Epidemia de meningitis C en Madrid 1997 (6ª parte): Del 27 de noviembre de 1996 al 14 de febrero de 1997. ¿Qué debemos hacer? y ¿Qué podemos hacer?

Retomamos el relato y análisis de la crisis epidémica por meningitis C de 1997 en Madrid, publicando hasta ahora en cinco entregas: Cuando el Poder se destapa, El Contexto, Algunas cuestiones básicas sobre la epidemiología de la enfermedad meningocócica, Algunas cuestiones básicas sobre la vacuna contra la meningitis C y De 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden

En esta sexta entrega, analizaremos los sucesos que se dan en el periodo que va desde que se constituyeron las dos comisiones de expertos (que debían contestar a dos preguntas: “¿Estamos ante el inicio de una epidemia de meningitis C?” “¿Debemos vacunar a la población de riesgo con la vacuna disponible?”), hasta la publicación en el Diario 16 de la situación de alerta, documentada por las impresionantes fotos de las largas colas para obtener la vacuna.

Portada de Diario 16 del 18.02.1997

Comisiones de expertos: ¿para resolver la incertidumbre o para apoyar decisiones?

Recordemos donde nos habíamos quedado. En otoño de 1996, se iniciaba la temporada de la enfermedad meningocócica con una cierta inquietud sobre el incremento de la enfermedad, que los sucesos de Galicia reforzarían. Las miradas estaban dirigidas a Galicia, pero también al ministerio de sanidad y al resto de CCAA. ¿Cuál podía llegar a ser la situación previsible en la Comunidad de Madrid durante la temporada que se iniciaba? ¿Qué iban a hacer los demás? ¿….?. (Ver apartado «Factor 3» de 2ª parte “El Contexto”)

El 27 noviembre de 1996 tiene lugar en la Comunidad de Madrid la primera reunión de uno de los dos grupos de expertos, que se formarían ad hoc. Uno para analizar la situación de la enfermedad meningocócica en esta CCAA, hacer un seguimiento de la misma y estudiar posibles alternativas de intervención. Otro para despejar las dudas sobre el uso de la vacuna. Hablando “en plata”, para contestar a dos preguntas: “¿Estamos ante el inicio de una epidemia de meningitis C?” “¿Debemos vacunar a la población de riesgo con la vacuna disponible?”

El Roto, en «El País» de 27 de febrero de 1997

Analizando los datos disponibles

Se inicia un debate técnico en estos días, no limitado a los miembros de las comisiones de expertos. Los datos disponibles hasta ese momento apuntaban a un claro aumento de casos y de muertos, respecto a las temporadas anteriores. Las dudas que había sobre si este aumento era fundamentalmente debido a que el sistema de vigilancia estaba más activo y podía detectar más casos que en años anteriores, sin que ello significara que el riesgo hubiera aumentado (ver capitulos “¿Qué pasa si el personal sanitario no hace, o no puede hacer, lo que debe hacer?” y “Vigilancia activa y vigilancia pasiva” de la 3ª entrega “Algunas cuestiones básicas sobre la Epidemiología de la Enfermedad Meningocócica”), se despejaban bastante cuando nos fijábamos en tres indicadores:

1. Había habido un claro aumento de muertos por meningitis C: no solo se pasaba de los uno o dos muertos al año hasta 1995 a registrar 11 muertos en 1996, sino que al final de enero de 1997 ya se contabilizaban 4 muertos más.

La importancia que tenia este dato será doble. Por una parte, apuntaba a una situación extraordinaria que dificilmente podía justificarse por un sesgo de notificación (los muertos pasan menos desapercibidos al sistema de vigilancia que los casos no fallecidos, es decir, un aumento de casos puede justificarse por un aumento en la notificación, pero un aumento de muertos no esta tan influenciado por ello).

