Médico salubrista

Para muchos, epidemiología es sinónimo de método epidemiológico y éste solo se concibe ligado a la estadística y los métodos cuantitativos. Además, su fuerte matrimonio con la tradición médico-clínica, le sitúa en la querencia por medir los fenómenos, por recortarlos, etiquetarlos, clasificarlos y limpiarlos de las impurezas.

Sin embargo, para otros epidemiología designa el área de conocimiento (e intervención) de la enfermedad (y la salud) de las poblaciones (epi-demos=sobre las poblaciones). Al ser un espacio de conocimiento sobre lo colectivo, sobre lo social, no puede ser ajeno a las ciencias sociales, que basan sus instrumentos de investigación en los llamados métodos cualitativos.  Éstos tienen otra mirada sobre la enfermedad, que incluye desde la subjetividad del observador y del observado, hasta la consideración de la fuerza motriz del inconsciente para entender los fenómenos de salud y enfermedad y pasando por la aceptación de la complejidad de los fenómenos sociales y el acento en lo contextual.

¿Es posible integrar ambas miradas (llamémoslas cuantitativas y cualitativas) en el campo de la Epidemiología? ¿O bien solo pueden convivir (en la misma “casa común”), cada una desde su propios paradigmas,  métodos y culturas profesionales? Es decir, el médico epidemiólogo por un lado y el sociólogo salubrista por el otro. Juntos, pero no revueltos. ¿Debemos confinar a los métodos cuantitativos en  la vigilancia epidemiológica (y los estudios sobre indicadores de salud) y a los métodos cualitativos en la promoción de la salud (y la investigación sobre hábitos y representaciones sociales sobre la salud)?

Aprender otros métodos o aprender otras formas de mirar

Para muchos, el profesional solo puede acercarse a ambos mundos desde lo metodológico. Aprendiendo y ejerciendo ambas baterías metodológicas. Un salubrista debe aprender estadística y diseño de estudios epidemiológicos, pero a la vez debe formarse en trabajo en grupos, manejar la observación o saber realizar una entrevistas en profundidad. Para algunos es una tarea de titanes que muy pocos consiguen incorporar, con cierto nivel de excelencia, pues cada área metodológica requiere un largo tiempo de aprendizaje. Ello nos abocaría a la especialización. A elegir entre unos métodos y otros. Tal vez, conocerlos suficientemente para entenderlos al leer un trabajo, para debatir con un colega o para encargar un trabajo, pero no tanto como para aplicarlos personalmente.

Lo que es cierto es que el término cualitativo en salud pública viene unido a la palabra método o la palabra investigación: métodos cualitativos en salud pública o investigación cualitativa en salud pública

[Por cierto, es más fácil encontrarnos con el concepto de “métodos cualitativos en salud pública” que con “métodos cualitativos en epidemiología”. La “Salud Pública” seria un campo mas amplio que el de la “Epidemiología” y por lo tanto mas inclusivo, generoso para aceptar otras disciplinas. “Epidemiología” seria un «núcleo duro» de la Salud Publica, un reducto primigenio bien defendido desde la alianza entre medicina y estadística, en el que lo cualitativo chirría mas].

Como si lo metodológico estuviera aislado de un esquema conceptual, como si no bebiera de un paradigma científico. Parecería que podríamos aprehender el método (incorporarlo, mezclarlo con nuestros métodos cuantitativos), sin complicarnos en integrar la filosofía que dio lugar a los métodos. El método admitiría el mestizaje, la filosofía de la ciencia (que sostiene cada método) no. (Ver el texto: Segura del Pozo, J. «Epidemiología mestiza», Gac Sanit. 2007;21(1):88-9 y en este blog el post: Curso-Taller de Causalidad en Epidemiología (1ª lección): Preguntarse por las causas, ¿una “comedura de coco”?). Para evitar esta limitación de lo cualitativo a lo meramente instrumental, se utiliza a veces los términos paradigma o enfoque cualitativos. 

