Estudios Experimentales en epidemiología

Ya hemos hablado en otros post de los estudios descriptivos, los estudios de cohortes y de los estudios de casos control. Ahora ya nos toca tratar el tema de los estudios experimentales.

El objetivo de los estudios experimentales es estimar la eficacia de una intervención ya sea ésta preventiva, curativa o rehabilitadora. Estos estudios se caracterizan porque los investigadores tienen control sobre el factor de estudio, es decir, deciden qué tratamiento, con qué pauta y durante cuánto tiempo,lo recibirá cada uno de los grupos de estudio.

En estos estudios se asume que los grupos que se comparan son similares por todas las características pronósticas que pueden influir sobre la respuesta, excepto por la intervención que se está evaluando. La forma idónea de conseguir grupos comparables es que la asignación de los individuos a los grupos de estudio se realice de forma aleatoria. Si los grupos obtenidos de este modo son comparables y son estudiados con una misma pauta de seguimiento, cualquier diferencia observada entre ellos al finalizar el experimento puede ser atribuida, con un alto grado de probabilidad, a la diferente intervención a que han sido sometidos los participantes. Así pues, la gran ventaja de los diseños con asignación aleatoria radica en su alto grado de control de la situación, que proporciona, en el caso de que exista una asociación entre el factor estudiado y la respuesta observada, la mejor evidencia de que dicha relación es causal.

Ventajas y desventajas de los estudios experimentales

Ventajas

• Proporcionan un mayor control del factor de estudio
• La asignación aleatoria tiende a controlar los factores pronósticos que pueden influir en el resultado (incluidos aquellos que no se miden) y, de este modo, se aísla el efecto de la intervención
• Los estudios experimentales son los que proporcionan la mejor evidencia de una relación causa-efecto

Desventajas

• Restricciones éticas impiden que muchas preguntas puedan ser abordadas siguiendo la metodología de los estudios experimentales
• Se llevan a cabo en muestras muy seleccionadas ( lo que dificulta la generalización)
• Las intervenciones pueden ser muy rígidas, estar muy estandarizadas y diferir de lo que es la práctica habitual (También dificulta la generalización)
• En los estudios experimentales se suele abordar la relación entre una única intervención y su efecto sobre una enfermedad, mientras que en los estudios observacionales analíticos se pueden evaluar varios factores de riesgo.
• Suelen tener un coste elevado, aunque ello depende de la duración y la complejidad del protocolo

El paradigma de los estudios experimentales es el ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO

El ensayo clínico aleatorio Consiste en un estudio experimental y prospectivo en el cual el investigador provoca y controla las variables y los pacientes son asignados de forma aleatoria a los distintos grupos de estudio y estos son seguidos de forma concurrente. Debido a que es el tipo de estudio epidemiológico que presenta menores errores sistemáticos constituye la mejor prueba científica para apoyar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. Durante los últimos años, el número de ensayos clínicos ha aumentado mucho debido a que existen un mayor número de fármacos disponibles en el mercado y a los requerimientos que cada vez son más rigurosos por parte de las autoridades sanitarias para demostrar la eficacia de los fármacos que se han de comercializar. Sin embargo, estos estudios no se llevan a cabo únicamente con los nuevos tratamientos, sino también con aquellos que ya se encuentran en el mercado, con el fin de evaluar la eficacia de nuevas pautas terapéuticas, nuevas vías de administración o nuevas indicaciones. Además, esta metodología puede aplicarse a cualquier intervención sanitaria, por ejemplo, la evaluación de distintas formas de citación para aumentar el cumplimiento de una medida preventiva, de nuevas pautas organizativas en la consulta, de la eficacia del consejo médico en el tratamiento de una enfermedad o de distintas estrategias de formación médica continuada.

Características de un ensayo clínico

• Estudio controlado: El ensayo clínico es un estudio experimental en el que en el diseño de investigación están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, cuya función es evitar los sesgos y las variables de confusión.
• Prospectivo: El ensayo clínico se inicia cuando previamente se ha diseñado un protocolo de investigación y se incluye el primer caso o paciente. Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación.
• Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en los grupos  que se comparanl.

·          Enmascaramiento: Las expectativas tanto de los pacientes como de los investigadores pueden influir en la evaluación de la respuesta observada. Este problema se evita utilizando las llamadas técnicas de ciego o de enmascaramiento. Se definen como aquellos procedimientos realizados con el fin de que los miembros del equipo investigador y/o participantes de un estudio no conozcan algunos hechos u observaciones que pudieran ejercer un cambio en sus acciones o decisiones y sesgar los resultados. Un estudio que no utiliza técnicas de enmascaramiento se denomina ensayo abierto.

Tipos de enmascaramiento:

Simple ciego donde los investigadores, o más frecuentemente los propios sujetos, desconocen qué intervención recibe cada individuo.

