Epidemia de meningitis C en Madrid 1997 (10ª parte): Epílogo: las lecciones aprendidas

Durante el último año y en nueve entregas (*), hemos ido publicando en nuestro blog la descripción y el análisis de esta importante crisis de Salud Pública que se vivió en 1997, no solo en la Comunidad de Madrid, sino en todo España. Hoy, día de San Valentín, cuando se cumplen 11 años del estallido mediático de la crisis, cerraremos con un epílogo dedicado a recopilar las lecciones aprendidas por el relator.

(*) Se ha ido desarrollando a lo largo de los siguientes textos: Cuando el Poder se destapa; El Contexto; Algunas cuestiones básicas sobre la epidemiología de la enfermedad meningocócica; Algunas cuestiones básicas sobre la vacuna contra la meningitis C; De 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden ;  Del 27 de noviembre de 1996 al 14 de febrero de 1997: ¿Qué debemos hacer? y ¿Qué podemos hacer?; Del 14 de febrero al 1 de octubre de 1997: “Entre la espada y la pared o cómo vestir el muñeco”; “Del 14 de febrero al 1 de octubre de 1997: El papel de los pediatras, las sociedades científicas y los medios durante la crisis; y    Del otoño de 1997 al otoño de 2004: Resolviendo la situación.

 

 

 

Faltan tres piezas del puzzle

 

Cómo ya dije en la 5ª entrega (Ver apartado “Unas aclaraciones previas sobre el relator de la historia” en De 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden), he intentado hacer el relato con información de dominio público, reservándome aquella a la que tuve acceso por mi lugar en la institución. He confiando que el lector inteligente iba a ir adivinando las piezas del puzzle que no puedo y ni debo desvelar. Así pues, hay tres importantes piezas ocultas, que le dan pleno sentido a lo que a veces parece una maraña de sucesos contradictorios, faltos de un hilo conductor. De cualquier forma, creo que el material publicado tiene los elementos suficientes para alcanzar el fin buscado: sacar enseñanzas para abordar de forma diferente las futuras crisis.

 

 

 

Mi intención no ha sido personalizar el relato, señalando o culpando a personas concretas. ¡Allá cada cuál con su conciencia! Por ello, he intentado evitar la mención de nombres, sustituyéndolos a veces por los cargos que ocuparon. Solo cuando el relato lo exigía, he usado nombres o han sido mencionados en los recortes de prensa que han ilustrado el texto.

 

¿Qué he aprendido de esta crisis? ¿Qué enseñanzas puedo compartir públicamente? Intentaré resumirlo en doce puntos, algunos de los cuales, más que lecciones o certezas, son dudas que quiero compartir con vosotros.

 

 

1º Evitar la tentación de los (malos) políticos

 

¿Cuál es, bajo mi punto de vista, el problema implícito en éste tipo de crisis?

 

El problema no es que los políticos tengan que enfrentarse a decisiones difíciles en situaciones complejas (¿”vacunar o no vacunar”?), en las que cada alternativa tiene sus pros y sus contras.  

 

El problema no es que a los técnicos les cueste a veces reconocer que las decisiones políticas no solo se deben (o pueden) basar en criterios técnicos.

 

El problema no es que a veces la frontera entre lo técnico y lo político sea difusa, especialmente en el campo de la Salud Pública.

 

Creo que el problema es la tentación de algunos políticos (los malos políticos) de tomar decisiones sin correr riesgos. Es la tentación de ocultar las razones de sus decisiones bajo una maraña de criterios ambiguos o bajo una supuesta complejidad técnica inaccesible a la comprensión de los legos.

 

Para ello favorecen la opacidad de la información y la duda sobre quien toma la decisión, cúando, donde y porqué. Se persigue evitar el riesgo de ser descalificado por la decisión tomada (a este respecto, los que no la hayáis visto todavía, os recomiendo ver la película de Lars von Traer “El jefe de todo esto” . Entenderéis mejor a lo que me refiero).

