Salud Pública y Biopolítica (12): La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud (APS), ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (3ª parte: “Deconstruyendo” la Atención Primaria de Salud)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 

¿En que se diferenciaba la propuesta de APS realizada en la conferencia de Alma Ata de 1978 de la de la asistencia médica primaria vigente? ¿En que consistía su potencial de cambio? ¿Cuáles podían ser elementos “subversivos” de los órdenes médico y social establecidos y cuales de mayor control social de las poblaciones? ¿Cuáles eran meros elementos de reforma de servicios? Intentaremos “deconstruir” la amalgama de significados, conceptos, estrategias y categorías que están detrás del término “APS”. A partir de esta “categorización” intentaremos en la siguiente entrega comprender y analizar el desigual desarrollo y aplicación que ha tenido en los últimos 30 años (específicamente en nuestro entorno mas inmediato).

 

Declaración de Alma Ata

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Esta entrega forma parte de la serie de “Salud Pública y Biopolítica”, junto con algunos artículos anteriormente aparecidos y otros que verán la luz a lo largo de los siguientes meses:

 

(1) Introducción

(2) Higienismo

(3) La Medicina Social, según Virchow

(4) La Medicina Social según Foucault

(5) Degeneracionismo y Eugenesia

(6) La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenismo en España

(7) Ciudad y Biopolítica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica)

(8) El “homo higienicus”

(9) Biopolítica, Tanatopolitica y Salud Pública en el nazismo

(10) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera)

(11) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: de Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)

(12) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (3ª parte: “deconstruyendo” la Atención Primaria de Salud)

(13) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué fue de la Atención Primaría de Salud?)

(14) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (5ª parte: Promoción de la Salud: ¿De qué “empoderamiento” estamos hablando?)

(15) La gestión de riesgos para la salud

(16) Biotecnología o la Biopolítica del siglo XXI

(17) ¿Biopolítica afirmativa?

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La Atención Primaria de Salud: deconstrucción en diez elementos y cuatro categorías

 

La APS es una amalgama de elementos de diferente orden que conviene “deconstruir”, discriminar y considerar por separado. Yo distinguiría al menos diez elementos, que se pueden agrupar en cuatro categorías: a) de organización de servicios; b) de atención clínico-asistencial; c) de ámbito de trabajo; y d) de marco político-ideológico. Como luego veremos,  las diferencias cualitativas entre ellos, explican el diferente desarrollo que han tenido en los países donde se ha aplicado la reforma de la APS. Analizaremos en la siguiente entrega el desarrollo que ha tenido en España bajo mi punto de vista.

 

 

A) La APS como un cambio organizativo

 

La APS tiene dos elementos de orden meramente organizativo, que además determinan y están determinados por el modelo de gestión y propiedad (público frente a privado) de los recursos del sistema sanitario donde se quiere aplicar:

  1. Puerta de entrada
  2. Continuidad en los niveles asistenciales

 

Abogaba por una estructuración de los niveles de asistencia en que el núcleo o centro de gravedad no fueran los hospitales, sino los centros de salud. Estos eran la puerta de entrada al sistema y donde se debían satisfacer la mayoría de las demandas de atención, derivándose solo lo imprescindible a los especialistas[1]. El médico general dejaba de ser un mero clasificador o “guardia de trafico” de las demandas que eran canalizadas hacia el especialista correspondiente. A la vez se abogaba por una buena coordinación entre el nivel primario o generalista y el nivel especializado (2º y/o 3º)[2]. Esto era evidentemente mucho mas fácil en sistemas públicos, en los que los diferentes centros, profesionales y servicios dependían del mismo empleador, que a su vez podía planificar, programar y organizar los servicios. En sistemas sanitarios en que la atención se basaba en los centros privados o en los de tipo mixto (privado y público), estos objetivos eran más difíciles de alcanzar. De esta forma, en la APS había una apuesta implícita por la sanidad pública

 

Centro de Salud nuevo en Córdoba. Fuente:

http://www.actualidadcordoba.es/centro-de-salud-en-cerro-muriano/

 

 

B) La APS como cambio clínico-asistencial

 

Otros dos elementos eran de orden clínico asistencial

 

