Estudios de cohortes

El término cohorte se utiliza para designar a un grupo de sujetos con una característica o conjunto de características en común (generalmente la expo­sición al factor de estudio), que son seguidos en el transcurso del tiempo. Puede tratarse de una gene­ración (definida por una misma fecha de nacimien­to), de un grupo profesional (p. ej., personas que trabajan en una determinada fábrica, personas que hayan padecido una exposición determinada (p. ej., mujeres tratadas por cáncer de mama), portadores de una característica genética (p, ej., la trisomía 21) o personas residentes en una comunidad definida geográficamente (p. ej., los habitantes de la pobla­ción de Framingham).

Un estudio de cohortes es un diseño observacional analítico longitudinal en el que se comparan dos cohortes que difieren por su exposición al factor de estudio para evaluar una posible relación causa-efecto. Si en un estudio se sigue una cohorte con la única fina­lidad de estimar la incidencia con que aparece un determinado problema de salud (desenlace o efecto), o describir su evolución, se trata de un diseño descrip­tivo longitudinal.

En un estudio de cohortes, los individuos, todos ellos inicialmente sin la enfermedad de interés, se cla­sifican en función de su exposición o no al o los facto­res de riesgo en estudio; son seguidos durante un período de tiempo, comparando la frecuencia con que aparece el efecto o respuesta entre los expuestos  y entre los no expuestos.

Por ejemplo, el estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition)  que se inició en 1992 y se está realizando en 10 países europeos: Alemania, Dinamarca, España, Francia, Grecia, Holanda, Italia, Noruega, Reino Unido, Suecia. El amplio rango de distribución geográfica proporciona población con una gran variabilidad de consumo y de hábitos alimentarios: dieta mediterránea de Grecia, el sur de Italia y España y patrones dietéticos del norte de Europa. La fase de reclutamiento se llevó a cabo entre 1992 y 1998 y los datos iniciales de estudio engloban a 500.000 mujeres y hombres voluntarios con edades comprendidas entre los 35 y 70 años. De cada uno de los individuos se recogió una información común : Información sobre su dieta, utilizándose métodos de medición de la dieta adaptados a la realidad de cada país; cuestionario sobre los estilos de vida y otros factores; medidas antropometricas; y una muestra de sangre, que se encuentra almacenada en nitrógeno  líquido para posteriores análisis. Los futuros resultados del EPIC dependen del seguimiento de la cohorte, ya que es necesario conocer y evaluar cambios en la exposición, conocer los fallecimientos y las causas e identificar los casos de cáncer incidentes. Los individuos han sido contactados tras su inclusión en el estudio y deberán ser contactados en posteriores ocasiones. El estudio esta coordinado por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), en Lyon www.iarc.fr, y un Comité Directivo formado por un representante de cada país participante. Esta promovido y financiado por el Programa Europa contra el Cáncer de la Comisión Europea y además por  diversas instituciones de Cada uno de los países participantes.

TIPOS DE ESTUDIOS DE COHORTES     

Según la relación cronológica entre el inicio del estu­dio v el desarrollo de la enfermedad de interés, los estudios de cohortes se pueden clasificar como prospectivos y retrospectivos.

En un estudio prospectivo, el investiga­dor comienza con un grupo de sujetos presuntamen­te libres de la enfermedad de interés, los clasifica en expuestos o no a un posible factor de riesgo y los sigue durante un tiempo para determinar, por ejemplo, las tasas (le incidencia del desenlace de interés o de mor­talidad en ambos grupos. El carácter prospectivo signi­fica que el investigador recoge la información sobre la exposición cuando se inicia el estudio, e identifica los nuevos casos de la enfermedad o las defunciones que se producen a partir de ese momento.

En los estudios retrospectivos de cohortes tanto la exposición como la enfermedad ya han ocurrido cuando se lleva a cabo el estudio. La identificación de las cohortes expuesta y no expuesta se apoya en su situación en una fecha previa bien definida (p. ej., la fecha de inicio de una exposición laboral), su­ficientemente lejos en el tiempo para que la enferme­dad en estudio haya tenido tiempo de desarrollarse. En algunas circunstancias, los estudios pueden ser anabispectivos, en los que se recogen datos retros­pectiva y prospectivamente en una misma cohorte.

Los estudios retrospectivos se pueden llevar a cabo más rápida y económicamente, ya que tanto la exposi­ción como la enfermedad ya han ocurrido cuando se inicia el estudio, pero dependen de la existencia de registros adecuados. Si los datos son incompletos o no son comparables para todos los sujetos del estudio, éste carecerá de validez. Además, en muchas ocasio­nes la información sobre factores de confusión no está disponible. En cambio, en los estudios prospectivos, la información se recoge directamente de los individuos mediante cuestionarios y/o examen físico, lo que facili­ta que los datos sean de mayor calidad.

Los estudios de cohortes también pueden clasifi­carse según si utilizan, como grupo de comparación, una cohorte interna o una cohorte externa. Cuando se estudia una sola cohorte general (p. ej., los resi­dentes en un área geográfica determinada, como es el caso del estudio EPIC), pueden distin­guirse dos cohortes internas como consecuencia de la clasificación de los sujetos de la cohorte general en expuestos y no expuestos.

En otras situaciones, no existe una cohorte general bien definida, sino que la cohorte expuesta se ha definido por su alta frecuencia de exposición, como, por ejemplo, trabajadores de determinadas indus­trias. En estos casos, se utiliza una cohorte de com­paración externa, formada por un grupo de sujetos no expuestos al factor de estudio, que son seguidos simultáneamente a la cohorte expuesta.

En estos estudios, dado que el propósito principal es analítico (estudiar la relación entre una presunta causa y una enfermedad), la consideración más importante es la comparabilidad de las cohortes expuesta y no expuesta, así como asegurar que la muestra contenga un número suficiente de sujetos con las características predictoras más importantes v un número suficiente de desenlaces observados durante el estudio, a fin de permitir un análisis válido. Cuando se utiliza una cohorte interna, se asegura que la cohorte no expuesta procede de la misma población que la expuesta. En cambio, cuando la cohorte de comparación es externa, es más difícil asegurar que ambas cohortes proceden de la misma población.

ESTIMACIONES QUE PUEDEN REALIZARSE EN LOS ESTUDIOS DE COHORTES

Los estudios de cohortes son longitudinales en los que existe seguimiento de sujetos, por lo que permi­ten realizar las siguientes estimaciones:

Incidencia de la enfermedad en los sujetos expues­tos y en los no expuestos.  

Además, en los individuos expuestos permite estimar la inci­dencia según diferentes características de la expo­sición: intensidad, diferentes períodos de tiempo, diversas combinaciones de los factores de ries­go, etc.

Riesgo relativo como medida de la magnitud de la asociación entre el factor de riesgo y la variable de respuesta, que estima el riesgo de presentar la res­puesta de los sujetos expuestos en relación a los no expuestos. Riesgo relativo, según diferentes características de la exposición y se puede evaluar, por ejemplo, la existencia de un gradiente

dosis-respuesta entre la exposición y la incidencia de la enfermedad.

Fracción o proporción atribuible o proporción de casos de una enfermedad que resulta de la exposi­ción a un factor determinado o a una combinación de ellos

Diferencia de incidencias como medida del impac­to potencial que tendría la eliminación de la expo­sición.

Isabel Méndez Navas

Socióloga Salubrista