Curso de Desigualdades Sociales en Salud (DSS), lección 5ª: Repasando algunos estudios epidemiológicos históricos (4ª parte). El estudio de Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo

Dentro del curso de desigualdades sociales en salud seguimos repasando la historia de los estudios sobre DSS que marcaron época (1ª parte de Hipocrates a Koch; 2ª Parte: la caja negra y los epidemiologos sociales del siglo XX; 3ª parte: el informe Black-The Black report). Hoy nos ocuparemos del estudio de Whitehall, que exploró las diferencias de salud entre los funcionarios de las distintas escalas jerárquicas de la administración pública británica.

  

¿Quién tiene más riesgo de morir por infarto de miocardio: el estresado director general, cargado de responsabilidades, o el modesto y ocioso conserje del ministerio? ¿Se reducen las DSS a una cuestión de pobreza? ¿El gradiente social de salud se da también dentro de las clases medias, e incluso  dentro de las clases altas?

  

  

  

El primer estudio de Whitehall 

  

Tanto el informe Black como el de “La salud divide,” que veremos otro día, utilizaron los resultados del estudio de Whitehall. Este gigantesco trabajo de investigación consistió en el seguimiento durante más de 10 años (1967-1982)  del estado de salud de 17.500 funcionarios del estado (varones entre 20 y 64 años) del complejo administrativo de Whitehall en Londres.

  

  

  

Whitehall (Londres)

  

  

Se comprobó como las tasas de mortalidad (especialmente por enfermedades cardiovasculares coronarias, como el infarto agudo de miocardio) eran mayores en los niveles inferiores de la escala jerárquica en comparación con los niveles ejecutivos cercanos al nivel político.

 

El estudio Whitehall, como otros estudios longitudinales (=medición del estado de salud de un grupo de población a lo largo de un periodo de tiempo) que luego mencionaremos, mostraran, sin los sesgos propios de los estudios transversales (=medición del estado de salud en un momento determinado), que tanto para las enfermedades coronarias, como para todas las causas de muerte, excepto las debidas a enfermedades genitourinarias, hay un gradiente entre las diferentes clases ocupacionales.

 

El riesgo de morir va incrementándose a medida que se desciende en la escala de:

 

  1. gestores o administradores (en azul en la gráfica siguiente)
  2. profesionales o ejecutivos  (en color púrpura)
  3. empleados  (en color verde)
  4. Otros (=mensajeros, conserjes, celadores). (en color gris)

  

La figura muestra el riesgo de mortalidad en cada grado respecto a la media de toda la población de funcionarios. Los administradores tienen una mortalidad aproximada de la mitad de la media entre los 40-64 años, mientras que el personal de apoyo encuadrado en el grado “otros” (“others”=celadores, mensajeros) tiene una mortalidad doble que la media. Hay una diferencia de riesgo de morir del cuádruple entre los niveles mas bajos y mas altos del funcionariado. Las diferencias parecen mantenerse despues de la edad de jubilación (grupos de 65-69 años y 70-89 años), aunque en menor magnitud.
  
Fuente: Marmot, M.G. and Shipley, M.J. Do socioeconomic differences
in health persist after retirement? 25 year follow up of civil servants
from the first Whitehall study.
 BMJ, 1996; 313: 1177-80.

  

   

El estudio también mostró que los funcionarios de las escalas mas inferiores tenían claramente una mayor propensión a tener factores de riesgo para la salud, como la obesidad, el tabaquismo, menor tiempo de ocio, menos actividades físicas, mas enfermedades de base, mayor tensión arterial, e, incluso, tener una altura menor (vamos, que eran más bajos).

 

La diferencia en el riesgo de morir se mantiene con el tiempo y lo que fue más sorprendente:…¡persiste aunque se ajuste por los factores de riesgo antes mencionados! como la obesidad, el sedentarismo, el hábito de fumar, niveles altos de  tensión arterial, glucemia o colesterol. Una vez ajustado por estos factores (=se excluye su influencia), el riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares es 2,1 veces mayor en los estratos bajos frente a los directivos. Es decir, la diferencia no podía justificarse solo por malos hábitos de salud individuales (pues estos factores de riesgo individuales no explicaban más del 40% de la diferencia en la mortalidad).

 

El estudio también fue un intento de evitar algunos de los problemas del uso de la clase ocupacional (ya veremos este concepto en la clase La medición de las desigualdades sociales: clase social, ocupación, educación y privación”.) como aproximador a la clase social. Por ejemplo, el problema de la heterogeneidad de ocupaciones dentro de cada clase podía dar lugar a diferentes interpretaciones de los resultados. El estudio de Whitehall se concentraba en un sector productivo (el de la administración pública), en el que hay una pequeña heterogeneidad dentro de los grados ocupacionales y una clara división social entre grados.