Por otra parte, aunque en términos de mortalidad (proporción de muertos en la población), pasar de 2 a 11 muertos en una población de más de 4 millones de habitantes no indica un aumento del riesgo considerable, desde el punto de vista de la epidemiología de la enfermedad meningocócica, una letalidad (proporción de muertos entre enfermos) elevada puede indicar la presencia de una nueva cepa epidémica de meningococo circulante (aunque también se sugirieron practicas asistenciales inadecuadas al tratar los casos sospechosos para explicar este dato).

2. Otros indicios también apuntaban a la presencia de una nueva cepa epidémica circulante (ver apartado “Cuándo podemos decir qué estamos ante una situación epidémica de enfermedad meningocócica? Criterios de epidemia de enfermedad meningocócica” de la 3ª entrega “Algunas cuestiones básicas sobre la Epidemiología de la Enfermedad Meningocócica”):

· el cambio del patrón del serogrupo circulante (desde 1995 la proporción de serogrupo C estaba siendo cada vez mas mayoritaria respecto al serogrupo B, habitualmente dominante)

· la predominancia de una cepa (el mismo serotipo y subtipo) entre los meningococos del serogrupo C aislados en los laboratorios de microbiología (la cepa patógena 2b:P1.2,5)

· el aislamiento de esta cepa epidémica en más de la mitad de los casos fallecidos

· el cambio en el patrón de edad de los casos (aumentaba el porcentaje de casos mayores de 5 años)

3. Entre los médicos clínicos que atendían las urgencias hospitalarias de la Comunidad de Madrid había una clara percepción de que la situación no tenía nada que ver con años anteriores: se veían más casos y más graves (había aumentado la proporción de presentaciones clínicas en forma de sepsis)

La tasa umbral

Estos argumentos a favor de pensar que la Comunidad de Madrid se estaba enfrentando a una epidemia, eran relativizados por los que sostenían que se debía esperar a que se alcanzará una tasa umbral (por ejemplo, 5 casos por 100.000 habitantes) para afirmar que estábamos en una situación epidémica (es decir, que teníamos más casos de los esperados). En los meses siguientes el manejo de la tasa umbral sería un instrumento fundamental para los que estaban en contra de vacunar.

Esta tasa era además fácilmente “mutable” dependiendo qué conceptos se incluyeran en el numerador y denominador. Si se quería mostrar una tasa baja solo hacia falta contabilizar solo los meningococos con aislamiento microbiológico por serogrupo C en el denominador y toda la población de la Comunidad de Madrid en el denominador. Si queríamos tener una tasa mas alta, generalmente bastaba con inflar el numerador (por ejemplo, incluyendo todos los casos por meningococos, incluidos los no serogrupados e incluso, los casos sospechosos) y/o desinflar el denominador (considerar solo la población de mayor riesgo como los menores de 20 años o la población de un área o ciudad que había tenido mas casos).

Lo mismo ocurría a la hora de comparar las tasas entre diferentes periodos: si se pretendía minusvalorar la tendencia ascendente, bastaba con comparar todos los casos de enfermedad meningocica, en vez de solo los del serogrupo C. Las tasas también variaban dependiendo de “la ventana temporal” utilizada para calcularlas: todo el año natural, el año epidemiológico, los tres meses de invierno, etc.….

La dudas sobre la revacunación o la hipótesis de la bala única

Sin embargo, cuando se iba imponiendo la idea de que estábamos ante una situación epidemiológica anormal, las dudas se centraron sobre la eficacia de la vacuna entonces disponible (obtenida a partir de polisacáridos capsulares): no solo no era eficaz en los niños mas pequeños (menores de 2 años), sino que confería una protección corta, lo que planteaba la necesidad de revacunar a los 1-3 años (dependiendo de la edad) si el riesgo poblacional persistía.

Y aquí surgía un nuevo problema: No solo no se sabían los efectos secundarios de una revacunación (la vacuna estaba aprobada para una dosis), sino que se hablaba de un estudio que apuntaba que con la revacunación los anticuerpos protectores no solo no aumentaban sino, que en algunos casos, incluso disminuían. Era lo que se llamaba el efecto de refractariedad. Si esto era verdad, la vacuna solo la podríamos utilizar una vez y era una herramienta de limitada eficacia si había que revacunar (es como si tuvieras una pistola con una sola bala). La importancia de este punto era evidente, pues la cuestión no era tanto si vacunar o no, sino cuando vacunar (cuando gastar la bala).

