Sesgos, ventajas y desventajas en los estudios de caso control.

¿cuántos controles debemos seleccionar por cada caso?

Cuando existe un número de casos suficiente se selecciona un control por cada caso. Cuando el número de casos es limitado se puede aumentar la potencia estadística del estudio y seleccionar más de un control por cada caso. Esta última alternativa es muy útil cuando el coste de seleccionar a un control es relativamente bajo.

Como norma general cuando la razón de controles por caso excede el valor de 4:1, la ganancia en términos de potencia estadística es muy pequeña comparada con el coste de seleccionara más controles.

SESGOS EN LA SELECCIÓN DE CASOS Y CONTROLES

Un sesgo de selección aparece cuando los casos o los controles son incluidos o excluidos de un estudio debido a alguna característica relacionada con la exposición.

El grupo de casos debe incluir todos los casos, o una muestra representativa, que aparecen en una población definida. Si se dispone de un registro de enfermedad de base poblacional, como los que existen para cáncer o para tuberculosis, ésta será la fuente de elección, va que se tendrá una lista exhaustiva de todos, o casi todos, los casos. Si no se dispone de este tipo de registros, debe recurrirse a otras fuentes, en general, servicios hospitalarios u otros centros sanitarios. En esta situación, la inclusión de los casos está relacionada con la probabilidad de que hayan sido diagnosticados y admitidos en dichos servicios o centros. Si esta probabilidad depende de factores como el grado de especialización o el prestigio del servicio, o bien de características del paciente (lugar de residencia, clase socioeconómica, etc.), y estos factores están relacionados con el hecho de haber sido expuestos, la muestra de casos no será representativa y se obtendrá una estimación sesgada del efecto. Otro sesgo de selección que puede presentarse en los estudios de casos y controles es el sesgo de Berkson. Suele ocurrir cuando la combinación de la exposición y la enfermedad en estudio aumenta la probabilidad de ingreso en un hospital, lo cual conduce a una frecuencia de exposición sistemáticamente más elevada en los casos que en los controles hospitalarios. El resultado es una estimación sesgada de la OR.

El uso de casos prevalentes en lugar de incidentes puede dar lugar a un error sistemático que se conoce con el nombre de sesgo de Neyman o de supervivencia selectiva. La prevalencia depende tanto de la duración de la enfermedad, que se verá afectada por el tratamiento y la atención sanitaria recibida, como de la mortalidad de la enfermedad. Por estas razones, los casos prevalentes pueden no ser representativos de todos los casos. El llamado sesgo de detección aparece como consecuencia de la existencia de una diferente probabilidad de diagnosticar a los casos que a los controles.

Antes de continuar con los sesgos haremos un inciso para hablar sobre cómo se recoge la información sobre la exposición. Los sesgos que se describen a continuación tienen que ver con esta información.

La secuencia temporal causa-efecto de los estudios de casos y controles obliga a la obtención de información sobre la historia de exposiciones pasadas, es decir, de forma retrospectiva. Por esta razón las encuestas, ya sean personales, telefónicas o mediante cuestionarios autoadministrados, son el método más utilizado para recoger dicha información También se emplean medidas biológicas y se asume su estabilidad a lo largo del tiempo.

En ocasiones, se recoge la información a partir de personas próximas (familiares, amigos, etc) a los sujetos incluidos en el estudio cuando éstos no son capaces de proporcionarla. El uso de informadores indirectos es muy útil en los estudios de una enfermedad de elevada letalidad y en los que la serie de casos es muy pequeña, ya que la falta de información de los individuos que han muerto puede causar un sesgo importante.

La elección de la fuente de información depende de la exposición que se quiere medir. Por ejemplo, si el interés está en determinar el número de cigarrillos y el tiempo que hace que los fuma, entonces lo mejor será preguntárselo directamente al individuo, ya que esta información no suele constar en las historias clínicas.