  1. Menor uso de fármacos
  2. Mayor calidad de la atención (calidad humana y científico-técnica)

 La atención médica había llegado al “esperpento medicamentoso”, convirtiendo las consultas en un mero intercambio de quejas por recetas para la farmacia. Las familias acumulan envases de pastillas en sus botiquines domiciliarios, fomentándose indirectamente la automedicación. La farmacologización comienza a estar desprestigiada a finales de los 70. Se aboga por que el mayor tiempo de consulta, la escucha al paciente y el uso de tratamientos no farmacológicos, ayuden a disminuir la factura de medicamentos al estado y los efectos secundarios preocupantes (iatrogénica medicamentosa) sobre los pacientes. Además, se aspira a una relación más democrática, simétrica y humana con el paciente, al que se proporciona un nuevo reconocimiento de identidad y de derechos: en vez de hacerle depender de la oportunidad del médico, se le reconoce el valor de su tiempo dándole cita previa; se le reconoce con un nombre (y con un registro con datos de “domiciliación”) en vez de con un número (el número de la cola); se le da mas tiempo para explicarse, para quejarse, etc.

 

 

 

En el modelo anterior, el prestigio profesional lo tenían los médicos de hospitales. Estos eran templos de la ciencia médica donde quería formarse cualquier médico que se preciara (incluidos aquellos que iban a trabajar fuera del hospital). Los contenidos de las revistas y congresos médicos solo podían basarse en el caso o ensayo clínico aislado del hospital.  El medico que practicaba fuera del hospital, o bien era un pluriempleado (trabajaba en el hospital y en el ambulatorio) o no tenia aspiraciones científicas.

 

En el nuevo modelo de APS, sin embargo, también se aspiraba a “hacer ciencia”  en el centro de salud.  Para ello cabían dos alternativas: importar/aplicar los métodos clínicos de la medicina hospitalaria (miradas, recortes, registros, sesiones, ensayos clínicos), apuntalados por la pujante y “mestiza” epidemiología clínica y con el soporte de la invasiva informática; o bien, utilizar nuevos métodos (por ejemplo, los cualitativos) inventados por las ciencias humanas (la escucha, los grupos) y sociales (la encuesta, la observación, etc.), para una nueva practica que incluya lo bio-psico-social y que opere sobre el nuevo concepto de salud. Todo ello, tanto la introducción de los métodos y la cultura clínico-hospitalarias, como de los métodos y cultura psicosociales, pretenden elevar el nivel de calidad de la atención.

 

Viñeta de Quino

 

 

C) La APS como ampliación del ámbito de trabajo (biopolitico) de la medicina primaria

 

Otros cuatro elementos, tienen que ver con una ampliación del objeto u ámbito de trabajo de los profesionales, que además permite un mayor potencial biopolitico de la práctica médica:

 

  1. Atención continua a lo largo del proceso vital y transversal al núcleo familiar
  2. Atención integral bio-psico-social
  3. Atención integral preventiva, curativa y rehabilitadora
  4. Atención a un territorio o comunidad (salud comunitaria)

 

Continuidad en la atención a lo largo del ciclo vital y del núcleo familiar. Frente a la atención atomizada anterior por especialistas de órganos y patologías especificas, se abogaba por que el médico y la enfermera se convirtieran en los “tutores” o “padrinos/madrinas médicos” de la persona y familia. A imagen del antiguo médico rural o de cabecera, el ideal era que éste siguiera a la persona desde su nacimiento hasta su muerte y le acompañara en sus momentos vitales críticos. Además, era el médico de toda la familia, por lo que podía poner en relación los síntomas y enfermedades aparecidos en los diferentes miembros con los sucesos o dinámicas acaecidas en la familia. Pare ejercer este “poder pastoral” y combinarlo con aspiraciones científico-epidemiológicas modernas, debía registrar su practica, a ser posible mediante un registro familiar. Surgen diseños de historias clínicas familiares, que combinan información individual con la familiar.

 

Atención integral biopsicosocial. Como respuesta a la nueva definición de salud, todos los problemas debían ser analizados desde las tres visiones: biológicas, psicológicas y sociales. Ello exigía: o bien una formación integral del médico y enfermera (que de momento no tenían) o una presencia en los centros de salud de los profesionales de las ciencias sociales y humanas, que hicieran posible un acercamiento transdisciplinar al nuevo y complejo objeto de la salud y la elaboración de estrategias eficaces de promoción de la salud. O ambas cosas. Además, en la historia clínica individual y familiar, se incluyen una larga lista de preguntas sobre hábitos y aspectos psico-sociales (sexualidad, ansiedades, trabajo, vivienda, ingresos, etc.), cuya legitimidad tiene que ser explicada a los sorprendidos pacientes, que al acudir a los nuevos centros de salud para resolver un síntoma puntual, se encuentran con un sanitario que les interroga sobre aspectos “aparentemente” no relacionados (“fui por un dolor de cabeza y me preguntaron por la frecuencia del coito, si uso el cinturón de seguridad  o si mi casa tiene retrete”).