 

 

 

 

 

2º Tener en cuenta el coste en la institución

 

El político puede pensar que esta actitud de minimización del riesgo tiene una rentabilidad a corto plazo (rentabilidad personal y del partido, de acabar la legislatura y evitar el escándalo o el desprestigio político), pero no suele considerar que tiene un precio a largo plazo para la institución a la que representa. Dejará una pesada herencia a la administración una vez que la abandone al finalizar su mandato.

 

El primer precio es generar desconfianza hacia las autoridades sanitarias. Levantar la sospecha en la población de que las razones de ciertas decisiones son “inconfesables”.

 

El siguiente, el desprestigio y descrédito de la administración de Salud Pública, tanto hacia fuera, como hacia dentro, junto con la desmoralización de su tropa. Ésta, al no tener acceso a las razones por las que se toman decisiones y a la evaluación del resultado, además de no sentirse participes de las decisiones tomadas, nunca podrán aprender para futuras crisis.

 

La confusión sobre la información disponible favorecerá la evasión frente a la responsabilidad ética del profesional (“yo no sabía”…”yo no lo tengo claro”…” “yo soy un mandado”, “no depende de nosotros”) y las dobles morales (entre lo que se dice para todos y lo que se hace para uno), además de una desconfianza interna hacia la institución y una falta de autoestima colectiva.

 

 

3º No confundir Argumentos y Argumentario

 

Por desgracia, en la administración de Salud Pública vivimos una época en que ambos términos se confunden fácilmente. Pero veamos cómo tienen diferentes orígenes y significados.

 

“En lógica, un argumento es la expresión lingüística de un razonamiento. Un argumento está formado por enunciados que enlazan entre sí. La cualidad fundamental de un argumento es la consistencia y coherencia, entendiendo por tal el hecho de que el contenido de la expresión, discurso u obra adquiera sentido o significación[1]

 

En la escritura de un informe científico el autor expone los argumentos que ha sido capaz de construir a partir de los datos o hechos que ha recogido con intención no persuasiva.  Según Kapelusz[2] “La manera de expresarse en un trabajo científico no es tan sólo cuestión de gusto. El estilo científico es exacto y preciso. (…) El método no es de persuasión, sino de argumentación lógica, basada en hechos y conclusiones, teorema y demostración, exposición y resumen.”

 

Por otra parte, el termino “argumentario”, que todavía no está incluido en el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua,  tiene al parecer su origen en el mundo del marketing. El diccionario de marketing español[3] lo define así: “Esquema sobre el modo de realizar una determinada venta”. Sin embargo, ha sido extensamente adoptado por los profesionales implicados en la comunicación (incluida la comunicación de mensajes políticos). Y dentro de la administración pública de salud, especialmente por aquellos que tienen que afrontar la comunicación de riesgos. Indicaría los principales puntos que un político, o profesional que comunica a los medios, debe tener escritos para justificar (¿o “vender”?) un mensaje.

 

 

 

Al gestionar una crisis, hay múltiples formas de organización en una institución para que estén bien delimitados, pero engarzados, los niveles técnicos de análisis y los niveles políticos de toma de decisiones y comunicación de las mismas. Muchas de estas alternativas de organización recomiendan (también de cara a la eficacia) que se haga participe a sus miembros, e incluso a la población del proceso de la toma de decisiones. En otra ocasión le dedicaremos un espacio en nuestro blog sobre estas alternativas organizativas concretas.

 

Lo que esta claro es que no hay que confundir lo que son argumentos técnicos (por ejemplo, de un informe de análisis de la situación) de lo que son los argumentarios (mediáticos) que utilizan los políticos para justificar sus decisiones. La situación ideal es cuando ambos coinciden. La peor es cuando el argumentario oculta las razones políticas y pretende fundamentarse en todos los argumentos técnicos disponibles; cuando en realidad se ha hecho a partir de una selección interesada de los mismos

 

 

4º La transparencia no es una utopía

 

La transparencia es una vacuna frente a la sospecha. La transparencia evita la tentación de los políticos por montar estructuras de ocultación de la información, donde  muchas personas disponen de trozos de información, pero muy pocos tienen acceso a todas las piezas del puzzle.

