Salud Pública y Biopolítica (13): La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué ha sido de la Atención Primaria de Salud -APS-?)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 

La APS abrió nuevas oportunidades y espacios para enfrentarse al discurso médico dominante; dio un marchamo científico y un amparo internacional a prácticas alternativas locales; fue un impulso de reformas que fortalecieron la sanidad pública y dio valor a experiencias de cambio social desde el campo de la salud. Sin embargo, la evaluación, 30 años después de Alma Ata, muestra un desarrollo general de la APS bastante menguado y alejado de sus objetivos iniciales explícitos de motor de cambio social.

 

Siguiendo las categorías descritas en nuestra pasada entrega, el cambio se ha centrado básicamente en la reforma organizativa y en la mejora de la atención clínico-asistencial (algunos de cuyos avances están actualmente en peligro de desaparición, merced a las políticas privatizadoras desarrolladas recientemente en nuestro medio). Sin embargo, otros aspectos, como lo que hemos llamado “la ampliación del ámbito de trabajo biopolítico”, se realizaron limitada y tímidamente, utilizando frecuentemente viejos esquemas médicos de educación sanitaria, próximos a los del “disciplinamiento de pobres” del siglo anterior. La categoría más ideológico-política (“aspiración a la profundización de la democracia”) no llegó apenas a desarrollarse. Sin el sostén de la participación comunitaria y con la escasa presencia y apoyo de profesionales psico-sociales, se favoreció la definición técnico-médica de las necesidades de salud y la mayor dependencia medica de la población, en lugar de su autonomía y “empoderameinto”. En esta mayor dependencia médica derivó la función Biopolítica de la APS. Además, el neoliberalismo pujante cercenó el potencial impulsor de la APS hacia la planificación sanitaria y la organización de sistemas de salud integrados, sostenibles y equitativos, enfocados a reducir las desigualdades sociales en salud.

Materiales de Educación para la salud utilizados en los centros de APS de la Comunidad de Madrid, que ponen el acento en el riesgo individual de enfermar (en este caso de diabetes) y aportan consejos sobre hábitos de vida.

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Esta entrega forma parte de la serie de “Salud Pública y Biopolítica”, junto con algunos artículos anteriormente aparecidos y otros que verán la luz a lo largo de los siguientes meses:

 

(1) Introducción

(2) Higienismo

(3) La Medicina Social, según Virchow

(4) La Medicina Social según Foucault

(5) Degeneracionismo y Eugenesia

(6) La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenismo en España

(7) Ciudad y Biopolítica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica)

(8) El “homo higienicus”

(9) Biopolítica, Tanatopolitica y Salud Pública en el nazismo

(10) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera)

(11) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: de Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)

(12) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (3ª parte: “deconstruyendo” la Atención Primaria de Salud)

(13) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué fue de la Atención Primaría de Salud?)

(14) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (5ª parte: Promoción de la Salud: ¿De qué “empoderamiento” estamos hablando?)

(15) La gestión de riesgos para la salud

(16) Biotecnología o la Biopolítica del siglo XXI

(17) ¿Biopolítica afirmativa?

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Una vez que en la entrega anterior intentamos “deconstruir” la amalgama de ideas y conceptos implícitos en la APS en diez elementos encuadrados en cuatro categorías (organizativa, clínico-asistencial, ámbito biopolitico, aspiración profundización democrática), analizaremos hoy como ha sido el desarrollo de las ideas de Alma Ata en España en general, y en la Comunidad de Madrid en particular. Concluiremos: 1º Que la categoría mas ideológico-política (aspiración a la profundización de la democracia) no llegó nunca a desarrollarse; 2º Que la ampliación del ámbito de trabajo biopolitico se realizó limitada y tímidamente, utilizando viejos esquemas y métodos médicos higiénico-individuales; 3º Que el cambio se ha centrado en la reforma organizativa y en la mejora de la atención clínico-asistencial; y  4ª Que incluso estos cambios más claros han sufrido un importante retroceso y están en peligro de desaparición, fruto de las políticas privatizadoras desarrolladas en las últimas dos décadas. En resumen, para bien o para mal, el potencial biopolitico de la APS ha quedado bastante menguado.

 

 

Desarrollo de los diez elementos de la APS en España

 

La APS ha tenido un desarrollo desigual en el mundo. El año pasado se cumplieron 30 años de la declaración de Alma Ata y fue un año de reflexión y evaluación. Remito al lector interesado a las múltiples evaluaciones y memorias que se han venido publicando. Yo solo me puedo permitir reflejar mi personalísimo punto de vista, condicionado por ser un medico español (madrileño), que después de especializarse en Medicina Familiar y Comunitaria a principios de los 80, y, por lo tanto, haber estado implicado en la época fundacional del desarrollo de la idea de APS, decidí “colgar el fonendoscopio” y dedicarme a la Salud Pública. Mi visión del desarrollo de la APS en los últimos 25 años en España es fruto de la mirada desde la distancia, con todas las ventajas e inconvenientes implícitos.

 

Primero quisiera dejar claro que creo que la declaración de Alma y Ata fue un apoyo importante a la reforma de la asistencia medica primaria en España. Contribuyó a que fuéramos ambiciosos en nuestros planteamientos y nos dio herramientas para desarrollar nuestro espíritu crítico y nuestra voluntad de cambio. Sigue siendo una referencia ante intentos regresivos y reaccionarios de organización y concepción de los servicios de salud. Sin embargo, incluso los mas optimistas, tienen que reconocer la gran distancia entre la realidad actual de los centros de salud y la hoja de ruta que se marcó a partir de 1978 en Alma Ata y a partir de 1979 (año de inicio de la formación de la primera promoción de médicos de familia y comunidad) en nuestro país.