Si los investigadores conocen quién recibe cada intervención, existe la posibilidad de que se examine con mayor minuciosidad cualquier respuesta (aunque sea de modo no intencionado), o se pregunte con más detalle por los posibles efectos secundarios de alguno de los tratamientos. Estas preferencias se evitan con el

Doble ciego donde tanto los pacientes como los investigadores desconocen el tratamiento administrado.

Triple ciego, en la que además otras personas que pueden intervenir en el estudio, desconocen el tratamiento que recibe cada sujeto.

Tamaño muestral suficiente: En el diseño del estudio se define cuántos casos deben formar parte en cada uno de los grupos que componen el ensayo clínico, para que las diferencias observadas no sean debidas al azar.

Ética: Los criterios éticos son indispensables dentro de todo ensayo clínico. Los participantes deben estar informados y dar su consentimiento informado cuando son incluidos dentro de un ensayo. Los pacientes deben estar advertidos de los eventuales riesgos de una forma exhaustiva. Los ensayos clínicos deben pasar por un comité de ética. Este comité verificará el interés científico y médico del estudio, la relación riesgo/beneficio, la conformidad con las buenas prácticas metodológicas sobre todo a las que conciernen al promotor y al investigador principal del estudio y la presencia de un seguro que permita indemnizar a los participantes en el estudio en caso de daño. Las relaciones financieras entre los investigadores y los promotores del estudio, cuando existan deben ser anunciadas. Los conflictos de intereses deben ser evitados.

Estudio clínco aleatoria para la evaluación de un medicamentos.

El primer aspecto a considerar en el diseño de un Estudio clínco aleatoria  es la selección de la alternativa con la que se va a comparar la intervención en estudio. En términos generales, las opciones pueden ser el uso de un placebo o de otro tratamiento o intervención activos

Un tratamiento placebo es un preparado sin sustancias farmacológicamente activas, pero de idéntica apariencia y otras características organolépticas que el preparado de experimentación, utilizado para tratar a los sujetos del grupo control, y que permite enmascarar los tratamientos de forma que los participantes desconozcan si reciben tratamiento activo o no. Su finalidad es controlar el efecto placebo, que se refiere al efecto psicológico o fisiológico de cualquier medicación, independiente de su efecto farmacológico. Los factores que intervienen en el ef el efecto placebo son la propia personalidad del paciente,las convicciones y el entusiasmo del equipo investigador y las condiciones de administración y características de la interevención.

Desde el punto de vista de la hipótesis que se pone a prueba, la comparación con un placebo tiene por objetivo poner en evidencia un determinado efecto terapéutico del fármaco evaluado, ya que la principal ventaja de su uso como alternativa de comparación es la de controlar los efectos derivados de  cualquier característica del tratamiento que no sea el efecto que se está estudiando.

Cuando existe una opción terapéutica reconocida como eficaz en la situación clínica de interés, ésta debe ser la alternativa con la que comparar la nueva intervención. El uso de otro tratamiento o intervención activos como grupo de comparación tiene por objetivo estimar la relación beneficio/riesgo del nuevo tratamiento en una situación clínica concreta. En estos casos, la mejor comparación es el «mejor tratamiento existente» en dicha situación. Esta no siempre es una elección fácil, ya que en la mayoría de ocasiones existe un amplio arsenal terapéutico que hace difícil elegir cuál es la mejor alternativa.

Clasificación de los estudios en función del momento del desarrollo clínico de un fármaco

 Fase I                   Primer estadio de la prueba de un nuevo fármaco en el ser humano Objetivo principal: evaluar la seguridad del fármaco en seres humanos A veces también se obtienen datos farmacocinéticos      farmacodinámicos

         Sujetos: voluntarios sanos

                   Diseño: en general son estudios no controlados

Fase II                  Objetivo principal: conocer la farmacocinética del nuevo fármaco, así como su farmacodinamia (búsqueda de dosis, mecanismo de acción farmacológica, relaciones dosis/respuesta)

                   Sujetos: pacientes potenciales, aunque inicialmente también puede llevarse a cabo en voluntarios sanos

             Diseño: estudios no controlados y ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo con criterios de selección muy estrictos.

Fase III                 Última fase de la evaluación de un medicamento antes de su comercialización

     Objetivo principal: evaluar la eficacia y relación beneficio/riesgo en comparación con otras alternativas terapéuticas disponibles, o con un placebo si no hay tratamiento disponible. Permiten establecer la eficacia del nuevo fármaco e identificar y cuantificar los efectos indeseables más frecuentes.

                   Sujetos: pacientes

                   Diseño: ensayos clínicos aleatorios

Fase IV        Estudios realizados posteriores a la comercialización del fármaco

Objetivo principal: evaluar mejor el perfil de seguridad, las posibles nuevas indicaciones o nuevas vías de administración, la eficacia en las condiciones habituales de uso (efectividad) o en grupos especiales

             Sujetos: pacientes

            Diseño: ensayos clínicos aleatorios y estudios observacionales

Isabel Méndez Navas Socióloga Salubrista