La malaria como un problema de salud pública

La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria, cuyo agentes infecciosos son: Plasmodium falciparum, P. vivax, P.  malariae, y P ovale (en zonas endémicas no son raras las infecciones mixtas).

Las infecciones por los cuatro agentes patógenos del paludismo humano pueden presentar síntomas tan parecidos que es prácticamente imposible diferenciar entre las especies sin estudios de laboratorio. El tipo de fiebre de los primeros días de la infección se asemeja al que se observa en las etapas iniciales de muchas otras enfermedades (bacterianas, víricas y parasitarias).

La forma clínica más grave, el paludismo por P falciparum , suele presentar un cuadro clínico muy diverso, con una o varias de las siguientes manifestaciones: fiebre, escalofríos, sudoración abundante, anorexia, náuseas,  cefalea, mialgias y artralgias, tos y diarrea. Después de unos cuantos días, a menudo aparecen anemia, esplenomegalia o ambas. En las otras formas de paludismo humano, causadas por P vivax p.. malariae y P. ovale,  el cuadro clínico puede comenzar con malestar indefinido y fiebre, que se eleva poco a poco durante varios días, seguida por escalofríos intensos y elevación rápida de la temperatura, por lo regular acompañados de cefalea y náusea y que terminan con sudoración profusa. Después de un lapso sin fiebre, el ciclo de escalofríos, fiebre v sudoración se repite todos los días, en días alternos o cada tres días. La confirmación del diagnóstico por el laboratorio se basa en la demostración de los parásitos del paludismo en frotis de sangre. Puede ser necesario repetir los estudios microscópicos cada 12 ó 24 horas, porque el número de parásitos en la sangre periférica varía, y a menudo no se puede demostrar la presencia de parásitos en los frotis de pacientes tratados en fecha reciente o que están bajo tratamiento activo.

Los seres humanos son el único reservorio impor­tante del paludismo humano, salvo en lo relativo a P malariae, que es común a las personas, los simios africanos y quizá algunos monos de América del Sur.

La transmisión se realiza por la picadura de un mosquito hembra infectante del género Anopheles. La mayor parte de las especies se ali­mentan de noche; al ano­checer y en las primeras horas de la mañana.  Plasmodium  sufren una serie de transformaciones en el estómago del vector. Este proceso suele durar entre 8 y 35 días dependiendo  de la temperatura y la especie del parásito. Después de este tiempo los mosquitos transmiten la enfermedad al picar a otra persona.El tiempo que transcurre entre la picadura infectante y la detección del parásito en un frotis de gota gruesa de sangre es  de 6 a 12 días en los casos de infección por P. falciparum; de 8 a 12 días en el caso de Y. vivax y P ovale, y de 12 a 16 días en el caso de P. malariae.

El Período de incubacion, es decir el tiempo que transcurre entre la picadura del mosquito  infectante y la aparición de los síntomas clínicos es de 9 a 14 días  P falciparum; de 12 a 18 días para P. vivax y P ovale, y de 18 a 40 para  P  malarie.Los seres humanos pueden infec­tar a los mosquitos durante todo el tiempo que alberguen gametoci­tos infectantes en la sangre; esto varía según la especie del parásito y la respuesta al tratamiento. Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infección para los mosquitos durante va­rios años en el paludismo por P malariae, hasta cinco años en el caso de P. vivax, y por lo regular no más de un año con P; falciparum. El mosquito se mantiene infectante durante toda su vida.

( David L. Heymann, editor ;El control de enfermedades trasnmisibles, décimooctava edición)

Desde la aparición del hombre, la malaria ha viajado con él por toda la geografía. Desplazamientos, conquistas, exploraciones, esclavitudes, colonizaciones …. Y recientemente las migraciones tanto nacionales como internacionales son fenómenos muy vinculados con esta enfermedad.

La introducción de P.falciparum en el continente americano se debió de producir durante el siglo XVI con los viajes europeos y el tráfico de esclavos P vivax y P. malarie se originaron en el sureste asiático y se extendieron al continente americano por el Pacífico con las migraciones marítimas.

Con el convencimiento de que esta enfermedad podía ser erradicada del mundo, en el año 1955 la OMS inició un programa global de lucha antipalúdica en don frentes, interrumpir la transmisión vectorial fumigando periódicamente con DDT la paredes interiores de los domicilios y eliminar el reservorio humano tratando todos los casos clínicos. En los años 70 la eliminación del paludismo se había conseguido en la totalidad de Europa, en la casi totalidad de América del Norte, en gran parte de Oriente Medio, en el Caribe, en Sudamérica, en Australia, en Japón, Taiwán y Singapur; pero la transmisión endémica o estacional continuaba en la mayoría de los países  tropicales. Después de la euforia inicial vino el fracaso: entre 1973 y 1977 el número de casos de paludismo autóctono contabilizados oficialmente se multiplicó por 2,5 veces y el número de casos importado se disparó. Las causas habría que imputarlas a los gobiernos locales, que abandonaron los programas de lucha bien por inestabilidad económica, por guerras, o por simple desidia; al mosquito, que comenzó a sobrevivir a los insecticidas; y al parásito, que inició el camino de la resistencia a los antipalúdicos. La OMS ya no habla de erradicar sino de controlar la enfermedad (sobre todo de disminuir la mortalidad). Ahora que la lucha antivectorial está casi abandonada las estrategias antipalúdicas actuales  se basan en el uso de protectores de barrera y en la administración precoz de fármacos eficaces y asequibles paras las economías locales.

En la actualidad, la malaria, es una enfermedad fundamentalmente confinada en los trópicos. Hoy en día más de la tercera parte de la población mundial vive en áreas de riesgo palúdico en casi una centena de países y es una de las mayores causas de morbi mortalidad en los trópicos. Se estima que en mundo se producen entre 300 y 500 millones de casos al año. El 70-80% por P. falciparum y es resto por la otras especies. Dependiendo de la posibilidad de acceso a los sistemas de salud, la tasa de letalidad varía del 0,1% al 10% ; y asumiendo una tasa de letalidad media del 0,3% se producirían cerca de millón y medio de muertes al año en el mundo (la mayoría en niños menores de 5 años). Las peores estadísticas corresponden a África Subsahariana, donde se dan la mitad de los casos y el 90% de los fallecimientos.

La distribución global de P. falciparum  no sobrepasa el paralelo 31º latitud norte, mientras que el P.vivax  llega hasta el 37º.llegando ambos hasta el paralelo 31º latitud sur.

Para la transmisión de especies de plasmodium se requiere una temperatura superior a 15ºC durante al menos 15 días al año. No ocurre por encima de los 3000 metros y la endemicidad declina rápidamente a medida que nos alejamos del ecuador. Depende de factores medioambientales como la pluviosidad, por lo que en muchas partes de mundo es una enfermedad estacional o focal. En zonas tropicales, la transmisión es constante (selva tropical de América central, selva Amazónica de Sudamérica) y sus habitantes están constantemente expuestos desde la infancia. En las zonas tropicales más secas donde las precipitaciones son estacionales, la transmisión es estacional y más escasa.

Isabel Méndez Navas Socióloga Salubrista