SESGO DE MEMORIA

En los estudios de casos y controles la información sobre  la exposición se recoge retrospectivamente y, de ese modo, se facilita la posibilidad de incurrir en un sesgo de memoria. Este sesgo suele ocurrir en enfermedades graves o cuando suponen un fuerte trauma psicológicos. En estas circunstancias es muy posible que los casos recuerden sus antecedentes personales con mucho más detalle que los controles, al estar más sensibilizados con la enfermedad y porque sus médicos les habrán preguntado con insistencia por ellos. La presencia y magnitud de este sesgo varía según la exposición.

La probabilidad de que se produzca este sesgo aumenta cuando se recoge información sobre varios factores de forma simultánea. Puede intentarse prevenir seleccionando como controles pacientes con enfermedades similares a la de estudio, Por ejemplo, en el caso de estudiar un cáncer en concreto el grupo control estaría formado por pacientes con otros cánceres. Si se adopta esta estrategia hay, que tener la seguridad de que la exposición en estudio no está relacionada con las enfermedades que componen el grupo control, porque de otro modo se incurriría en un sesgo de selección.

SESGO DEL ENTREVISTADOR

Puede aparecer siempre que el encuestador tenga conocimiento del grupo al que pertenece el sujeto al que está entrevistando y del objetivo del estudio, A la mayoría de investigadores les gusta obtener resultados positivos y de forma involuntaria, pueden preguntar con más detalle e insistencia a los casos que a los controles. Por ello, cuando la información se recoge a través de un cuestionario y siempre que los recursos lo permitan, es preferible que el entrevistador sea alguien ajeno al equipo que ha diseñado el protocolo La forma de evitar este problema es que el entrevistador no sepa si entrevista a un caso o a un control. Sin embargo, esto puede ser difícil de conseguir cuando los controles son personas sanas.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

La mayor ventaja de los estudios de casos y controles es el grado de información que ofrecen, ya que se pueden estudiar un gran número de casos de una enfermedad, mientras que en un estudio de cohortes sólo unos pocos la desarrollarán. Esta ventaja se ve acrecentada cuando se estudian enfermedades poco frecuentes. Además, permiten evaluar varios factores de riesgo de forma simultánea, y la existencia de interacciones entre ellos.

Una segunda ventaja es su eficiencia, ya que se realizan en mucho menos tiempo y con un coste menor que los estudios de cohortes, al no tener que seguir a los pacientes durante el período de latencia de la enfermedad.

Tercera, permiten estudiar exposiciones que son raras en la población general, siempre y cuando estén asociadas a la enfermedad en estudio. Por ejemplo, la exposición a las anilinas es rara en la población general, pero está relacionada con el cáncer de vejiga, por lo que es una exposición que podrá ser investigada de manera eficiente mediante un estudio de casos y controles.

Su limitación más importante es que son muy susceptibles a la introducción de sesgos tanto en la selección de los grupos como en la información que se obtiene sobre los factores de riesgo. Los estudios de cohortes, al elegir la población a partir de la exposición, están menos sujetos a la introducción de errores sistemáticos.

Los estudios de casos y controles no proporcionan una estimación directa de la incidencia ni de la prevalencia de una enfermedad, ya que la proporción de los participantes en el estudio que tienen la exposición está determinada por el investigador, no por la proporción que existe en la comunidad.

Los estudios de casos y controles permiten estimar directamente el riesgo de padecer una enfermedad asociado a un determinado factor de riesgo.

En general, en la exploración inicial de una hipótesis, son mucho más útiles los estudios de casos y controles por su eficiencia en tiempo, coste y posibilidad de estudiar varios factores de forma simultánea. En el caso de que se requiera una mayor evidencia, los estudios de cohortes, siempre que sean factibles, ofrecen datos sobre la evaluación

En resumen:

Ventajas

Útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes

Son un buen diseño para estudiar enfermedades con largos períodos de latencia

Permiten estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén asociadas a la enfermedad

Pueden evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad

Su duración es relativamente corta

Desventajas

Es fácil que se introduzcan errores sistemáticos tanto en la selección de los grupos como al recoger la información

En ocasiones es difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición

y la enfermedad

No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad de forma simultánea

No permiten calcular la incidencia o prevalencia de la enfermedad.

Isabel Méndez Navas

Socióloga salubrista.