Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lección 19ª): Factores a considerar en el diseño y la interpretación de las medidas de desigualdad

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 ¿Las desigualdades sociales en salud (DSS) en los países escandinavos han disminuido o han aumentado en las últimas décadas? ¿Cómo es posible que leamos dos conclusiones opuestas, como estas, en diferentes artículos? ¿En que debemos fijarnos para leer críticamente las conclusiones de un artículo, en función de la metodología utilizada? A la hora de utilizar o interpretar las medidas de las desigualdades en salud relacionadas con la posición social, que hemos descrito en los artículos anteriores  de este curso de DSS (ver lección 17ª y 18ª ), debemos tener en cuenta algunos factores como son: la diferencia entre desigualdad relativa y absoluta, la población de referencia utilizada, el tamaño de las poblaciones comparadas y la diferencia entre usar eventos de salud positivos o negativos.

 noruega

Figura 1: Tendencias en desigualdad absoluta y relativa en mortalidad entre niveles educativos en hombres y mujeres noruegas entre 45 y 64 años seguidas en cada década entre 1960 y 2000. Aunque la tendencia a aumentar las desigualdades en mortalidad se dan tanto en  las absolutas como en las relativas, en la última década estudiada (1990-2000) hay una divergencia en la tendencia de ambas. En los hombres, las desigualdades absolutas crecen menos. Sin embargo en las mujeres,  tras una estabilidad en las desigualdades absolutas, estas aumentan en la ultima década, cuando además las desigualdades relativas tienen la máxima expresión.

Fuente: Bjørn Heine Strand et al. Educational inequalities in mortality over four decades in Norway: prospective study of middle aged men and women  followed for cause specific mortality, 1960-2000 BMJ 2010; 340:c654. Accesible en: http://www.bmj.com/content/340/bmj.c654.full

Repasemos los factores antes mencionados, basándonos, entre otras fuentes, en los valiosos apuntes de Mauricio Avendaño (del equipo de Mackenbach de la Universidad de Erasmus), distribuidos en un curso de Epidemiología social al que asistí hace unos años[1].

 

 A. Las medidas de desigualdad relativa frente a la desigualdad absoluta[2].

Cada una de los dos tipos medidas, absolutas y relativas, nos dan una información concreta, por lo que se recomienda usar ambas. Las medidas de desigualdad relativa son fácilmente entendibles y las medidas absolutas nos dan información sobre la distribución de la magnitud de la desigualdad, fundamental para la planificación sanitaria. Así por ejemplo, suponemos que tenemos un país con una tasa de mortalidad por la enfermedad A de 18 por 100.000 en la clase baja y del 9 por 100.000 en la clase alta; por otra parte, la mortalidad por una enfermedad B es del 6 por 100.000 en la clase baja y del 1,5 por 100.000 en la alta. ¿En qué enfermedad la desigualdad social es mas manifiesta? ¿Sobre cual debemos priorizar intervenir?

Si tenemos en cuenta la desigualdad relativa, concluiremos que esta es mayor respecto a la B (razón de tasas de 4= 6/1,5) que respecto a las  A (razón de tasas de 2=18/9). Además, podemos expresarlo fácilmente diciendo que el riesgo de morir en las clases bajas, respecto a las altas, es de cuatro veces más en una enfermedad, frente a dos veces más en la otra. Sin embargo, si usamos las medidas de desigualdad absoluta, veremos que la diferencia de tasas es de 9 por 100.000 (=18-9) en el caso de la mortalidad por A, frente a 4,5 por 100.000 (=6-1,5) en el caso de la B. Conseguiremos un impacto sobre mas población y más carga de enfermedad y muerte si optamos abordar la desigualdad por A en nuestro ejemplo ficticio.

En general, si los problemas de salud son frecuentes, tenemos que dar más importancia a las desigualdades absolutas en los mismos, aunque las diferencias entre grupos sociales sean menores. Tenemos que dar mas importancia a diferencias de un 10% en problemas muy prevalentes (ejemplo: la obesidad) que a diferencias de hasta un 50% en problemas de salud raros.

Al hacer comparaciones de la evolución de las desigualdades en un país a los largo del tiempo deben usarse ambas medidas para darnos una idea mas cabal del cambio. Así por ejemplo, algunos estudios de DSS parecían poner en cuestión las políticas de bienestar social de los países escandinavos al exponer que las desigualdades relativas penas habían disminuido en las últimas décadas, y que incluso habían aumentado. Sin embargo, no tuvieron en cuenta la disminución de las desigualdades absolutas y el efecto de los cambios en la composición de los grupos sociales (disminución del tamaño de las clases bajas y aumento de las medias)

 

 B. Población de referencia.

Ya hemos comentado que no es lo mismo medir las diferencias entre dos grupos sociales que entre varios o todos los grupos sociales de una comunidad o país. Si medimos la diferencia entre grupos extremos, estas parecerán mayores si comparamos los quintiles extremos que si lo hacemos con los terciles extremos. Además, si medimos la diferencia entre varios grupos, las desigualdades pueden ser diferentes dependiendo del grupo usado como referencia (la tasa general de la población, la tasa del grupo mas sano, la tasa del grupo socio-económicamente más rico o la tasa que fija la meta a alcanzar en la nivelación del riesgo).