Como si, por otra parte, lo cualitativo estuviera relegado al campo de la investigación, de los estudios, pero no tuviera un papel claro en la intervención en salud pública, en la bajada al terreno de las politicas publicas y la acción comunitaria. Se hacen estudios cualtitativos, pero ¿se integra la mirada cualitativa a la hora de pensar en estrategias de intervención, a la hora de abordar sus dificultades y de evaluarlas? En resumen, ¿como se integran lo cualitativo y lo cuantitativo en el proceso de analisis e intervención en Salud Pública?

La fascinación por lo metodológico

Las opciones que se hacen en este juego de lo que es posible y lo que no, de lo que se admite y lo que se expulsa, en este transcurrir en lo fronterizo de la ciencia dominante, no son extrañas, si pensamos que en Epidemiología hay una fascinación por lo metodológico. Hasta el punto que a veces se define la epidemiología por el método epidemiológico.

En epidemiología dedicamos más tiempo a formarnos en lo metodológico, que en la elaboración de hipótesis y el análisis de la realidad. Al escribir un articulo científico damos mas brillo a (nos preocupa mas la critica en)  las secciones de métodos y resultados (datos), que a las más “literarias” o “filosóficas” (y por ello, mas desvaloradas) de la introducción (donde planteamos la hipótesis y la justificación del estudio), el apartado de discusión (a veces demasiado obsesionado por lo metodológico de nuevo)  y las conclusiones, donde analizamos y recomendamos intervenciones sobre lo social (el mundo de lo posible). Un buen epidemiólogo seria aquel que es un buen metodólogo.

La epidemiologia social y lo cualitativo

Sin embargo, el llamado método epidemiológico esta enraizado en el paradigma positivista, que tiende a concebir la existencia de una realidad ajena al observador, aislable en sus unidades o “ladrillos” básicos, en sus “evidencias”, que originalmente no estarían “contaminadas” por el tiempo y el espacio, por la geografía y la historia. Es el mundo de la historia natural de las enfermedades, que se comportan igual en la China que en Nueva York, en el pobre que en el rico, en el hombre que en la mujer. Los fenómenos de salud vistos como universales y ahistóricos.

Otros intentan, combinar esta mirada de la historia natural de las enfermedades, unida a la historia social de las mismas. Si observamos y medimos las repeticiones, las concordancias y las diferencias de la misma enfermedad en un lugar y lo comparamos con otro lugar (y otro momento histórico), o entre grupos sociales del mismo lugar, seremos capaces de aprehender el carácter social e histórico de la enfermedad (es decir, su carácter colectivo). Éstos epidemiólogos se acercan a lo social (epidemiología social), pero desde lo cuantitativo. Es decir, lo hacen desde el mismo paradigma científico positivista y condicionados por su formación clínica (Ver el articulo Segura del Pozo, J, «Epidemiologia de campo y Epidemiologia social» Gac Sanit 2006 (20): 2, 153-8). 

Según Popay (Popay, J. Qualitative research and the epidemiological imagination: a vital relationship (Investigación cualitativa e imaginación epidemiológica, una relación vital) Gac Sanit vol.17  suppl.3 Barcelona  2003. Desgraciadamente, no está traducido del inglés), la epidemiología social se enriquecería con los enfoques cualitativos, permitiendo el desarrollo de todo el potencial de «la imaginación epidemiológica«. Éste distingue dos posibles integraciones de lo cuantitativo y cualitativo en epidemiología social. Uno mas modesto, es lo que llama el «modelo de mejora» (Enhancement model), por el que la investigación cualitativa básicamente sirve para: a) generar hipótesis que luego serán testadas por la investigación cuantitativa epidemiológica; b) ayudar a construir medidas más sofisticadas de los fenómenos sociales; y c) para explicar resultados no esperados de los estudios epidemiológicos.

Frente a ello, está el más ambicioso «modelo epistemológico» (Epistemological model), por el que la investigación cualitativa contribuye a la epidemiología: a) investigando las partes que otros métodos no alcanzan, mediante el abordaje de diferentes tipos de preguntas; b) profundizando en la comprensión, a través de la suma conceptual y teórica del conocimiento; c) cambiando el balance entre el investigador y el investigado; y d) retando a las vías tradicionales del conocimiento epidemiológico.