 

Con estas estructuras es más fácil seleccionar los argumentos favorables a una decisión u otra. Es más fácil dejar en la ambigüedad qué decisiones se basaban en los informes técnicos y cuales eran fruto de los condicionantes políticos.

 

Una administración de salud pública debe tener preparada de antemano la estructura organizativa adecuada para gestionar situaciones extraordinarias, como una alerta epidémica. No debe improvisarla en el momento de la crisis.

 

Cómo hemos dicho antes, hay varias alternativas organizativas. En el ECDC (Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades, sito en Estocolmo,  al cargo de vigilar las amenazas epidémicas en Europa y con el que recientemente he colaborado),  tienen una estructura operativa de emergencias  basada en dos grupos con tareas diferenciadas pero claramente definidas. Un grupo técnico de análisis de la información (análisis de riesgo) y otro grupo estratégico de toma de decisiones (gestión del riesgo). Éste último es coordinado por la directora del centro y uno de sus miembros es el coordinador del grupo de análisis de riesgo.

 

Aunque parezca obvio, abogaré porque el peso de esta estructura (predefinida de afrontamiento de la crisis) debe recaer sobre la propia capacidad técnica de la organización, de sus propios recursos. Pero en el caso de que se decida pedir la ayuda y asesoría de expertos externos, debe definirse claramente su inserción en la organización, su relación con la estructura técnica interna, su relación con la estructura de decisión político-estratégica y su tarea. Deben definirse los plazos para entregar “el dictamen”. Debe cuidarse al máximo que toda la organización se beneficie de “la inteligencia” creada por los asesores externos. La información técnica, que sirve para reducir la incertidumbre de la decisión política, debe circular en la organización. Los informes deben alimentar a toda la organización, en vez de ser dossieres secretos para los políticos.  

 

Solo de esta forma, se puede conseguir “la complicidad” de la organización frente a la decisión explicada públicamente (con o sin argumentario). Pero tal vez le estoy pidiendo demasiado al (buen) político: que renuncie a la exclusividad de la información técnica generada y al  hacer dependiente su difusión sus intereses del momento; que la comparta con el resto de la organización. Incluso, que la comparta con la población. Que asuma riesgos. ¿Utopía?

 

Utopías aparte, lo que es obvio es que el politico debe saber que si forma una comisión de expertos (para ayudarle en la toma de una decision), está estrechando su campo de acción, bien al compremeterse a tomar en cuenta el dictamen de esta comisión, o bien al tener que explicar porque no lo ha tomado en cuenta.

 

 

 

Viñeta de El Roto en “El País” del 27 de febrero de 1997

 

 

5º Comunicación de riesgo: aspectos técnicos, pero sobre todo aspectos éticos.

 

Para muchos la ansiedad provocada en esta crisis (y en otras similares) se debía a un problema “técnico”: la supuesta falta de habilidad en la llamada “comunicación de riesgos”. Parecería que si el político  o responsable de salud pública de turno hubieran recibido un curso de comunicación de riesgo, se hubiera acertado en comunicar correctamente a la población la complejidad de la situación. Sin embargo, a veces el problema no es técnico, sino ético. A veces, no nos encontramos frente a este problema técnico, sino frente a cierta cultura política, que considera que se puede engañar a la población si se es hábil y repite la mentira persistentemente.

 

Lo peor es que cuando “cuela” este engaño (cuando se consigue salir del aprieto del momento sin ser descubierto), se genera en el político, en el partido y/o en los cuadros directivos de la institución, una sensación de seguridad y triunfo, que lleva a repetir la operación cada vez que se vuelve a enfrentar a situaciones complejas y de riesgo político. En vez de generar una cultura de gestión de la crisis, basado en la transparencia de las decisiones tomadas y en la asunción del riesgo de equivocarse, se tiende a volver a construir una estrategia de manipulación. Dentro de esta estrategia, se incluirá el “mantenerla y no enmendarla”, es decir, no reconocer nunca los errores o pedir disculpas, aunque el engaño sea evidente.

