Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lección 18ª): Las medidas que relacionan la posición social con el nivel de salud

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 En nuestro Curso de Desigualdades Sociales en Salud, hasta ahora hemos repasado diferentes formas de medir la posición social (la clase socialla clase ocupacionalla educación y el ingreso, etc. : ver lecciones 10ª a 16ª), por un lado, y diferentes formas de medir el nivel de salud (ver lección 17ª ), por otro. Ahora le dedicaremos un espacio a ver como medimos la relación entre nivel de salud y posición social. Es decir, como medimos la desigualdad y los problemas inherentes a comparar niveles de desigualdad; tanto a lo largo del tiempo (por ejemplo, saber si la desigualdad va disminuyendo en un país determinado), como entre diferentes países o comunidades. Para ello, se disponen desde medidas sencillas (razón de tasas o diferencias de tasas), hasta algunas estadisticamente muy sofisticadas (coeficiente de Gini, indice de desigualdad de la pendiente, etc.), que permiten sumarizar la compleja información inherente y abarcar, en lo posible, la multitud de variables implicadas en la medida de las desigualdades sociales en salud (DSS).

 corrado gini

Corrado Gini  (1884-1965) fue un brillante estadístico, demógrafo y sociólogo italiano que desarrolló el coeficiente de Gini, una medida de la desigualdad en los ingresos en una sociedad, que posteriormente fue también aplicada para medidas de desigualdades en salud. Gini fue también un influyente teórico fascista e ideólogo, que escribió ”Las bases científicas del fascismo en 1927” , y que gozó de una privilegiada posición social y económica, durante el nada igualitario régimen fascista. Desde su teoría del “organicismo” dio soporte ideológico y argumentario “científico” al estado fascista de Mussolini, además de convertirse en el máximo representante italiano de las corrientes eugenésicas de la época (ver en este blog: Salud Pública y Biopolítica (5): Degeneracionismo y Eugenesia )

 

Midiendo la desigualdad

 En términos generales, decimos que hay desigualdad cuando la medida de salud (ejemplo, tasa de mortalidad o morbilidad) de un grupo social X es diferente de la del grupo Y. Ahora bien, ¿como podemos afirmar que esta desigualdad es fruto de la estratificación social? ¿Afecta a determinados grupos o atraviesa toda la sociedad? ¿Cómo podemos decir que hay “un gradiente social” directo o inverso en esta relación? Es decir, ¿podemos concluir que a medida que se desciende en la escala social, el riesgo de enfermar es mayor? (gradiente directo). O bien,  viceversa: ¿las personas pertenecientes a clases altas tienen más riesgo de enfermar? (gradiente inverso). Por otra parte, teniendo en cuenta que hay varios grupos sociales implicados, ¿Cómo sumarizamos la información?

Hay muchas  medidas e índices para sumarizar esta relación. Para los lectores interesados en profundizar en las mismas les remitimos al magnifico trabajo de Mackenbach y Kunst para la OMS[1], su desarrollo posterior[2] , al pedagógico sumario realizado en 2002 por la OPS[3] o a la interesante revisión realizada por el equipo de Carme Borrell, que tambien firman Joan Benach y Kunst [4]. Hemos extractado del sumario de la OPS  algunos párrafos para la selección y presentación de las medidas mas usadas. Son las que nos encontramos más frecuentemente al leer estudios de DSS:

1. Razón de tasas entre el grupo socioeconómico más alto y el más bajo. Se comparan dos grupos en situaciones extremas -por ejemplo, el país con los ingresos más altos (A) y el país con los ingresos más bajos (B)- con respecto a un indicador de salud, generalmente una tasa de mortalidad o morbilidad. Cuanto mayor es el valor dado por la razón de las tasas (tasa A: tasa B), mayor es la desigualdad. Cuando se utilizan percentiles, A y B no son países sino grupos de países o grupos de población. Como en el ejemplo de abajo, una variante es comparar la prevalencia  de un problema de salud (porcentaje de población con presencia del problema) entre los grupos de población con ocupaciones manuales y los grupos de población con ocupaciones no manuales. La división entre ambas prevalencias sería la razón de prevalencias. La ventaja de estas razones (de tasas o de prevalencias) es que son fáciles de calcular e interpretar. Las desventajas son que solo tienen en cuenta los grupos extremos y que dejan de lado las desigualdades dentro de los grupos o entre grupos intermedios. En el caso de la razon de prevalencias entre ocupaciones manuales y no manuales, la desventaja es que la agrupación de ocupaciones en dos polos, elimina la riqueza de las diferencias de todo el gradiente de la escala social.

