En los estudios de Cohortes ¿Cómo identificamos las Cohortes?

Identificación de las cohortes

Para que la duración del estudio, el coste y el tamaño de la muestra sean mínimos hay que seleccionar a individuos que tengan una alta probabilidad de pre­sentar la enfermedad o desenlace de interés y excluir aquellos que ya la presentan o que no puedan desa­rrollarla. Con frecuencia, la identificación de sujetos con antecedentes de la enfermedad o que la pade­cen de forma asintomática o subclínica puede resul­tar difícil. Las pruebas y exploraciones complemen­tarias que se utilicen para tratar de identificarlos deben ser sencillas, seguras y baratas, si han de apli­carse a toda la cohorte.

¿Cómo elegimos la cohorte expuesta?

La cohorte expuesta puede proceder de la población general o de grupos especiales en los que la exposi­ción es frecuente o en los que es fácil efectuar un seguimiento completo.

Población general

En ocasiones, se desea que la cohorte sea represen­tativa de la población general de un área geográfica bien definida, como ocurre en el estudio EPIC Euskadi.

A partir de esta cohorte general, se cla­sificará a los individuos en expuestos y no expuestos. Este tipo de cohorte es útil para investigar la relación entre uno o varios factores de riesgo y una o varias enfermedades frecuentes en la población.

Este tipo de estudios es deseable por su capacidad de generalización, pero suelen ser muy caros y pre­sentan una elevada proporción de pérdidas de segui­miento.

Grupos especiales en los que la exposición es frecuente.

Cuando la exposición es rara, debido a las dificulta­des y al coste que representa estudiar una muestra de la población general, se selecciona un grupo específico de individuos expuestos al factor de estu­dio y se compara con una muestra de no expuestos. Por ejemplo, se estudian sujetos que trabajan en una determinada industria u ocupación, ya que en ellos la exposición de interés es más frecuente y exis­te una menor probabilidad de pérdidas de segui­miento.

Grupos especiales que facilitan el seguimiento.

En otras situaciones, los grupos no se escogen en función de una mayor probabilidad de exposición al factor de estudio, sino porque permiten recoger la información que se desea de forma más sencilla, menos costosa y facilitan el seguimiento. Dentro de esta categoría se encuentran médicos, profesionales de enfermería o alumnos universitarios.

En ocasiones, los sujetos se seleccionan a medida que consultan en un centro sanitario. Esta opción es útil cuando la determinación de la exposición puede requerir un método de medida que se aplique más fácilmente cuando los sujetos acuden a las consultas, lo cual reduce el coste del estudio. No obstante, siempre que se uti­lizan cohortes no estrictamente representativas de la población general, se debe ser cauto a la hora de aplicar los resultados a la población como conjunto.

¿Cómo elegimos a la cohorte no expuesta?

La función de la cohorte de referencia es estimar la frecuencia de la enfermedad en la población de donde provienen los individuos que componen la cohorte expuesta. Si la frecuencia es similar en ambos grupos, sugerirá que el factor de riesgo no aumenta la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Para poder efectuar esta afirmación, la cohorte no expuesta debe ser comparable a la expuesta, res­pecto a las variables que se consideran pronósticas de la enfermedad, a excepción del factor que se está estudiando.

La elección del grupo de comparación se deriva directamente de la elección del grupo de expuestos. Si se selecciona una cohorte general, en la que los sujetos son clasificados según su exposición por el investigador, la referencia natural es el grupo forma­do por los sujetos que no presentan la exposición. A este grupo control o de referencia se la denomina cohorte interna va que proviene de la misma cohor­te general que se estudia. La utilización de una cohorte interna no sólo aumenta la probabilidad de que tanto expuestos como no expuestos procedan de un mismo subgrupo de población, sino que habi­tualmente implica que también estarán sujetos a los mismos procedimientos de seguimiento y tendrán, por tanto, la misma probabilidad (le que se les detec­te la enfermedad.

La selección de una cohorte externa suele ser la mejor actuación para estudiar exposiciones raras o exposiciones a posibles factores de riesgo laborales o ambientales, aunque será más difícil asegurar que las dos cohortes proceden de la misma población diana.

¿Cohorte fija o cohorte dinámica?

Se habla de cohorte fija cuando solo se incluyen los individuos que cumplen los criterios de inclusión en la fecha de inicio del estudio. Por tanto, la fecha de inclu­sión es la misma para todos los sujetos y coincide con la del inicio del estudio.

Se habla de cohorte dinámica cuando los individuos se van incluyendo a medida que progresa el estudio, es decir, a medida que se van identificando. Por tanto, en una cohorte dinámica, la fecha de inclusión es diferente para cada sujeto.

Uno de los puntos fuertes de los estudios de cohor­tes prospectivos es que permiten obtener una infor­mación detallada, precisa y objetiva de la exposición en estudio. Así, por ejemplo, si se desea estudiar el efecto de determinados hábitos alimentarios sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares o diferentes tipos de cáncer, la gradación de detalle necesaria sobre la alimentación hace que no pueda recogerse esta información de forma retrospectiva, ya que sería poco fiable.

Aunque la clasificación de los sujetos como expuestos o no expuestos suele ser sencilla, en general, es necesario disponer de información más detallada, ya que a menudo interesa estudiar el efec­to en un subgrupo de sujetos sometidos a determi­nado grado de exposición, o incluso poder clasificar la exposición en diferentes grados que permitan eva­luar una posible relación dosis-respuesta.

La duración de la exposición puede utilizarse, en ocasiones, como un sustituto de la dosis acumulada de exposición, siempre que la intensidad de la expo­sición sea poco variable en el tiempo.

A menudo, los grados de exposición sufren cam­bios durante el seguimiento, por ejemplo, variar de trabajo o de método anticonceptivo. Es importante anotar su existencia así como sus motivos.

Seguimiento

El mayor desafío de un estudio de cohortes es el seguimiento de un elevado número de sujetos durante un prolongado período de tiempo, por lo que la mayoría de esfuerzos se dedican a asegurarlo. Los investigadores deben recoger información sobre los cambios habidos en los factores de riesgo y las varia­bles pronósticas y registrar si alguno de los partici­pantes ha desarrollado el desenlace de interés.

Algunos individuos modificarán su exposición du­rante el seguimiento. Por ejemplo, si el factor en estudio es el hábito tabáquico, habrá sujetos, que empezarán a fumar durante el estudio y otros que, en principio, estaban incluidos en la cohorte expuesta, que dejarán de fumar.

El seguimiento tiene que ser el mismo en todos los grupos, con idéntica pauta de visitas y exploraciones.

Deben preverse los sucesos o situaciones que obli­garán a la exclusión de un sujeto y las causas de posi­bles pérdidas durante el seguimiento, sobre todo en estudios de larga duración. Hay que preparar estra­tegias para minimizarlas y, si se producen, recaptar­las o,  anotar los motivos por las que se han producido.

El tiempo de seguimiento debe ser lo suficiente­mente largo para permitir que aparezca el número suficiente de casos para conseguir la potencia esta­dística deseada, pero lo suficientemente corto como para no crear graves problemas logísticos y de organización.

El intervalo entre las distintas visitas de seguimien­to dependerá de la enfermedad y deberá ser lo suficientemente corto como para detectar su aparición. Las visitas poco espaciadas en el tiempo pueden ser una molestia para los sujetos y provocar can­sancio y falta de interés que pueden traducirse en pérdidas.

Isabel Méndez Navas

Socióloga Salubrista