 

 

 

Viñeta de El Roto en “El Pais”

 

 

Sin embargo, los dobles juegos generan dobles discursos y contradicciones (en nuestro caso eran médicos que estaban en la cola para comprar vacunas, políticos que vacunaban a sus hijos, millones de vacunas que se encargaban, aunque se dijera que no eran necesarias, etc.) que fácilmente es percibida por la población. La alarma de la población no debe pues siempre interpretarse cómo consecuencia de los defectos pedagógicos o de capacidad de comunicación de las autoridades en momentos de crisis, sino cómo consecuencia de la percepción ciudadana de la existencia de una posible manipulación de la información, cuando no un simple y enorme engaño colectivo. No nos olvidemos que la gente tiene razones (y memoria) históricas para justificar la desconfianza.

 

Algunos engaños quedan ocultos, pero muchos se descubren tarde o temprano. En este sentido, huelga recordar algunos sucesos recientes en la política española (no solo de política sanitaria) en los que desde el poder, y con la inestimable ayuda de algunos medios de comunicación, se ha intentado manipular a la población. Y cuando el engaño era evidente, se ha intentado ocultarlo, cultivando las dudas sobre lo evidente a partir de nuevos engaños y siguiendo la máxima de “difama que algo queda”.

 

 

6º El limite del acompañamiento “ad hoc”

 

Las crisis, cómo la descrita, al tensionar las contradicciones institucionales, sacan a flote varios dilemas éticos, que en otra situaciones están ocultos, aunque presentes.

 

El problema no es solo que un profesional debe mantener la misma postura en diferentes foros (comisiones de expertos, declaraciones ante los medios, reuniones con los compañeros, etc.), independientemente de las presiones del poder de turno.

 

El problema no es solo que los informes no deben ser modificados o seleccionados según la estrategia del momento del político. Y no solo por el riesgo de quedar “con el culo al aire” (con dificultades para poderle seguir en ese juego de “adaptación”), si el político decide cambiar la estrategia 180º poco después.

 

La principal cuestión ética es:

 

¿Es función del salubrista el preparar el argumentario técnico del político que justifique su decisión? ¿No le lleva ello a tener que cambiarlo en sentido contrario cuando la decisión política haya variado? ¿Cuál es el límite de este “acompañamiento” “ad hoc”?

 

¿En qué situaciones medran los profesionales a quienes no les hace falta que el político les encargue un informe técnico “a medida”, que justifique una decisión ya tomada, sino que son capaces de adivinar las necesidades de “su” político y escribirles ese informe antes de que se lo pida? (¡Tremenda joya!)

 

 

 

 

 

Viñeta de Máximo en “El Pais”, 13 febrero de 1997

 

 

 

7º ¿La objeción de conciencia del salubrista?

 

El médico clínico tiene una ética frente a su paciente. Ésta responsabilidad ética le permite tener una cierta autonomía frente a sus jefes, a su administración. Se le reconoce el derecho a la objeción de conciencia.

 

Sin embargo, el médico salubrista que trabaja en la administración, ¿frente a quien debe responder éticamente? ¿A sus jefes o a la población? Ya se que algunos me contestarán que es el político (ministro, consejero, concejal) el que debe responder frente a la población y no el funcionario, que debe responder ante su organización. Que en eso se basa nuestro sistema democrático: en evitar poderes (funcionariales) no controlados democráticamente. Pero, ¿cómo debe actuar el salubrista si tiene la sensación de que ambas lealtades están en conflicto?

 

Cuando un médico salubrista se presenta como “médico”, por ejemplo en una asamblea de padres de un colegio donde ha habido un caso de meningitis, ¿es la población consiente que por su boca habla la administración? ¿Es consciente que legalmente no tiene espacio para la objeción de conciencia? ¿Que su papel es de funcionario portavoz de la administración y no de profesional (independiente)? ¿No está la administración aprovechándose de esta confusión de roles (profesional/funcionario)?

 

Indudablemente, en la práctica cotidiana del salubrista hay un espacio para tomar cierta distancia entre lo que dice la institución y lo que dice el profesional insertado en ella; para ciertos juegos o guiños de discriminación entre el discurso oficial y el propio. Pero la realidad es que en situaciones extremas, como las que hemos descrito aquí, el campo de juego se estrecha y dificulta.

