Intoxicación de lactantes por anís estrellado utilizado como carminativo.

Durante estas vacaciones he estado visitando a una prima que ha tenido recientemente un niño, se llama Javier. A Javier le molestan  los cólicos del lactante y su pediatra le ha recomendado un carminativo para aliviarlos.

En este contexto me acordé de una agrupación de casos de lactantes con sintomatología neurologíca  asociada al consumo de anís estrellado. El anís estrellado se utilizaba como carminativo. Este estudio fue llevado a cabo por profesionales del Instituto Nacional de Toxicología, por médicos de los hospitales Gregorio Marañón y del hospital La Paz de Madrid, por técnicos de Salud Pública y por supuesto por profesionales de la Epidemiología. Nos ayudó bastante un profesor  del Consejo Superior de Investigaciones Científicas  experto en botánica.

En este post les contaré cómo se hizo aquel estudio y resumiré la publicación del Boletín Epidemiológico Semanal.

Desde mediados de marzo del 2001 hasta finales de septiembre del mismo año desde varios hospitales de la Red Sanitaria Nacional se realizaron 17 consultas al Instituto Nacional de Toxicología sobre la aparición, en niños menores de tres meses, de un cuadro caracterizado por una sintomatología predominantemente neurológica y digestiva que los médicos asociaban al consumo de anís estrellado como carminativo.

 Anís estrellado

Aquí quiero hacer un inciso ¿porqué algunos médicos empezaron a asociar el cuadro al consumo del carminativo? Yo entrevisté a la madre de un niño afectado que había estado muy desesperada: el niño comenzaba con síntomas, lo llevaba al hospital, le ingresaban  y al cabo de dos o tres día cedía el cuadro y le daban de alta. Esto le sucedió unas cuantas veces hasta que en el hospital, prohibieron a la madre visitar al niño mientras estaba ingresado; le explicaron que quizá ella fuera la causante del cuadro de su hijo (probablemente sospechaban un Síndrome de Munchausen por poderes). Esta mujer, en su desesperación empezó a repasar qué cosas le daban al niño en el hospital y qué cosas le hacían, en cuanto a cuidado normales, que no le hiciera ella. Y la única diferencia que encontró era que en el hospital le preparaban  el biberón con agua y ella se lo preparaba  con agua de anís. Es decir, cocía el anís estrellado durante 10 minutos, para esterilizar el agua, y con ese cocimiento hacía el biberón. Ese hecho fue comunicado a los médicos y se enviaron muestras del anís estrellado que la madre tenía en su casa al Instituto Nacional de Toxicología. Ella describía los síntomas de su hijo: como si estuviera endemoniado

También se enviaron al Instituto Nacional de Toxicología muestras del producto administrado a otros niños (seis en total) que a su vez fueron remitidas  a la Subdirección General de Seguridad Alimentaria para su análisis. Por su parte, La Subdirección General de Seguridad Alimentaria  recogió 14 muestras del producto en distintos establecimientos, para proceder a su análisis.

Con estos antecedentes se llevó a cabo un estudio descriptivo a través de una encuesta, y un estudio de casos y controles para valorar la exposición al anís estrellado según las siguientes hipótesis:

1. Posible comercialización de Illicium anisatum en lugar de Illicium verum en esos productos o parcial contaminación con ese u otros compuestos.

2. Sobredosificación con Illicium verum en la preparación del producto.

 Y los siguientes  objetivos:

 1) conocer las características clínico-epidemiológicas de los niños afectados; y

2) valorar la asociación entre el consumo de anís estrellado (Illicium verum) y la aparición del cuadro clínico descrito, en niños menores de tres meses.

El anís estrellado o Illicium verum forma parte del complejo «hierba anís» se utiliza en lactantes como eupéptico, carminativo y antiespasmódico. Su uso en altas dosis se relaciona con la aparición de convulsiones y somnolencia. Existe otra planta muy semejante, el Illicium anisatum, que es una especie más tóxica sin propiedades medicinales que tras ingestas pequeñas provoca clínica neurológica, cardiológica y gastrointestinal. Esta planta es frecuentemente confundida con el Illicium verum, mezclándose sus frutos para el consumo con los consiguientes efectos perniciosos. Montoya describe un cuadro caracterizado por la aparición de inquietud, convulsiones tónico-clónicas, alteración del nivel de conciencia, etc., en recién nacidos o lactantes eutróficos a los que se administraba anís estrellado para el tratamiento de la flatulencia. El autor lo atribuye a la mezcla de los dos Illicium (anisatum y verum)

Metodología

El ámbito del estudio se centró en dos hospitales de la red sanitaria de Madrid. La población sobre la que se realizó el estudio fueron todos los niños menores de tres meses ingresados en ambos hospitales, a través de urgencias pediátricas, entre los meses de febrero y septiembre de 2001.