 

El centro de salud se hacia responsable de la salud de la población de un territorio (en España esta unida territorial se denominaba “zona básica de salud” y suponía unos 25.000 personas). La misión es pues doble: atender la demanda asistencial y mejorar la salud de la comunidad[3]. Para ello, es necesario partir de un diagnostico de salud de la comunidad: recoger información demográfica, epidemiológica y medioambiental; desde las tasas de fertilidad y mortalidad, hasta el mapa de la red de saneamiento. ¿Esto no nos suena a algo del pasado? La APS y el centro de salud se hacen cargo de responsabilidades que antes eran atendidas separadamente por la clínica y por la Salud Pública.

 

Se incluyen las actividades preventivas en las curativas (Atención integral preventiva-curativa-rehabilitadora). Se intentan refundir en uno las tres funciones y desarrollos bifurcados que tuvo la medicina social del siglo XIX, y que tan claramente describe Foucault (ver “La medicina social según Foucault”). La APS pretende asumir desde la atención sanitaria publica de los trabajadores (medicina de la fuerza de trabajo), hasta la atención a los problemas de salubridad del medio (la medicina urbana) y las funciones administrativas de la medicina del estado (responsabilidad sobre la administración de una región, recogida y estudio de estadísticas médicas,  control y estandarización de la practica y formación médica, etc.)[4].

 

Para hacerse responsable de un territorio, no solo hay que recoger datos e información relevantes sobre el mismo, sino que también es necesario dejar algo de la jornada laboral para salir fuera del centro y “conocer la comunidad”. Aquí aparece el famoso “trabajo comunitario”, que se montara en el esquema e imaginario médico al de las visitadoras sanitarias de finales del siglo XIX y al de la atención a los “avisos domiciliarios”. El desarrollo de la promoción de la salud durante la década de los 80 y 90 (como veremos en futuras entregas) intentará satisfacer la necesidad de nuevas herramientas y estrategias poblacionales diferenciadas del trabajo clínico-individual[5].

 

 

D) La APS como aspiración a la profundización de la democracia

 

Por ultimo tenemos otros dos elementos, que podemos calificar como de orden político-ideológico. Al salir a la comunidad el profesional sanitario se encontrará con otros profesionales y organizaciones que “aran el terreno”: servicios sociales y educativos, ONG’s, asociaciones políticas, instituciones, etc. Con ellos se tendrá que poner de acuerdo y buscar alianzas (coordinación intersectorial e interinstitucional)[6] Además, no contará con el elemento simbólico de la bata. Símbolo de identidad profesional (clínica) y de poder. Son necesarias relaciones mas simétricas entre le profesional y  otros profesionales[7] (relacionarse sin la bata puesta). Entre el profesional y “la población”. Con ello llegamos al octavo y noveno elementos de la APS: la participación comunitaria y el empoderamiento. La APS, que inicialmente viene derivada de un desarrollo técnico-organizativo y de un modelo de práctica profesional, enfocado a una mayor eficacia en la lucha frente a las enfermedades y la muerte prematura, alcanza las orillas de la organización política y del concepto de democracia.

 

No es que la práctica del medico general o la enfermera “se politice”, sino que la APS pone en evidencia la relación de la practica profesional con los modelos ideológicos. Al despegarse de la clínica y acercarse al territorio y a las formas de vida de la población, entra irremediable y abiertamente, como ya lo hizo la medicina social un siglo antes, en el orden de lo político. Pero incluso antes de salir del centro, los elementos de las otras tres categorías anteriormente descritas, también desvelan la determinación política de la practica médica: los limites y consecuencias de las alternativas y modelos publico-privado de organización del sistema de salud, los intereses del capital farmacéutico-tecnológico en las decisiones sanitarias, la ideología implícita en el sistema de formación médico, la dominancia medico-clínica-positivista en la investigación médica (muy determinada, por otra parte, por la industria farmacéutica),  los limites corporativos a la presencia de otros profesionales no médicos en los centros de salud y el propio potencial y vocación biopoliticos, implícitos en la ampliación del ámbito de la practica médica. De cualquier forma, veamos estos dos últimos elementos más claramente ideológico-políticos.