 

 

  

La (mala) imagen de los funcionarios. FORGES

  

  

  

Desmontando dos mitos

 

En cierta manera, se desmontó el mito de que los altos ejecutivos de la administración, estresados y con la carga del peso propio de la responsabilidad inherente al puesto, estaban desgastando su salud, mientas que los “ociosos” conserjes y los simples administrativos con tareas rutinarias, estaban menos sometidos a ese desgaste. Evidentemente, lo que el estudio ponía en evidencia era el riesgo diferencial de morir por pertenecer a clases sociales diferentes. Los altos puestos de la administración eran mas fácilmente accesibles a las clases altas o medias altas, al igual que las escalas jerárquicas inferiores solían ser ocupadas por personas con menos niveles de estudios como consecuencia de su origen de clase más humilde.

Otro mito que intento desmontar el estudio es que el gradiente de salud en las sociedades industrializados era simplemente debido a la pobre salud de los mas desfavorecidos frente a la buena salud del resto de la sociedad. Al mostrar que había un gradiente de mortalidad entre los funcionarios británicos, ninguno de los cuales se encontraban entre los pobres en sentido absoluto (ni entre los mas ricos de la sociedad), defendió la idea que el gradiente en salud atraviesa toda la sociedad desde lo mas bajo a lo mas alto (ya veremos el debate entre los que defienden que las DSS es un tema asociado a la pobreza y los que defienden que las DSS están presentes incluso dentro de cada clase social. Es la teoria del gradiente social).

De nuevo, las conclusiones del estudio intentaron ser atacadas desde la idea de que no se podía extrapolar conclusiones para toda la población de un estudio que solo abarcaba a varones y de determinado estrato de edad. Además, solo se ocupaba de la mortalidad sin tener en cuenta otros indicadores de salud.

 

 

Coordinador del estudio

  

  

  

El estudio Whitehall II

 

Para dar respuesta a estas críticas, e investigar posibles factores intermedios que explicaran estas diferencias, se desarrolló otro estudio (Whitehall Study II),  que consistió en el: seguimiento de 10.300 funcionarios de Londres. En este caso abarcaba a ambos sexos entre 35 y 55 años, midiéndose la incidencia de ciertas enfermedades (morbilidad) y la presencia de ciertos hábitos nocivos para la salud (prevalecía de factores de  riesgo). También se exploro la influencia de las condiciones de trabajo y el grado de apoyo social  en la salud.

 

Se hizo mediante un cuestionario auto-administrado, complementado por un examen salud, realizados entre 1985 y 1988. El estado de salud de los funcionarios reclutados entonces en el estudio ha sido seguido posteriormente durante 20 años, obteniéndose datos (mediante nuevos cuestionarios y exámenes de salud) en 8 ocasiones, que han dado lugar a sendos análisis, informes y multiples publicaciones. La novena “ola de datos” estaba prevista ser recogida en Octubre de 2007.

 

Del estudio se ha deducido que no ha disminuido las DSS en las últimas décadas (desde el anterior estudio Whitehall).

  

Hay una relación inversa entre el grado ocupacional del funcionario y el riesgo de:

 

  • sufrir una angina de pecho,
  • mostrar signos isquémicos (signo de falta de oxigeno en el músculo del corazón) en el electrocardiograma  
  • tener síntomas de bronquitis crónica.
  • percibir un mal estado de salud

 

Las conductas relacionadas con el tabaco, la dieta y el ejercicio volvían a mostrar un gradiente social. La explicación de este gradiente social en la salud apuntaba a diferencias en circunstancias económicas, posibles efectos  de condiciones de vida en edades tempranas (éstas podían explicar, por ejemplo, las diferencias en la altura), circunstancias laborales (como sufrir un trabajo monótono caracterizado por bajo control y baja satisfacción) y el grado de apoyo social (de las personas próximas)

  

  

 

La figura de arriba compara la incidencia de enfermedades cardiacas coronarias (ECC) en tres grupos de funcionarios del estudio Whitehall II: aquellos que refieren tener un alto control de su trabajo (Incidencia de ECC=1), un control intermedio y un bajo control. Los funcioanrios con un control intermedio o bajo de su trabajo tienen más del doble de incidencia de ECC que sus compañeros que refieren tener un alto control.
  
Fuente: Bosma, H., Peter, R. Siegrist, J. and Marmot, M.G. (1998). Two alternative job stress models and the risk of coronary heart disease. Am. J. Publ. Hlth. 1998;88: 68-74.
 

 

 

Otra forma de comparar “calidad de vida” entre diferentes tipos de funcionarios, según FORGES.

En estos casos “el control sobre el trabajo” parece ser muy alto…

 

 

Javier Segura del Pozo

Médico Salubrista

 

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellos, pinchar en cada titulo):

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Comentarios

Muy buen resumen de los estudios Whitehall

jajajajjajajajjajajjjajjjajaajaajajaj a ver k te parece jaaajajajjajajajajajaajajaa

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