Para el estudio de casos y controles, se incluyeron como potenciales casos todos los niños ingresados durante el período de febrero a septiembre de 2001 en los servicios de Neonatología, Pediatría y Neurología infantil, menores de tres meses, con un cuadro neurológico caracterizado por la aparición de irritabilidad, movimientos anormales (espasmos, mioclonías y temblores), vómitos, nistagmus y episodios de desaturación de oxígeno, sin ninguna etiología que pudiera explicar el cuadro clínico.

Se revisaron todas las historias clínicas de neurología de los niños ingresados.

Los casos se aparearon con 2 controles cada uno de la misma edad (+ 15 días) y sexo e ingresados en el mismo hospital y día (+ 15 días) por cualquier etiología, siempre que no figurase en la historia clínica la presencia de sintomatología neurológica o digestiva.

 Los padres o tutores de los niños fueron entrevistadas por teléfono con el uso de un cuestionario diseñado  ad hoc  que recogía las variables de interés para el estudio descriptivo y permitía conocer el uso habitual de infusiones de anís estrellado (marca y dosis) y la toma de alguna infusión en las 72 horas previas a la aparición de los síntomas.

Se establecieron tres categorías de exposición:

• no expuesto,
• exposición leve (menos de 5 estrellas en 250 cc de agua o más) y
• exposición alta (5 o más estrellas en menos de 250 cc de agua).

La cuantificación de la asociación se realizó a través del cálculo de la odds ratio (OR): OR univariada e intervalos de confianza exactos al 95% (método de Mantel y Haenzel para datos apareados), y OR para cada categoría de exposición con el uso de regresión logística condicional.

Se realizó un análisis morfológico de las muestras de anís estrellado, basándose en la curvatura del carpelo y la forma del pedúnculo, un estudio de toxicidad sobre ratones y un estudio analítico por destilación, extracción, arrastre en corriente de vapor, cromatografía y espectroscopía infrarroja.

Resultados epidemiológicos

Se identificaron 23 casos. El estudio de casos y controles se llevó a cabo con 18 casos en los que se pudo completar la información de los 36 controles. Los 18 casos presentan una media de edad de 23,8 días (d.e. 23,5), un porcentaje de varones del 55,5% y un consumo de anís en el 72,2% con exposición leve en el 46,1% y alta en el 53,9%. De los 36 controles la media de edad es de 48,4 días (d.e. 30,6).

• El análisis apareado mostró una OR de Mantel y Haenzel de 18,0 (IC95% 2,03- 631) que indica una fuerte asociación entre el consumo de anís estrellado y la aparición de la enfermedad.
• En el análisis de regresión logística condicional se obtuvo una OR de 14,4 (IC95% 1,8-113,5).
• Se estudió el efecto dosis-respuesta por medio de nuevo de regresión logística condicional y se obtuvo una OR de 11,7 (IC 95% 1,3-188,5) para la exposición leve y de 14,4 (IC 95% 1,8-183,5) para la exposición alta.

Resultados de laboratorio

En el análisis de  14 muestras de anís estrellado  se identificaron frutos que no corresponden con Illicium verum sino con Illicium anisatum, y en algunas se detectan contaminación por hongos.

Conclusiones

El estudio de casos y controles demostró una relación entre el consumo de los productos comercializados como anís estrellado y la aparición de cuadros clínicos con predominio de sintomatología neurológica en niños menores de 3 meses.

Los análisis de laboratorio encuentran contaminación de Illicium verum con Illicium anisatum en las muestras estudiadas.

Recomendaciones

1. Dada la dificultad para diferenciar las especies Illicium verum e Illicium anisatum, y la posibilidad de aparición de clínica neurológica a altas dosis de la planta medicinal (Illicium verum) se debe incorporar en el etiquetado la siguiente información:

a. Identificación de la especie vegetal envasada

b. Indicaciones terapéuticas

c. Contraindicaciones: entre las que se indique especialmente la recomendación de no utilizar en recién nacidos y lactantes.

d. Forma de preparación de la infusión (para evitar decocciones) y dosis exacta de uso.

2. En situaciones similares a la descrita, se propone identificar las partidas alteradas y proceder a su destrucción.

3. Es necesaria una mejor regulación de las plantas medicinales, que incluya la identificación y análisis de los productos antes de su puesta en el mercado y un correcto etiquetado de los mismos, con la misma información que se indica en el punto nº 1.

4. Los resultados de este estudio deben ser divulgados entre los profesionales sanitarios, especialmente pediatras y neonatólogos para que puedan considerar la posibilidad de esta etiología en el diagnostico diferencial de las convulsiones en recién nacidos y lactantes.

5. Dado el incremento actual de la utilización de remedios fitoterapéuticos, sería conveniente promover la investigación de los principios activos contenidos en las plantas medicinales.

Isabel Méndez Navas

Socióloga Salubrista