Salud Pública y Biopolítica (10): La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 

Al final de la Segunda Guerra Mundial, el bienestar y la felicidad de las poblaciones pasan a ser responsabilidad oficial de la sanidad. Ya no se trata solo de prevenir enfermedades mediante la promoción de individuos, familias, viviendas y ciudades “higiénicas” (como había pretendido la medicina social de principios de siglo), sino de tener poblaciones que alcancen el “bienestar bio-psico-social”, siendo “activas” y “autónomas”. Después de la caída de Hitler, el capitalismo se enfrenta a nuevos retos para sobrevivir y controlar a las poblaciones. Desde lo político-económico, el estado de bienestar social será un modelo a desarrollar. En este contexto, surgen nuevas propuestas y estrategias en el campo de la atención a la salud. Entre ellas destacan la nueva definición de salud de la OMS (1946), que ampliará el ámbito biopolítico, incluyendo el bienestar (psicológico y social) y la felicidad de las poblaciones como áreas legitimas de trabajo del estado, para dar respuesta a la demanda del recién nacido y reconocido “derecho a la salud”. La promoción de la salud y la atención primaria de salud serán las estrategias para alcanzar esta nueva y difícilmente operativa definición de salud. Su desarrollo se topará con fuertes resistencias, balanceándose entre dos extremos. Uno, hacia el cambio, marcado por el llamado “empoderamiento” de las poblaciones, la participación comunitaria y la introducción de políticas públicas orientadas a la salud. Otro, de mantenimiento de los viejos modelos de la salud pública (mayor sujeción de las poblaciones a través de la normativización de los llamados “estilos de vida”), y de satisfacción de la necesidad de reforma de los servicios médicos asistenciales por ser ineficaces y financieramente insostenibles (mera racionalización organizativa, menor farmacologización y menor hospitalocentrismo).

Cartel del Instituto Colombiano de Bienestar Social.

Fuente: www.icbf.gov.co/Noticias/historico_noticias.html

 

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Esta entrega forma parte de la serie de “Salud Pública y Biopolítica”, junto con algunos artículos anteriormente aparecidos y otros que verán la luz a lo largo de los siguientes meses:

 

(1) Introducción

(2) Higienismo

(3) La Medicina Social, según Virchow

(4) La Medicina Social según Foucault

(5) Degeneracionismo y Eugenesia

(6) La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenismo en España

(7) Ciudad y Biopolítica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica)

(8) El “homo higienicus”

(9) Biopolítica, Tanatopolitica y Salud Pública en el nazismo

(10) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte) (2ª parte)

(11) La gestión de riesgos para la salud

(12) Biotecnología o la Biopolítica del siglo XXI

(13) ¿Biopolítica afirmativa?

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El marco histórico-político y social

 

Al final de la 2ª guerra mundial el mundo va a enfrentarse a nuevos retos en la reconstrucción del antiguo orden de preguerra. En el llamado “mundo occidental”, el capitalismo y su sistema político-institucional acometerán una serie de transformaciones, paralelas a los cambios ideológicos y de costumbres de la sociedad. Antiguos valores y paradigmas son puestos en cuestión. El sistema tiene que hacer frente a la creciente influencia del socialismo y del comunismo. Hay que contentar a la revoltosa clase obrera y a la inquieta clase media urbana ilustrada. Las muertes y los sacrificios de la guerra exigen una compensación. Varias estrategias se ponen en juego, desde la militar-represiva frentista de la guerra fría, hasta el estado de bienestar social (Welfare State).

