrilos. Los de entonces y los de ahora. Y de los que son víctimas tanto la SP como la AP. Tanto la salud pública, como la sanidad pública. Y de esta, tanto la atención primaria, como la especializada, como acaban de descubrir algunos colegas.
6 tesis en 20 minutos
Desarrollé mi intervención en 6 tesis, defendidas en el limitado espacio de 20-25 minutos (el blog me permite exponer ahora todo el material que me había preparado), que son las siguientes: 
Plan de edición del artículo en varias entradas en el blog
A lo largo de las próximas semanas publicaremos el artículo en las siguientes 8 entregas:
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (I): 6 tesis en 20 minutos
- Salud Pública y Sistema Sanitario
- 6 tesis en 20 minutos
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (II): La medicina social y el fracasado modelo médico
- El origen de la Salud Pública
- El fracaso del modelo médico-clínico asistencial
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (III): Alma Ata y los cocodrilos
- Estrategias dentro del sistema sanitario: la Atención Primaria de Salud (1978)
- Reacciones frente a Alma Ata (décadas de los80’y90’)
- Los cocodrilos” de H. Mahler (1986)
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): las estrategias fuera del sistema sanitario
- Estrategias fuera del sistema sanitario: la Promoción de la salud (1986)
- Estrategias fuera del sistema sanitario: 1984-2008
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (IV): Las tribus de la salud pública
- Las tribus de la salud pública
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (V): La época de expansión de la salud pública española y madrileña
- Desarrollo en nuestro país (I): la época de expansión “en paralelo”, 1980-199…
- La Planificación sanitaria, el tercer actor necesario
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VI): La época de pérdida de influencia de la salud pública española y madrileña
- Desarrollo en nuestro país (II): la época de pérdida de influencia SP, 199..-2012
- ¿Centrarnos en el apoyo al consejo médico y la detección precoz en la consulta?
- No olvides que habías venido a desecar la ciénaga (VII): la alianza de enanos
- Que no nos entre la melancolía
- Red Municipal de Centros de Promoción de la Salud: ¿Duplicidad u Oportunidad?
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[1] Javier Segura del Pozo. Réquiem por la Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Blog Salud Pública y algo más. 9 de abril de 2008. https://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/04/09/88689
[2] Debate en la Asamblea de Madrid (12 de abril de 2012) sobre la situación de los Servicios de Salud Pública de la CM, a raíz de las críticas de la oposición por la actuación en el brote de Leishmaniasis de Fuenlabrada. Intervienen, además del Consejero de Sanidad Sr. Lasquetty, los portavoces de sanidad de los grupos parlamentarios del PSOE, IU y PP. http://www.asambleamadrid.es/AsambleaDeMadrid/ES/AsambleaAbierta/RetransmisionSesiones/RetransmisionDeSesionesPlenarias.htm
Estoy de acuerdo con usted la salud primaria es fundamental y la prevención debe de ser nuestra prioridad; claro que tambien es importante contar con el apoyo especializado hablando de salud y desde luego es importante contar con el apoyo de nuestro gobierno.
Hola,
Acabo de descubrir su blog y me parece interesantísimo. Pero veo que no publica desde noviembre dejando a medias una erie de artículos. Dónde podría seguir sus artículos. Está este blog cerrado definitivamente?
Muchas gracias, Adriana
Buenos días, Adriana,
El blog «Salud Pública y algo más» se cerró (en contra de mi opinión y voluntad) en Noviembre 2012. Por ello, tuve que abrir uno nuevo llamado «Salud Pública y otras dudas», donde continuo escribiendo desde Diciembre 2012.
Este es el vínculo al nuevo blog http://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/
Si está interesada en que intercambiemos opiniones y experiencias, aquí me tiene.
Un abrazo
[…] Javier Segura del Pozo, en Madrid, si lo prefiere Avanzando hacia la equidad: Propuesta de Políticas e Intervenciones para reducir lasdesigualdades Sociales en salud en España […]
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