Tuberculosis, pandemia que no cesa

La tuberculosis, una grave enfermedad infecciosa es una de las más frecuentes causas de muerte en los países pobres. Se sabe que en el mundo cada minuto se producen tres muertes causadas por Mycobacterium tuberculosis, la bacteria también conocida como bacilo de Koch, su descubridor. También se sabe que una de cada tres personas es portadora del bacilo, la mayoría no manifiestan la enfermedad, se dice que en ellos la enfermedad está latente, pero que corren el riesgo de que el bacilo aletargado se reactive. Son los países con menos recursos los que concentran a la mayoría de los portadores y de los enfermos.

 La compleja respuesta inmunológica frente a la vacuna BCG. El bacilo BCG atrae a células del sistema inmunitario en las que quedan enclaustradas dentro de unas vesículas llamadas fagosomas en donde deberían ser destruidas. Mientras que el BCG acaba por degradarse, el bacilo de Koch persiste durante mucho tiempo dentro de ellas. Imagen de Mesa Schumacher

Ya Robert Koch encontró una prueba, la de tuberculina, que permite detectar la enfermedad latente. El contagio de la tuberculosis, que en su fase activa se manifiesta como tuberculosis pulmonar, una enfermedad respiratoria, puede ocurrir por respirar diez bacilos, simplemente el contenido de una sola gota del estornudo de un enfermo.

En la mayoría de los adultos el sistema inmunitario neutraliza a los bacilos pero no consigue eliminarlos, se quedan enquistados dentro de los macrófagos, las mismas células que deberían deshacerse de ellos, rodeados por linfocitos y todo ello recubierto por una capa fibrosa formando unas estructuras llamadas granulomas. Allí, localizados sobre todo en los pulmones, los bacilos esperan al acecho cualquier circunstancia que debilite al sistema inmunitario, como ocurre en los enfermos de SIDA, para reactivarse provocando la tuberculosis pulmonar activa y seguir así contagiándose por vía respiratoria. Al parecer, el sistema inmunitario infantil no es tan eficaz para frenar el ataque inicial del bacilo que se propaga por varios órganos y muchos niños enferman y mueren por tuberculosis.

BCG, la vacuna.

Hace ahora un siglo, el 18 de julio de 1921, que se inició la administración por vía oral de una vacuna para prevenir la tuberculosis. Recibió el nombre de BCG y se le dio a un recién nacido cuya madre había fallecido unas horas antes por la enfermedad y que su abuela, a cuyo cuidado estaría, también la padecía. La BCG inocula un bacilo del que recibe su nombre, el bacilo de Calmette-Guerin, que procede del Mycobacterium bovis, primo del M. tuberculosis y que causa la tuberculosis del ganado bovino. El procedimiento utilizado en el Instituto Pasteur de Lille por Albert Calmette y Camille Guérin para obtener la vacuna BCG fue debilitar al patógeno, que también infecta a los humanos, creciéndolo por muchas generaciones, durante más de una década en condiciones adversas, en un medio de cultivo conteniendo patata y glicerina con bilis de buey como agente dispersante. Tras ello, el debilitado bacilo de la BCG ya no era peligroso en los animales y se podía utilizar como vacuna.

Esta vacuna BCG, la vacuna que ha sido más utilizada en el mundo hasta el momento, es eficaz para proteger a la población infantil, pero no tanto a los adultos. También se ha comprobado que su eficacia es menor en los países más cálidos. No se conoce aún con certeza qué propiedades ha de tener una vacuna contra la tuberculosis para ser eficaz. A diferencia de lo que ocurre con otras infecciones, los anticuerpos neutralizantes no parece que sean suficientes para proteger de la enfermedad. Y tampoco hay hasta ahora un procedimiento adecuado para evaluar la inmunidad.

Curar la tuberculosis

La tuberculosis, que en un principio era posible tratar con estreptomicina hasta que se hizo resistente a ella, se puede tratar con algunos antibióticos como la rifampicina, pero el tratamiento es largo y no deja de tener efectos secundarios que llevan a que algunos pacientes lo abandonen antes de tiempo. Así, además de que la enfermedad vuelve a reactivarse al poco tiempo se favorece la aparición de resistentes que son mucho más difíciles de tratar. Sería necesario hacer un seguimiento de los enfermos para asegurarse de que no abandonan el tratamiento sin estar curados y libres del bacilo, pero es algo difícil de lograr en los países con pocos recursos sanitarios donde la tuberculosis es más frecuente. Por eso no solo es necesario encontrar nuevos fármacos que curen la tuberculosis, sino que sería deseable tener vacunas más eficaces.

El bacilo de Calmette-Guerin y futuras vacunas

Con las técnicas de secuenciación actuales se han identificado varías de las mutaciones presentes en el bacilo BCG y cuyo estudio podría ayudar a obtener nuevas vacunas incluso partiendo de derivadas de M. tuberculosis. El BCG acumuló mutaciones del tipo duplicación y eliminación de zonas importantes de su genoma, entre ellas la duplicación del origen de replicación lo hace más débil. También crecer en glicerol modificó algunos genes que codifican enzimas implicadas en el metabolismo, lo que hace que sea menos eficiente.

Hay actualmente varios candidatos para obtener nuevas vacunas, entre ellos está la vacuna MTBVAC que desarrolla el grupo de Carlos Martin en la Universidad de Zaragoza  y que parte de estirpes no virulentas, pero vivas, del bacilo de Koch obtenidas por eliminación de dos genes imprescindibles para la virulencia.

La vacuna BCG tiene además otras aplicaciones, una muy llamativa es su uso para tratar el cáncer de vejiga. Por mecanismos que intenta esclarecer el grupo de Mar Vales en el Centro Nacional de Biotecnología, la instilación de BCG induce una complicada respuesta inmunológica que puede frenar el desarrollo de alguno de esos tumores.

La lucha contra la tuberculosis, además de investigando nuevos antibióticos y vacunas también avanza obteniendo métodos de diagnóstico, basados en PCR, que son más rápidos y seguros que los tradicionales, dependientes de la identificación del bacilo al microscopio, y que aunque con dificultad se pueden realizar en las condiciones presentes en los países donde la tuberculosis es más frecuente. Existe un programa, STOP-TB  que intenta movilizar a nivel internacional los esfuerzos para conseguir eliminarla a nivel mundial. Para acabar con la tuberculosis en 2030, su meta principal, creen necesario que haya una vacuna eficaz en 2025. Por desgracia la pandemia de COVID-19 tiene un impacto negativo sobre la investigación y el tratamiento de otras muchas enfermedades por lo que el panorama futuro no parece muy optimista para frenar la pandemia de tuberculosis, una enfermedad que principalmente afecta a los pobres.

BIBLIOGRAFÍA

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A. King. 2021. Tuberculosis: the forgotten pandemic. The Scientist .