¿Es la medicina cuantitativa?

Si vienes del campo de la Medicina, al menos en mi experiencia generacional y en mi pais, el conocimiento en profundidad tanto de los metodos estadistico-epidemiologicos, como de los metodos cualitativos, se inicia en el periodo postgraduado, despues de acabar la carrera. Ésta ha estado concentrada principalmente, durante al menos 6 años, a aprender metodos clinicos. Acabas medicina sabiendo (sobre todo) clinica, pero sin estar preparado ni para los metodos cuantitativos, ni para los cualitativos. Iniciarse en los dos, es una apuesta fuerte que require una importante inversión de tiempo y esfuerzo (y probablemente a costa de olvidar la clinica, en al caso de los salubristas de origen médico).

Esto se explicaria porque, segun algunos, la clinica no pertenece ni al campo de las ciencias sociales, ni al de las ciencias naturales. O mejor dicho, al de los dos. Seria un error situar a la Medicina o las Ciencias médicas en el polo de las Ciencias Naturales y alejadas de la Ciencias sociales. En su historia se encuentran facilmente elementos propios de lo cualitativo (la observacion, el ojo clinico, la inclusion del contexto del enfermo en el analisis, etc) y lo social (por ejemplo, su vocación social del médico de cabecera, el valor del ambiento y el entorno en la tradición higienista). Por ello, las ciencias médicas se encontrarian en la interfase entre las ciencias naturales y las ciencias sociales. (ver Conde, F, «Encuentros y desencuentros entre la perspectiva cualitativa y la cuantitativa en la Historia de la Medicina«, Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 395-408)

La conciencia de los limites de lo cuantitativo

Sin embargo, parece ser que ni la clínica ni los métodos y  miradas cuantitativas han sido suficientes para aprehender la complejidad de los fenómenos de salud y enfermedad. Cuando la medicina se ha hecho social, cuando ha salido del campo de la clínica, de lo individual, ha necesitado otras herramientas y otras formas de pensar. En un primer momento fueron la estadística y las matemáticas («contar los muertos y los enfermos»), muy unidas al nacimiento del estado y de la administración pública, las que satisfacieron la necesidad de analizar e intervenir desde lo colectivo, por ejemplo, sobre los problemas de salud asociados a la pobreza. (ver en este blog los textos: “La política de los grandes números” de Alain Desrosiéres: una historia y sociología de la Estadística (1ª parte) y 2ª parte) . La medicina se alió con la política (recordemos que Virchow dijo que la política solo es la medicina a gran escala) y mas tarde con la sociologia.

Cuando la lucha contra las enfermedades crónicas se situó en el campo del cambio de hábitos y conductas, nos encontramos con la posible utilidad de los métodos de la psicología y psicología social (grupal). Finalmente, la inclusión de la salud publica, como herramienta de ingeniería social (de la Biopolitica, según el concepto de M. Foucault, desarrollado por R. Exposito y otros), nos acercó a la necesidad de estudiar los deseos colectivos, los mercados, de convencer y seducir a las poblaciones, de vender imagen institucional. Fue el momento de incorporar técnicas de investigación social (análisis del discurso, grupo de discusión), afiladas previamente en el campo de la publicidad y el marketing.

En resumen, nos acercamos a lo cualitativo desde la percepción de las limitaciones de lo cuantitativo, desde la aceptación de su impotencia para llegar a algunos horizontes, para traspasar algunas barreras.

En próximas entregas, daremos otras vueltas de tuerca a este tema (el sabado intentaremos definir los métodos cualitativos), que por cierto escribo a petición de mi amiga Rosa, interesada en este campo no solo por una “exigencia institucional” coyuntural, sino por el reto que le supone aprehender un campo tan complejo como el envejecimiento y la salud, más allá de los indicadores cuantitativos, en los que es una experta. ¡Animo valiente!