 

Portada del disco recopilatorio de musica punk rock británica “Greetings from the Welfare State” (”Saludos desde el estado de bienestar”)

 

La década de los 50 es la época de la descolonización, que se continúa en los 60 y que se entrelaza con la guerra de Vietnam. Se asiste al nacimiento de nuevos estados y nuevos equilibrios de fuerzas. Las organizaciones internacionales tienen un nuevo papel y sentido. Antiguas formas de autoridad son contestadas. La mujer exige un nuevo papel en la sociedad. El disfrute de la sexualidad separada de la reproducción es reivindicada. El medico no puede seguir manteniendo el mismo status quo de autoridad incontestada. Nuevas profesiones exigen un papel en el espacio asistencial y en los salones públicos de la ciencia. La iglesia pierde influencia social, especialmente entre las mujeres. Su poder de sujeción a través de la moral familiar se va debilitando. Nuevas formas de “poder pastoral” se hacen necesarias. El político tiene que transformarse, incluir los medios de comunicación de masa en sus estrategias. La izquierda tradicional entra en crisis y se disgrega en múltiples corrientes y grupúsculos (maoístas, trotskistas, guevaristas, eurocomunistas, etc.).  Se ponen en cuestión antiguos esquemas, valores y certezas, tanto por la izquierda que accede por primera vez al poder (estatal, regional o municipal) en Europa occidental, como por la izquierda critica con las contradicciones cada vez mas evidentes en los países del llamado “socialismo real”.

 

Los 60 serán revoltosos. Empiezan con la administración Kennedy y se cierran con el mayo del 68 francés y movimientos similares. Los 70 serán en Europa y en EE.UU. la consolidación del desarrollismo industrial, urbano y económico. Al igual que ocurrió en el siglo XIX (coincidiendo con el nacimiento de la medicina social), los 60 habían sido, en países como España (y otros del sur de Europa), una década de éxodos rurales hacia las ciudades, y de emigraciones desde el sur al centro y norte de Europa. Estas nuevas poblaciones urbanas, se asientan en barrios periféricos de las grandes ciudades y en sus cinturones metropolitanos. Múltiples factores, como la presión demográfica sobre un terreno escaso y mal urbanizado,  las nuevas exigencias laborales, la incorporación de la mujer al mundo del trabajo, las nuevas formas familiares de cuidado (familia nuclear en vez de extensa) y  la nueva disponibilidad de tecnologías anticonceptivas, llevan a plantear nuevas demandas al estado.

 

Este, necesitado por otra parte de nuevas formas de sujeción y control de estos nuevos flujos de poblaciones, tiene que elaborar una oferta nueva, que la antigua medicina curativa no es capaz de dar. Pero tampoco puede ofrecerse a traves de la Salud Pública vigente, la que hemos denominado “la medicina social de base bacteriológica” (ver “El homo higienicus”). Ésta está más especializada en prevenir las enfermedades infecciosas. Tiene una reducida presencia social, al estar situada  en la periferia de la medicina, eclipsada por la clínica, y secuestrada por la bacteriología y la medicina preventiva individualista de base hospitalaria. Ambas, medicina clínica y medicina social, se tendrán que reformular. De esta adaptación surgen nuevos conceptos y servicios que ahora veremos: Promoción de la Salud Y Atención Primaria de Salud. Planificación Familiar y Salud Materno-infantil. Salud Mental y Salud Escolar. No surgen de la nada, sino que son herederos de la Biopolítica y la Higiene de los últimos 200 años, pero tendrán nuevas formas y nuevas estrategias.

 

 

Los ingredientes de la coctelera: confluencia de factores para una nueva estrategia poblacional

 

Los nuevos conceptos de promoción de la salud y atención primaria de salud no se entienden sin conocer los ingredientes que fueron removiéndose en la coctelera durante los 40, 50 y 60, antes de que fuera abierta a finales de los 70 y vertido su resultado en las copas con las que se brindaron en las conferencias de Alma Ata u en la de Ottawa, ya en la década de los 80. El análisis no puede ser simpificante ni moralmente dicotómico (bueno/malo), pues el desarrollo de algunas de las ideas, iniciativas y estrategias dependieron de la correlación de fuerzas que se dieron en diferentes partes del mundo y en diferentes momentos históricos. Fuerzas de cambio y fuerzas de conservación del status quo. Sin embargo, podemos aislar y recortar algunos factores comunes. Veamos brevemente algunos de ellos, aparentemente no relacionados:

 