 

 

  Ética pública vs. ética privada

 

En salud pública no es infrecuente encontrarse situaciones, en las que, basándose en la consideración de la diferencia entre riesgo individual y riesgo colectivo, o entre presupuestos públicos y  presupuesto individual, se llegan a justificar diferentes posturas asumidas en la vida pública y privada del salubrista. Un ejemplo, seria fumar en el ámbito privado, a pesar de que se esta haciendo apología publica contra el tabaquismo.

 

Podríamos aceptar como otro ejemplo, aunque no sin ciertas reticencias,  la situación en que se tiene una opinión publica en contra de la inclusión de una vacuna en el calendario vacunal o contra iniciar un programa de cribado poblacional de cierta enfermedad, a la vez que se decide recomendar en privado la vacunación individual a sus hijos (o los de los vecinos) o el beneficiarse personalmente de la prueba de cribado.

 

Sin embargo, cuando se trata sobre una vacunación cuya única indicación es la situación epidémica (por lo tanto, colectiva) no caben contradicciones entre la practica individual y el discurso colectivo. Si la hay, es que hemos entrado en el terreno del acceso privilegiado a la información y a los recursos, que deben ser (ambos) públicos.

 

 

  ¿Quien controla al poder?

 

Ante las tentaciones de manipulación y privilegio inherentes a todo poder, la sociedad debe asegurarse de que dispone de mecanismos de control. En el caso de las instituciones que producen información (cómo las de Salud Pública), asegurarse que existen entes de “contra-información”. Que sopesan y controlan si lo que dice “el príncipe” (y su funcionario) es verdad.

 

Se supone que uno de estos entes son las Sociedades Científicas. Deben estar a la altura de las circunstancias en situaciones de crisis. Evitar el silencio cauto. Saber tener una voz independiente y rigurosa. Pero, sobre todo, deben evitar la tentación de alinearse fácilmente con el poder. Por otra parte, su capacidad crítica o analítica no debe limitarse a los reflejos y aciertos del presidente de turno de la sociedad ante unos micrófonos.

 

Lo mismo vale para los medios de comunicación, que por otra parte, deben salir de la tentación de ser poderosos no por lo que dicen, sino por lo que callan. Por otra parte, los partidos políticos de oposición deben reflexionar sobre como sus luchas internas de poder, están dejando en segundo plano el reforzamiento de su escasa capacidad de análisis de la realidad, su capacidad critica para desmontar las manipulaciones del poder .

 

Tambien deben ser más valientes y atreverse a ir contracorriente, aun a riesgo de que les llamen en ese momento irresponsables y poco patriotas. (Véase las dificultades que tuvo el partido demócrata norteamericano para alzar alguna voz frente a la decisión de ir a la guerra contra Irak y el clima patriotero creado por Bush y su cuadrilla, creando una confusión intencionada entre sus intereses particulares y los de la nación).

 

 

10º  Las competencias de Salud Pública están descentralizadas en España

 

Una decisión, cómo la de vacunar por situación epidémica, debe ser tomada analizando las características epidemiológicas propias de cada CCAA. Aquí no vale el “¡todos a una, Fuenteovejuna!”. Otra cosa es la coordinación y el consenso para definir una serie de paquetes básicos de servicios sanitarios, comunes a todas las CC.AA. incluyendo el calendario vacunal.

 

Estoy de acuerdo en que después de haber vivido en España una fase centrifuga, inherente a la creación de las administraciones autonómicas de Salud Pública, debemos, por la misma ley del péndulo, afrontar una cierta fase centrípeta. Debemos avanzar en reforzar la capacidad de respuesta coordinada de todas las CC.AA, ante retos de Salud Pública, como la vigilancia epidemiológica, las alertas epidémicas transfronterizas  y el sistema de información en salud. Incluso, el desarrollar de una vez por todas la Alta Inspección del Estado. Pero, creo que ello no merma el reconocimiento de las diferencias y de la capacidad (y obligación) de tomar decisiones autónomas, aun a pesar de posibles efectos dominós o fronteras, que deben ser gestionados por los que les corresponda.