 

  1. Participación comunitaria
  2. Empoderamiento[8]

 Queremos mejorar la salud de la comunidad. Pero, según el nuevo paradigma eso no es posible sin contar con la comunidad[9]. Ésta debe estar presente y ser tenida en cuenta desde la gestión de los centros de salud, hasta la fijación de prioridades de actuación. Los representantes de la población deben estar presentes en los consejos de dirección de los centros y en los consejos de salud de zona. La misión del profesional es dar la información necesaria para que tome autónomamente las decisiones. “Empoderar” a la comunidad. “Hacerla consciente” de sus riesgos para la salud y de sus posibilidades de controlarlos o eliminarlos.

 

 

Consejo de salud de Navalmoral de la Mata (Cáceres). Fuente: Hoy. http://www.hoy.es/20081204/navalmoral/freapa-denuncia-anomalias-reciente-20081204.html




[1] El punto VI de la Declaración de Alma Ata dice que “(…) La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atencion de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.”

[2] El punto VII. 6 de la Declaración de Alma Ata dice que “(La APS) debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados;”

[3] El punto VII.2 de la Declaración de Alma Ata dice que “(la APS) se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas;”

[4]  El punto VII.3 de la Declaración de Alma Ata enumera las 8 actividades básicas de la APS, que son tanto del ámbito asistencial como preventivo: “(la APS) comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia maternoinfantil, con inclusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales”

[5] Debemos tener en cuenta que la conferencia de Alma Ata de 1978 estuvo precedida e influenciada por el Informe Lalonde de 1974, en el que el ministro de salud canadiense mencionaba cuatro componentes de la salud: la biología humana, el ambiente, el estilo de vida y la organización de la asistencia para la salud. Concluye que “hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la sociedad empleados para la mejora de la salud son la mayor parte de los gastos en materia de salud, concentrándose en la organización de la asistencia sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las principales causas de mortalidad por enfermedades en Canadá, se llega a la conclusión que su origen está en los otros tres elementos del concepto, o sea, la biología humana, el medioambiente y el estilo de vida” Así pues, además de dar importancia a las políticas publicas del sector no sanitario, recomienda que los programas de salud contengan alianzas en otros sectores estratégicos para la salud

 

[6] El punto VII.4 de la Declaración de Alma Ata dice que “(la APS) entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores”

[7] La APS suponía el reconocimiento del valor y eficacia de otros profesionales hasta entonces no considerados: la medicina tradicional y del papel de los no profesionales: “agentes de salud”, “trabajadores de la comunidad”.  El punto VII.7 de la declaración de Alma Ata dice que: “(La APS) se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad”.

[8] Aunque el termino “empoderamiento” no es usado en la declaración de Alma Ata y es mas bien fruto de los desarrollos posteriores de la Promoción de la Salud, que ya veremos, si que ha acabado sintetizando los significados de promoción de la autonomía y capacidad de decisión de la población, presentes en la declaración, y como tal lo usamos aquí.

[9] El punto VII.5 de la declaración de Alma Ata dice que: “(La APS) exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar;”

 

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Comentarios

En este articulo Javier consigue algo inédito, y emocionante

Describe fielmente el sentimiento, pensamiento y deseo de una generación que compartimos.

Ha descrito previamente el marco, mediante un análisis conceptual e histórico, con una conciencia biopolítica serena y rigurosa.

Esboza y plantea los “puntos de fuga” por donde escaparían mas tarde las propuestas de cambio radical, lo que la APS tenia de alternativa.

Todo esto implica y explica muchas de las dificultades y contradicciones actuales. Y nos sirve para continuar leyendo estas contradicciones y posicionarnos ante ellas.

Espero al próximo capítulo donde ternminas el tema de la APS para intervenir en la reflexión mas extensamente. Mientras tanto, Gracias Javier por aportar los elementos para pararnos a pensar en lo que nos interesa y nos implica y nos complica tanto…

Un abrazo

Elena Aguiló

felicitaciones por brindar elementos criticos para la reflexión de estas estrategias APS y PS y comprender las intencionalidades que subyace a estas propuestas

FELICITACIONES POR RELIEVAR ASPECTOS CRITICOS ALREDEDOR DE LAS INTENCIONALIDADES QUE SUBYACEN A ESTAAS DOS ESTRATEGIAS APS Y PS

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