  1. La Teoría General de Sistemas permite un acercamiento mas complejo al fenómeno de la enfermedad, limitado hasta entonces por el positivismo y el determinismo unicausal y lineal, como modelo operativo
  2. La Ecología, no solo permite una reivindicación de la importancia de los factores ambientales en la salud (que la medicina social de base bacteriológica dejó en la cuneta), sino que, basándose en la teoría sistémica, aboga por una visión mas dinámica y multipolar de la salud y enfermedad
  3. Welfare State: el derecho a la salud y al bienestar social. Se pasa del derecho de la asistencia (de las Krankenkasse y los seguros obligatorios de enfermedad) a reconocerse el derecho a la salud. Es decir, el estado tiene la obligación de proporcionar las condiciones para una vida saludable. A la vez, el estado amplia su campo legitimo de acción: del de la enfermedad (curación y prevención) a las formas y estilos de vida (promoción de la salud).
  4. Las ONG y las comunidades de base. Algunos países del III Mundo (como los africanos y asiáticos) están recién descolonizados; y otros permanecen colonizados culturalmente y oprimidos socio-económicamente por las oligarquías criollas (Latinoamérica). En todos ellos, nuevos actores en la atención de salud, como las ONG, entran en juego. Buscando la distancia con los gobiernos y con el referente medico tradicional, encuentran nuevos enfoques de trabajo. En ocasiones, se intenta desprofesionalizar la atención de salud (los agentes comunitarios de salud); otra veces, se pretende menos elitista (médicos descalzos de China) y se “antropologiza”: se aboga por un acercamiento/entendimiento/incorporación de las concepciones de salud nativas o indígenas (África, Latinoamérica, etc.) 
  5.   Imagen sobre las prácticas de los  “médicos descalzos” en China
  6. La liberación de las poblaciones: la enajenación y la sociedad de consumo. Discursos de diferentes orígenes ideológicos que entran en el campo de la atención de la salud: “Nada es como parece. No podemos trabajar solo con lo que demanda la población. Esta puede estar reprimida y enajenada. Una vez que sabemos que existe el inconsciente y la represión; una vez que consideramos que el deseo de la población puede ser manipulado por la publicidad y los medios de comunicación; tenemos que buscar nuevas estrategias. ¡Debemos liberar a las poblaciones enajenadas!”
  7. La vanguardia que ayuda a la toma de consciencia. En los movimientos políticos de la época, el concepto de vanguardia militante ilustrada que ayuda a la toma de conciencia de la clase obrera enajenada o de los pueblos colonizados, va a impregnar no solo el activismo social y político, sino también las formas de trabajo socio-sanitario y educativo.
  8. Nueva pedagogía. Junto con visiones más elitistas-vanguardistas coexiste y se entrelaza una pedagogía social que también busca la liberación pero con enfoques más horizontales y humildes, que le dan más valor a la escucha y al respecto al otro (pedagogía de la liberación, Freire, etc.)
  9. El auge de la presencia social de lo psicológico. La psicología en general, y el psicoanálisis en especial, sigue su auge después de la II Guerra Mundial. Hay una creciente presencia de lo psico en los medios de comunicación y en las conversaciones de la vida diaria. Las clases bajas y medias empiezan a demandar el acceso al diván o a la consulta del psicólogo, lo que hasta entonces solo es propio de las clases acomodadas.
  10. La creciente influencia de las ciencias sociales. Al igual que las llamadas ciencias humanas, las ciencias sociales van conquistando espacio en la arena pública y reivindican un papel en el campo de la salud. La influencia de la Sociología y la Antropología en la Salud Pública será creciente a lo largo de la segunda mitad de siglo XX. Insistirán en la importancia del contexto social y cultural para la eficacia de las estrategias poblacionales.
  11. La epidemiología de los factores de riesgo. En el mundo desarrollado, las enfermedades infecciosas pierden importancia, a la vez que preocupan las enfermedades crónicas y el cáncer. La epidemiología se enfrenta a esta “transición epidemiológica” con un nuevo paradigma: la teoría multicausal, los factores de riesgo y la caja negra. La epidemiología de los factores de riesgo contribuirá a una concepción fraccionada e individualista de la promoción de la salud, como promoción de hábitos individuales saludables para evitar el rosario de factores de riesgos específicos, definidos sin una clara jerarquia de relación entre ellos y descontextualizados socialmente.
  12. El fracaso del sistema médico-asistencial. El modelo medico asistencial deriva cada vez más en la superespecialización médica, la construcción de hospitales con tecnología cada vez más sofisticada y la farmacologización de la asistencia. El problema no es solo que el modelo cada vez sea más caro e insostenible financieramente, sino que es ineficaz para enfrentarse al reto de las nuevas epidemias de las enfermedades cardiovasculares, crónicas y el cáncer. Los nuevos estados del llamado Tercer Mundo, recién descolonizados, sufren el impacto de importar este modelo medico-asistencial del mundo de sus antiguas metrópolis coloniales. Su desarrollo económico esta frenado e impedido por los costes de éste modelo y sus escasos resultados. El sistema tiende a incrementar la brecha de las desigualdades sociales en la atención en salud. Un nuevo modelo de atención a la salud es necesario.