 razon prevalencia

Razones de prevalencias de mal estado de salud entre hombres, de 16 años o más, de clases sociales manuales respecto a no manuales, en las CC.AA. en los años 1993 y 2001. Valores estandarizados por edad.
Fuente: Indicadores de salud.
Maica Rodríguez-Sanz, Carme Borrell, Gloria Pérez. Agencia de Salud Pública de Barcelona. Pendiente de publicación.

 

2. Diferencia entre las tasas del grupo socioeconómico más alto y el más bajo. Similar al indicador anterior, pero se basa en la diferencia entre las tasas (tasa A–tasa B) de los dos grupos comparados, en lugar de la razón. Tiene las mismas ventajas y desventajas que el indicador anterior.

3. Índice de efecto relativo basado en una regresión (Regression-based relative effect index). Se tienen en cuenta todos los grupos de la sociedad de forma separada, permitiendo analizar cómo varían la mortalidad y la morbilidad en función del estrato socioeconómico. Se calcula mediante una regresión en la cual la variable dependiente (y) es la tasa de morbilidad o mortalidad y la variable independiente (x) es el estrato socioeconómico. De la forma de la relación dependerá si es o no necesario llevar a cabo una transformación de la variable. Las ventajas evidentes son que toma en cuenta todos los grupos sociales y permite incorporar otras variables en el modelo. Sin embargo sus desventajas se basan en la necesidad de paquetes informáticos de estadística, además que, como en toda regresión, hay que verificar ciertos supuestos, entre ellos el de linealidad.

4. Riesgo atribuible poblacional (RAP) porcentual (o fracción etiológica). Puede interpretarse como la fracción de la tasa general de morbilidad o mortalidad que se podría reducir en el caso hipotético de que todos los grupos tuvieran la tasa del grupo socioeconómico más alto. Se calcula como la diferencia entre la tasa general y la tasa del grupo socioeconómico más alto, expresada como porcentaje de la tasa general. No solo compara las tasas de morbilidad y mortalidad de los grupos socioeconómicos más altos con las de los más bajos, sino que también refleja el tamaño de los grupos. Ventajas: Es fácil de calcular e interpretar. Toma en cuenta no solo la variación entre los grupos, sino también el tamaño de la población. Desventajas: No contempla la asociación entre el estrato socioeconómico y la morbilidad y mortalidad en los grupos.

5. Riesgo atribuible poblacional (RAP) absoluto. Multiplicando el RAP porcentual por la tasa se obtiene la reducción absoluta de la tasa general en el caso hipotético de que todos los grupos tuvieran la tasa del grupo socioeconómico más alto. Tiene las mismas ventajas y desventajas que el indicador anterior.

6. Índice de disimilitud, relativo (Index of dissimilarity – percent). Puede interpretarse como el porcentaje de casos que debería ser redistribuido para obtener la misma tasa de morbilidad o mortalidad en todos los grupos. El índice de disimilitud es grande si una parte relativamente grande de la población pertenece a los grupos socioeconómicos alto o bajo. Refleja en qué medida la distribución de la población se aproxima a una situación en la que todos tuvieran el mismo nivel socioeconómico. Ventajas: Es fácil de calcular e interpretar. Desventajas: No toma en cuenta la relación entre la variable de salud y el indicador socioeconómico. La idea de redistribución que subyace a su lógica no tiene sentido cuando se trata de mortalidad o morbilidad.