  

C. Tamaño de la población.

Los grupos sociales representan diferentes porciones de la población total. La proporción de la población total que es de clase social baja puede ser diferente entre países. Además, esta proporción puede variar a lo largo de la historia en un mismo país. Cuanto mas reducido (mas extremo) es el grupo socio-económicamente bajo, mayores parecerán las desigualdades respecto al total o respecto al grupo social alto (ver: Boström G, Rosén M. Measuring social inequalities in health–politics or science? Scand J Public Health . 2003;31(3):211-5 ). Por ejemplo, si las clases bajas en un país como Suecia supusiesen solo un 10% de la población total sueca, las diferencias entre los extremos sociales serian mayores, en comparación con un país como España, en el que las clases bajas podrían suponer un 25% de la población total española.  En España las diferencias parecerían menores que en Suecia, a pesar de que en este país las políticas sociales de décadas hubiesen conseguido un ascenso social y que menos proporción de la población fuera de clase baja.

Esto también nos lleva a la idea de que cuando planteamos políticas de intervención sobre las desigualdades no solo debemos tener en cuenta las tasas en cada grupo social sino el tamaño del grupo social. Así por ejemplo, consideremos que tenemos una enfermedad, como por ejemplo la cardiovascular, que tiene un claro gradiente social, medido en este ejemplo por el nivel educativo, siendo “muy alto” en los que no tienen estudios y solo “alto” en los que tiene estudios bajos. Sin embargo, la proporción de la población sin estudios supone solo un 5% y la que tiene nivel educativo bajo es el 60% del total. En este caso, deberemos enfocar claramente nuestros esfuerzos en el grupo de nivel educativo bajo, si queremos tener un impacto sobre la tasa poblacional.

  

D. Uso de eventos positivos vs. eventos negativos de la salud.

Los eventos de salud pueden ser definidos de una forma positiva o negativa (morir/sobrevivir; vacunados/no vacunados, etc.). Las diferencias relativas son muy influenciables a la opción entre elegir eventos positivos o negativos. Las desigualdades relativas en fenómenos comunes tienden a ser infravaloradas. Así por ejemplo, supongamos que gran parte de la población ha sido vacunada, alcanzándose una cobertura del 91% en la clase alta y un 83% en la clase baja. O lo que es lo mismo: un 9% de la clase alta no ha sido vacunado, frente a un 17% de la clase baja.

Si midiéramos el evento negativo (no vacunados), que en este caso es el evento mas raro o minoritario, tendríamos que la diferencia absoluta es 8 (17-9) y la diferencia relativa es 1.9 (17/9). Sin embargo, si midiéramos el evento positivo (cobertura vacunal), que es mayoritario o frecuente, tendríamos que la diferencia absoluta también es 8 (91-83), pero la diferencia relativa es menor: 1,1 (91/83). Si mencionáramos solo la diferencia relativa de la cobertura vacunal entre las clases sociales extremas, podríamos decir que es pequeña (un 10% más en la clase alta). Si usáramos la diferencia relativa en los no vacunados, nos parecería mayor (un 90% más en la clase baja).

 

Si queréis saber más

En epidemiología social, la literatura sobre ventajas y desventajas de usar medidas relativas o absolutas de DSS es inmensa y hay “para aburrir”. Solo citaré tres de libre acceso, pero en inglés, a partir de las cuales podéis explorar otras referencias que se dan al final de los artículos citados:

  • Tanja AJ Houweling, Anton E Kunst, Martijn Huisman and Johan P Mackenbach. Using relative and absolute measures for monitoring health inequalities: experiences from cross-national analyses on maternal and child health. International Journal for Equity in Health 2007, 6:15doi:10.1186/1475-9276-6-15. Accesible en: http://www.equityhealthj.com/content/6/1/15

 

 

 

……………………………………………………………………………………………………………………….

Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

……………………………………………………………..

[1] Mauricio Avendaño. “Measuring inequalities in Health”. Erasmus MC. Department of Public Health. Apuntes de clase del curso “Health inequalities in Europe”, organizado por European Educational Programme in Epidemiology (EEPE), dirigido por Johann  Mackenback y Anton Kunst, en Fiesole, Florencia, 17 de junio de 2008.