Otros argumentos utilizados en contra de la vacunación eran que:

· La vacunación iba a ser de limitada eficacia al no afectar a los portadores sanos del meningococo (por lo que no iba a modificar la inmunidad de rebaño. Ver apartado “Inmunidad de rebaño o de grupo” de la 3ª entrega “Algunas cuestiones básicas sobre la Epidemiología de la Enfermedad Meningocócica”).

· No podíamos descartar un “efecto ecológico perverso”. Es decir, que aunque elimináramos con la vacunación el meningococo C circulante, su hueco (“nicho ecológico”) podía ser ocupado por otro meningococo (por ejemplo, uno del serogrupo B, frente al que no había vacuna).

Sin embargo, los datos que venían de los países donde se había realizado vacunaciones masivas apuntaban a que la tasa de ataque (el número de casos por población) había disminuido claramente después de la vacunación y que después no había habido un efecto ecológico perverso.

La vacuna se había demostrado eficaz, al menos en los mayores de 4 años, a los que les proporcionaba una inmunidad de más de 3 años. Además, los datos sobre una posible refractariedad no eran muy “potentes” o «concluyentes» (1º. Se habían basado en investigaciones de laboratorio, sobre niveles de anticuerpos en sangre en una muestra, y no poblacionales, sobre incidencia de la enfermedad despues de revacunar; 2ª Se basaban en pequeñas muestras; 3º Algunos estaban financiados por los laboratorios de la futura vacuna conjugada, a los que les convenía resaltar las debilidades de la vacuna de polisacarido C, bastante más barata, frente a la más cara vacuna conjugada), lo que explicaba que en los manuales como los del CDC o la Sociedad Americana de Pediatría (posteriormente manejados para defender una tasa umbral de 10 por 100.000 antes de hablar de situación epidemica) no pusieran ninguna objeción a la revacunación. Por otra parte, la revacunación no era una práctica infrecuente en países con alta endemia.

Vacunar, no vacunar o vacunar solo el entorno de los casos

En estas semanas también se plantea una tercera posibilidad, frente al binomio vacunar o no a toda la población en riesgo: vacunar solo en los entornos amplios de los casos (por ejemplo el barrio o municipio donde se han dado los casos) para limitar su propagación.

Sin embargo, esta opción choca con la realidad de que los casos eran esporádicos y no secundarios (no había una relación clara de proximidad entre los casos: familiares, vecinos, compañeros de estudio o trabajo, etc.). Situación que por otra parte (como ya dijimos en el apartado “Situaciones epidémicas, qué son y como se debe actuar” de la 3ª entrega “Algunas cuestiones básicas sobre la Epidemiología de la Enfermedad Meningocócica”) es otra señal indirecta de situación epidémica, pues es el riesgo poblacional el que ha aumentado (y la inmunidad de grupo la que ha disminuido) por la aparición de una nueva cepa epidémica y no tanto el riesgo de los contactos íntimos.

Valorando los pros y los contras, sopesando las dudas planteadas, las dos comisiones de expertos (la de vacunación y la de la situación de la enfermedad meningocócica) se pronuncian entre el 5 y el 10 de febrero de 1997 en un sentido a las dos preguntas antes mencionadas.

El goteo y La Rioja

Mientras tanto no solo habíamos asistido a un goteo de casos y de muertos durante el invierno 1996/97 en algunos municipios y barrios de la Comunidad de Madrid (El Álamo, Villarejo de Salvanes, Vicalvaro, Vallecas, Getafe, etc), que afectó especialmente a los distritos del sureste de Madrid y la corona metropolitana sureste (los mas deprimidos socio-económicamente), sino que el 15 de enero de 1997 la comunidad autónoma de La Rioja anuncia que ha decidido vacunar a su población entre 2 a 20 años (unas 40.000 personas) en una campaña que se desarrollaría entre el 20 de enero y el 20 de febrero de 1997.