 

 

11º Contar (y mucho) con la sanidad asistencial, pero no delegar responsabilidades de la salud pública

 

En caso de crisis es muy importante tomar en cuenta a los clínicos. Y hacerlo desde el inicio, desde la fase de detección de la alerta, considerando la importancia de las percepciones de los clínicos como “sistema centinela”, capaces de “oler” una situación anormal por las características de las demandas que se reciben, (por ejemplo, en un servicio de urgencias o en la consulta de pediatría). También hay que incorporarlos en el análisis de la situación (por ejemplo, mediante su presencia en comisiones de expertos o de seguimiento de crisis), lo que favorecerá su confianza en las decisiones tomadas por la institución y su defensa pública ante sus pacientes.

 

Pero… no hay que delegar en los clínicos decisiones que solo corresponden a la salud publica.  

 

 

12º Ante el conflicto entre dos intereses colectivos

 

 

Dejo para el final lo más importente. Acabaré con una cita de “El Libro Blanco de la Salud Pública de la Comunidad de Madrid[1]



[1] Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid “Documentos de trabajo para la elaboración del Libro Blanco de la Salud Pública de la Comunidad de Madrid”. Pág. 352, Febrero 2004.  (No publicado. Accesible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142419621602&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=1156329914017

 

 

“A veces el conflicto no se sitúa tanto entre el interés individual y el colectivo, sino entre dos tipos de intereses colectivos. Un ejemplo está en la declaración de situación de emergencia epidemiológica en un país, región o ciudad que puede afectar de forma importante a la industria turística y, por consiguiente, el empleo y el equilibrio de las finanzas públicas. Otro ejemplo sería el del cierre de una industria por motivos ambientales que puede afectar el empleo de la población de su área de influencia.

 

En estos casos Salud Pública no debe confundir su papel, que es el de abogado de la protección de la salud, dejando la mediación con los otros intereses en otros espacios políticos que puedan priorizar la toma de decisiones, deseablemente con una transparencia hacia la opinión pública sobre los criterios utilizados para la misma, en vez de una selección interesada y sesgada de los argumentos técnicos aportados.”

 

 

 

 

 

 

 Viñeta de El Roto en “El Pais” del 20 de octubre de 1996

 

 

 

Javier Segura del Pozo

 

Médico salubrista

 

 

PD: Para aumentar mi aprendizaje, agradecería conocer vuestro punto de vista (y vuestra experiencia ante situaciones similares)

 

 

 

 

 Viñeta de Máximo, en “El País” del 2 de marzo de 1997

 




[2] Standop, Ewald: “Cómo preparar monografías e informes”, Buenos Aires, Kapelusz, 1976. Citado en Alberto Tasso  “Argumento y narración en el informe científico*. En: “Trabajo y Sociedad. Indagaciones sobre el empleo, la cultura y las prácticas políticas en sociedades segmentadas” Nº 7, vol. VI, junio-septiembre de 2005, Santiago del Estero, Argentina

(http://www.geocities.com/trabajoysociedad/Archetti.pdf)

 

Etiquetas:

Si te gustó esta entrada anímate a escribir un comentario o suscribirte al feed y obtener los artículos futuros en tu lector de feeds.

Comentarios

Excelente artículo de mucho interés.

(requerido)

(requerido)


*

Responsable del tratamiento: FUNDACIÓN PARA EL CONOCIMIENTO MADRIMASD con domicilio en C/ Maestro Ángel Llorca 6, 3ª planta 28003 Madrid. Puede contactar con el delegado de protección de datos en dpd@madrimasd.org. Finalidad: Contestar a su solicitud. Por qué puede hacerlo: Por el interés legítimo de la Fundación por contestarle al haberse dirigido a nosotros. Comunicación de datos: Sus datos no se facilitan a terceros. Derechos: Acceso, rectificación, supresión, oposición y limitación del tratamiento. Puede presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de datos (AEPD). Más información: En el enlace Política de Privacidad..