[2] La razón de tasas es una medida de desigualdad relativa. Sin embargo,  la diferencia de tasas es una medida de desigualdad absoluta (ver lección 18 del curso)

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14 comentarios

  2. Estimado colega, quería preguntarle cuanto duraría estimativamente este curso en forma presencial o puesto de otra forma si se podría acortar a algo básico durante 1 jornada de 8 horas.
    Saludos cordiales,

    Martín Plaza Garmendia
    Residente Medicina Familiar
    Universidad Católica de Chile

  3. Hola Martin,

    Cuando he organizado cursos presenciales de DSS han tenido diversos formatos, adaptados a las necesidades de las instituciones que lo pedian: desde cursos de 30 horas, hasta cursos de 72 horas. Dependian tambien, del tiempo dedicada al trabajo en grupo, la lectura de textos y su comentario, etc. Esto es especialemnte importante en el campo de las DSS, en que los ocnceptos dependen mucho de nuestras teorias de la justicia social (especialmente, el binomio igualdad-libertad). Las clases magistarles se quedan cortas y pueden ser «un rollo» si no van acompañadas de dsicusión y debate.

    Incluso, hay un diseño de un master de varios meses, para impratir en una universidad madrileña, que si cuaja, ya os informaré. Tambien he organizado cursos cortos de una jornada, e incluso de una o dos horas. Sin embargo, en este caso, solo se puede aspirar a sensibilizar a los asistentes, y animarles a leer o estudiar en otros encuadres mas prolongados.

    Espeor que te haya ayudado. Un saludo

    Javier Segura del Pozo

  4. Estimado javier:

    He estado conociendo tu curso, y aunque sea a destiempo de tus clases, me interesaría difundir sus contenidos en diferentes espacios ligados a la salud pública, por ahora pensamos un grupo de trabajadore/as de salud, realizar este curso tuyo en formato estudio en modalidada distancia, compartiendo los contenidos y esperamos poder establecer una vía de comunicación contigo.

    vania cardenas
    Valparaíso, Chile

  5. Estimada Vania,

    Los materiales que voy editando en nuestro blog son para que sean aprovechados y SOCIALIZADOS, lo más posible. Por ello, tienes todos mis parabienes para utilizarlos en tus cursos. Los unicos limitantes sn los marcados por la licencia de Creative Commons. . Es decir, fundamentalmente que menciones a los autores (en este caso, a mí y al blog) y que no se usen para fines comerciales o con animo de lucro.

    Un fuerte abrazo a ti y un saludo a todos los colegas salubristas chilenos

    Javier

  6. Un saludo deseo saber como me inscribo al curso actualmente curso el 5 cuAtrimetre de MSP y trabajo como encargado de laVigilancia Epidemiològica del IMSS.
    Un saludo

  7. Hola Esteban,

    El curso que editamos aqui no es presencial. Solo tienes que leer las diferentes entregas que hemos publicado desde hace unos años. Accedes a ellas a traves de la columna de la derecha; ahí tienes la lista de «categorias»: busca y «pincha» en «Curso de desigualdades sociales en salud» y se desplegarán todos las lecciones. Tambien lo puedes hacer a traves de los enlaces que figuran al final del último articulo. Si tienes, alguna duda, escríbeme.

    Esta previsto organizar un curso presencial en Madrid, en el último trimestre de 2011. Cuando se confirme, ya os avisaré a través del blog.

    Un saludo

    Javier

  10. […] Francisco Javier Segura del Pozo en el blog mi+d ha escrito un curso de desigualdades sociales (DSS). Aunque el contenido de los tres últimos sean más de tipo metodológico “epidemiológico-estadístico”, y puedan no ser atractivos para aquellos de vosotros que esteis en “otras galaxias epistemológicas”, tal vez os interesen, al tratar, de forma muy básica y resumida, sobre medidas de la desigualdad en salud. Os dejo los enlaces, junto con los correspondientes al resto de las 19 lecciones del curso, que han ido apareciendo en los últimos años en el blog si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):• Lección 1: Las desigualdades sociales en salud (DSS) ¿qué son? Conceptos• Lecciones 2 a 9. ¿Existen las DSS? Repasando algunos estudios epidemiológicos histórico De Hipocrates a Koch pasando por Virchow y Engels (Lección 2)La caja negra y los epidemiologos sociales del siglo XX (Lección 3)El informe Black-The Black report (Lección 4)El estudio Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo (Lección 5)El sueño epidemiológico de las ciudades laboratorio y el estudio del condado de Alameda (Lección 6)El informe Black español o informe Navarro-Benach (Lección 7)La estartegia inglesa de lucha contra las DSS (1998-2010) (Lección 8-1ª parte)El informe Acheson (1998) (Lección 8-2ª parte)• Lecciones 10 a 16: Las medidas de la posición social La clase social (Lección 10),Ocupación (Lección 11),Educación ((Lección 12),Ingresos (Lección 13) Privación social en areas geográficas (Lección 14)Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos. (Lección 15) La perspectiva de la trayectoria vital (Lección 16). • Lección 17: Las medidas de niveles de salud (en relación a la posición social)• Lección 18: Las medidas que relacionan la posición social con el nivel de salud• Lección 19: Factores a considerar en el diseño y la interpretación de las medidas de desigualdad […]

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