7. Índice relativo de desigualdad (Relative index of inequality) Es una medida más sofisticada que tiene en cuenta el tamaño de la población y la posición socioeconómica relativa acumulada de los grupos. Se obtiene mediante una regresión de la tasa de morbilidad o mortalidad de los grupos socioeconómicos sobre una medida específica de sus posiciones relativas: la proporción de la población que tiene una posición superior en la jerarquía social. Un índice alto implica diferencias grandes en la morbilidad o mortalidad entre las posiciones altas y bajas de la jerarquía definida por la variable socioeconómica. Ventajas: Tiene en cuenta el tamaño de la población y la posición socioeconómica relativa de los grupos. Es sensible a la condición de salud del promedio de la población. Desventajas: Exige programas estadísticos y cierta cultura estadística para su interpretación.

8. Índice de desigualdad de la pendiente (Slope index of inequality) Es el equivalente absoluto del índice relativo de desigualdad. Expresa la desigualdad de salud, en términos de tasas, entre los estratos más altos y los más bajos en la jerarquía definida por el indicador socioeconómico elegido. Bajo este modelo, la pendiente (b) de la recta de regresión expresa la magnitud del cambio de la variable de salud por cada unidad de cambio de posición en la jerarquía socioeconómica de la población. Ventajas y desventajas: Las mismas del indicador anterior

9. Coeficiente de Gini y curva de Lorenz. El coeficiente de Gini está basado en la curva de Lorenz, la cual, siendo una curva de frecuencia acumulada, compara la distribución de una variable con la distribución en condiciones de uniformidad (igualdad). Esta distribución uniforme está representada por una línea diagonal cuya pendiente es 1 y cuyo intercepto es 0. Cuanto más se distancia la curva de Lorenz de esta línea, mayor es la desigualdad. El coeficiente de Gini, que mide el grado de desigualdad, es una medida resumen que representa cuánto se desvía la curva de Lorenz de la línea diagonal de igualdad. Las personas o grupos que conforman la población se ordenan, de peor a mejor, en términos de su situación de salud. El coeficiente de Gini va de 0 (igualdad perfecta) a 1 (desigualdad total). Ventajas: Utiliza la información de todos los grupos; no necesita una estratificación socioeconómica de la población. Desventajas: No contempla la dimensión socioeconómica; cambia muy poco en el espacio y en el tiempo cuando se analizan desigualdades de mortalidad en grupos de edad de 15 años o más. Por sí solo, el coeficiente de Gini no aporta información sobre la forma en que está distribuida la desigualdad.

 gini

Las figuras 1a y 1b (si se pincha sobre las anteriores palabras subrayadas se verán las figuras  más amplaiamente) presentan el coeficiente de Gini para dos países con diferentes niveles de transición demográfica (moderada y avanzada). El grado de desigualdad en la mortalidad infantil, medida por el coeficiente de Gini correspondiente, es más de dos veces mayor en un país que se encuentra actualmente en una transición demográfica moderada que en uno que se halla en fase de transición demográfica avanzada. Es importante destacar las diferencias pronunciadas en la magnitud de las desigualdades sanitarias entre las poblaciones latinoamericanas que pasan por la misma etapa de transición demográfica. Fuente: Análisis de Situación de Salud en las Américas, 1999-2000. Accesible en:  http://www.paho.org/Spanish/sha/be_v21n4-editorial.htmOPS.

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

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[1] Kunst AE, Mackenbach JP. Measuring socioeconomic inequalities in health. WHO Regional Office for Europe, 1994 (document EUR/ICP/RPD 416).

[2] .Mackenbach JP, Kunst AE. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Soc Sci Med 1997;44:757-771

[3] Resumen de los indicadores más utilizados para la medición de desigualdades de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002. Accesible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v12n6/a14v12n6.pdf

[4] Borrell C, Rué M, I Pasarín M, Benach J, E Kunst A.  La medición de las desigualdades en salud. Gac Sanit. 2000 Dec;14(Suplemento 3):20-33. PubMed PMID:
11459557.

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