El 8 de febrero de 1997 se publica en El País, que “Salud afirma que los cuatro muertos por meningitis no se deben a un brote (…). El Coordinador de Salud Publica de la Comunidad de Madrid afirma que se tratan de casos aislados (…) la situación actual esta dentro de la normalidad (….) El Subdirector General de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III dice que un grupo de expertos esta estudiando la situación en la Comunidad de Madrid para ver si es necesario hacer una vacunación masiva entre la población de 18 meses a 20 años (…) no obstante no se ha tomado una decisión porque no hay motivo suficiente para hablar de una epidemia o de una situación excepcional…” Será la única y última mención pública sobre la existencia de la comisión de expertos de la Comunidad de Madrid.

«El Pais» de 8 de febrero de 1997, donde aparecería la única mención pública sobre la comisión de expertos de la Comunidad de Madrid.

Los impresos A2 y A3

El 12 de febrero de 1997 el INSALUD de Madrid (la red asistencial publica en la Comunidad de Madrid) envía una carta a sus centros sanitarios en la que adjunta un documento de “Actuación coordinada Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud-INSALUD ante emergencias epidemiológicas de meningitis” y las normas para la obtención de la vacuna (incluyendo los ejemplares de los famosos impresos A2 y A3). Fuera de épocas epidémicas la vacuna solo estaba indicada para situaciones individuales excepcionales (baja inmunidad o viaje a países endémicos de la enfermedad). (Ver apartado de “Indicaciones de la vacuna” en la 4ª parte Algunas cuestiones básicas sobre la epidemiología de la enfermedad meningocócica). Sin embargo, en muchos centros esta circular se interpreta como una invitación encubierta para conseguir vacunas para sus hijos y recetarlas para sus pacientes.

Se extienden los rumores entre la población de que el personal sanitario comienza a vacunar a sus hijos. Empieza a aumentar la demanda de vacunas en la única oficina expendedora en Madrid (Medicamentos extranjeros en la calle O´Donell 52). La cola va aumentando de día a día a medida que se extiende el rumor.

Todo estaba ya abocado a que se hiciera realidad el peor escenario posible, a pesar de la llamada durante los meses previos a las autoridades para que no se repitiera una política de prensa pasiva, a la defensiva, a rastras de los acontecimientos y nefasta para ganarse la confianza de la población en sus autoridades sanitarias.

El día de San Valentín de 1997

El día 14 de febrero, Día de San Valentín, el Diario 16 publica en primera pagina la noticia: “Alarma en la Sanidad por un brote de meningitis mortal”. En el interior del periodico hay un extenso articulo, que entre otras cosas, destaca la opinión de una médico catedrática de Medicina Preventiva, que despues de analizar los datos disponibles sostiene que «se puede hablar de una epidemia de meningitis» y que «la experiencia de otros paises demuestra que la vacunacion selectiva contar la meningitis C resulta muy eficaz para controlar los brotes epidémicos».

En vez de aparecer la opinión de las autoridades sanitarias de la Comunidad de Madrid, se cita al ministerio de sanidad, que según el periodico «reconoce que ha habido algún aumento de la patología, pero no se puede hablar de una epidemia de meningitis, sino que hay un cambio de patrón. Antes se producia la meningitis B y la que se está declarando ahora es la C.»

El día 15 de febrero, «Diario 16» se centra en desvelar que algunos politicos estan vacunando a sus hijos. Se sugiere que tienen información privilegiada que les lleva a lanzar un doble y contradictorio mensaje para el ambito privado (vacunar a los hijos) y el público (decir que no hay motivo de alarma). Los titulares eran: «Meningitis mortal. Dicen que no existe pero en Moncloa estan vacunando a sus hijos»

En la portada del día 18 de febrero aparecen las impresionantes fotografías de las larguísimas colas en el patio de la Consejería de Sanidad para conseguir la vacuna. Los titulares eran: «Goteo de muertes. Meningitis: tres afectados más han fallecido en las últimas horas, pero Sanidad asegura tener controlado el brote»