Instrumentos medicos para el diagnostico clínico. Fuente: http://blog.kir.com/archives/cat_health_care.asp

 

         12. La crisis del sistema de formación médico-académico. Los nuevos paradigmas, las  nuevas disciplinas (ciencias humanas y sociales) con ambición de protagonismo en el campo de la salud, los nuevos enfoques político-ideológicos, los nuevos estilos profesionales, encuentran fuertes resistencias para penetrar en el mundo académico donde se forman los sanitarios (principalmente médicos, enfermeras). La profesión médica, atrincherada en las facultades de Medicina, los hospitales y los colegios de médicos, sigue siendo muy conservadora desde lo ideológico, muy “burguesa-aristocrática”, desde la extracción social y muy celosa de la situación privilegiada y cuasi-monopolista en términos de mercado. Del rentable mercado y negocio de la enfermedad. La formación en los nuevos enfoques y disciplinas tiene que buscarse en lugares fuera de la universidad y como formación postgraduada.

13.  El comunitarismo. En países como EEUU, el fracaso del modelo liberal individualista, lleva a la necesidad de una adaptación, ensalzando valores más colectivos sin poner el liberalismo en cuestión. Así surge el comunitarismo que tendría una gran influencia en los conceptos de salud comunitaria e intervención comunitaria. Tal como aparece en Wikipedia, “el comunitarismo aparece como filosofía a finales del siglo XX en oposición a determinados aspectos del individualismo y en defensa de fenómenos como la llamada  sociedad civil. No es necesariamente hostil al liberalismo, sin embargo, centra su interés en las comunidades y sociedades y no en el individuo. Los comunitaristas creen que a la comunidad no se le da la suficiente importancia en las teorías liberales de la justicia. La cuestión sobre qué es prioritario (el individuo o la comunidad) es esencial para analizar la mayor parte de los problemas éticos de nuestro tiempo: sistema sanitario, aborto, multiculturalismo, libertad de expresión, etcétera. Algunos representantes de la corriente comunitarista son Robert Bellah, Charles Taylor, Michael Walzer, Alasdair MacIntyre”.

  1. Las políticas públicas y la planificación. Primero, las necesidades organizativas durante y después de la guerra mundial, y después, los nuevos retos sociales a los que se tienen que enfrentar los Welfare States, llevan a la reivindicación de las técnicas y modelos de planificación, que parecían que eran propios de los estados socialistas. La administración Kennedy en EEUU y otros gobiernos en Europa, aplican y desarrollan nuevas formas de concepción de la administración pública, que incluye la planificación, la programación y la evaluación de políticas publicas. Una nueva especialidad, la Economía de la Salud, y su consecuente aplicación de la racionalidad económica al campo de la salud, entran en juego.
  2. El auge de la ONU y la OMS En un mundo de bloques, pero también con nuevos Estados emergentes, las organizaciones internacionales como la ONU y su amplia familia (OMS, UNESCO; FAO; UNICEF, etc.) encuentran un nuevo papel: mediadores, buscadores de consensos, dinamizadores de la paz, del desarrollo económico y la reforma social. Su papel fuerza a la organización a ser ecléctico en lo científico- técnico y neutral-aséptico en lo político. Sus declaraciones y guías tienen que ser una mezcla de referencias y conceptos que beben en diversos y a veces opuestos paradigmas. Los modelos de salud no pueden tener un componente ideológico claro. El origen de las desigualdades sanitarias y de salud, uno de sus principales objetos de trabajo, no puede ser claramente señalado. La araña que teje la red de causas que llevan a las enfermedades, quedará oculta y anónima.    

Imagen de la Conferencia de Alma Ata 1978: el entonces director general de la organización, Dr. Halfdan Mahler (derecha), junto con el senador Edward Kennedy (izquierda). Fuente: OPS

 

Sin embargo, a pesar de eso, la organización cumplirá un importantísimo papel en el mundo de la salud. Será un referente intelectual y profesional importante y apoyo para profesionales que siguen trabajando en países, cuyos sistemas de salud están dominados por el entramado conservador y mercantilista de la alianza entre medicina clínica e industria farmacéutica. Especialmente en aquellos países, como España, en que la medicina, junto con la iglesia, son  firmes apoyos del orden moral y social sobre el que se asientan gobiernos dictatoriales.

 

Cabe destacar dos momentos cumbres del aporte de esta organización: uno es la nueva definición de salud en 1946 y otro es la Declaración de Alma Ata de 1978 sobre la Atención Primaria de Salud (APS). Esta última, junto con otros desarrollos punteros (Salud para todos en el año 2000, Ciudades Saludables, etc.), se produce bajo el mandato (1973-1988) del médico danés Dr. Halfdan Mahler como director general de la OMS. Su correspondiente cargo en la región europea e impulsor de proyectos, como Ciudades Saludables y del propio desarrollo de la APS en Europa, es el medico noruego Dr. Jo Eirik Asvall, que fue director de la Oficina Regional Europea de la OMS de 1985-1995. En los últimos años he tenido la suerte de conocer a Jo Asvall personalmente, gozar de su amistad y trabajar con él en misiones internacionales.

 

Jo E. Asvall (derecha) con Javier Segura del Pozo (izquierda) en el cuartel general de la OMS en Ginebra.

 

16. El Banco Mundial y el FMI. A la vez que el fracaso del sistema medico-asistencial y la presión de los nuevos países emergentes del III mundo exigían nuevas formas y estrategias para organizar y enfocar los sistemas de atención a la salud, además de hacer cada vez mas evidente que solo una mejor distribución de la riqueza posibilita un abordaje eficaz del origen de las enfermedades, surgen otras organizaciones internacionales para mantener el status quo capitalista. Las políticas del Banco Mundial y el FMI serán un importante freno a la aplicación de las estrategias de reforma más innovadoras. Éstas chocan y ponen en peligro intereses económicos importantes. Así, como veremos luego, el desarrollo de la APS y de la Promoción de la Salud tuvo una importante barrera, a finales de los 80 y durante los 90, en el auge de las políticas neoliberales, apoyadas por estas organizaciones y por la industria farmacéutica y de tecnología médica. En muchos países, como España, las promesas de cambio de la Atención Primaria de Salud de los 80, quedan reducidas a una mera racionalización de la asistencia médica clínica, es decir a la Asistencia Médica Primaria basada en la Evidencia (AMP_bEv) de los 90.

 

 

En las próximas entrega hablaremos de la nueva definición de salud de la OMS y sus consecuencias, del nacimiento (conferencias de Alma Ata, Ottawa, etc), y desarrollo de la promoción de la salud y de la APS en nuestro contexto, de los conceptos de empowerment (insatisfactoriamente traducido al castellano como “empoderamiento”) participación comunitaria, salud comunitaria, etc

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Comentarios

Gran trabajo. Sigo con atención sublog desde el principio hasta el punto que me gustaría realizar algún trabajo de investigación sobre el tema, pero resultan difíciles los contactos . ¿Alguna sugerencia?

Estimado Alberto,

Celebro el que nuestro blog te resulte estimulante e interesante. Si quieres ponerte en contacto con nosotros, te ofrezco mi e-mail: javier.seguradelpozo@gmail.com.

Un abrazo

Javier

gracias por esta informacion, me interesa lo que es la promocion en salud publica

gracias

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