 

Evaluémoslo utilizando las cuatro categorías y nueve elementos en que desmenuzábamos anteriormente a la APS.

 

 

A) La APS como un cambio organizativo

 

Empezaremos por la primera, la de orden organizativo (Puerta de entrada y continuidad de los niveles asistenciales). Podemos decir que este ha sido el principal triunfo y avance de la APS en España. Las ideas de Alma Ata aparecieron pocos años antes de la llegada de la izquierda al poder (primer gobierno del PSOE de 1982 y primeros ayuntamientos con gobiernos de izquierdas a partir de 1979) y marcaron el modelo de reforma sanitaria emprendido en esos años.  

 

Por ello, la reforma de los servicios municipales de salud de las grandes ciudades, entre ellas Madrid, a principios de los 80, se inspiró en las ideas de Alma Ata, referencia que aun persiste en la actualidad. Los nuevos servicios municipales de Planificación Familiar o de Salud Mental, se crearon con el paraguas de la APS. Sus conceptos y significados se entremezclaron (y a veces, según mi opinión, se confundieron) con los esquemas y prácticas de la medicina social del siglo anterior y la atención al Padrón de Beneficencia (ver “Ciudad y Biopolitica: la beneficiencia, la sanidad municipal y la ciudad higienica”). Pero esta es otra historia que ya desarrollaré en otro artículo.

 

El PSOE arribó en 1982 al gobierno central con la misión de “modernizar” a España. Es decir, contribuir a que recuperara el atraso histórico producido por los 40 años de franquismo. Por ello, más que pretender un cambio de raíz del status quo socio-económico-político (¿podemos decir: “capitalismo”? Recordemos que el PSOE acababa de renunciar a su carácter de partido marxista), se aspiraba a una reorganización administrativa, introduciendo la racionalidad pendiente, desde que las ideas de la ilustración se toparan con una tenaz impermeabilidad en nuestro país (a excepción de lo ocurrido en el breve paréntesis republicano de 1931-36). En los años 80 se creo una extensa red de centros de salud y plazas de equipos de atención primaria, formados fundamentalmente por médicos y enfermeras . Se hizo un gran esfuerzo político y presupuestario, que resultó en un sistema de atención médica, que en muchos sentidos sigue siendo ejemplar en nuestro entorno geopolítico.

 

Izquierda: Enrique Tierno Galván, alcalde socialista de Madrid (1979-1986), bajo cuyo mandato se crearon los Centros de Promoción de la Salud municipales; Derecha: Primer gobierno socialista de Felipe González (1982). El segundo por la izquierda en la segunda fila es Ernest Lluch, primer ministro de Sanidad (1982-1986), durante cuyo mandato se promulgaron las leyes que impulsaron la reforma de la APS en España.

Fuente: www.noticiasdealava.com/…/d28esp25.753996.php

 

El nuevo modelo de organización, sin embargo, tuvo que convivir con el antiguo modelo de ambulatorios y médicos de cupo, que nunca llegaron a ser sustituidos del todo. Así, en la Comunidad de Madrid, la reforma de los centros solo fue mayoritaria en la periferia de la capital y en el área rural, quedando, hasta entrado el siglo XXI, la mayoría de la ciudad de Madrid con el viejo modelo asistencial.

 

Para nutrir estos centros, se fomenta la nueva especialidad de médicina de familia y comunidad. Sin embargo, a los nuevos especialistas se les forma básicamente en el ámbito hospitalario, y por lo tanto, con contenidos más próximos al modelo clínico-hospitalario que al nuevo de salud comunitaria.

 

Se crean direcciones de AP cada vez más “profesionalizadas” en las modernas técnicas de gestión, que acabaran lógicamente, desde esta mentalidad gerencial, dedicando una parte importante de sus esfuerzos a registrar y estandarizar las actividades de los equipos y a controlar los costes de los centros, principalmente a base de la receta farmacéutica. No nos olvidemos que los 90 fueron los años de fascinación por “el Management” y por la tentación de introducir juegos y lógicas de competencia de mercado en el campo de la administración pública. El que la empresa publica (llámese seguridad social, INSALUD, etc.) tuviera en su mismo seno, tanto gestores de AP, como de hospitales o atención especializada, debería haber fomentado la coordinación entre niveles asistenciales y la fijación de objetivos comunes. Sin embargo, la realidad fue que el desencuentro entre la cultura de los hospitales y la de los centros de salud, siguió persistiendo, incluso ampliándose. Ello se hizo mas evidente, cuando se introdujeron dinámicas de atomización del sistema y de fomento de la competitividad entre sus unidades, ensalzando la autonomía de los hospitales y centros de salud, frente a la cultura de la cooperación y la planificación territorial.

 

El olvido de los objetivos fundacionales, que perseguía la APS, dificulta ver la evidente contradicción con los desarrollos organizativo-ideológico que se dieron desde finales de la década de los 80 hasta la actualidad. Por ello (por este olvido o desconocimiento), ha sido mas fácil introducir medidas de clara privatización del sistema de salud, como las que abiertamente se plantean en la Comunidad de Madrid, sin una clara oposición ciudadana y profesional. No se si es más preocupante que se este construyendo un sistema atomizado (basado en la ya anticuada y desprestigiada filosofía tatcheriana de que “el dinero sigue al paciente”) o que además siga pretendiéndose que se realiza bajo el paraguas conceptual de la  “Atención Primaria de Salud”. Es comprensible, pues ni muchos profesionales, ni la población han llegado a saber realmente lo que la APS suponía y pretendía.

 

Los logros alcanzados bajo el nombre de “APS” y las diferencias más palpables respecto al antiguo sistema de asistencia médica primaria han sido, principalmente, ciertas reformas de orden organizativo: cita previa, mas tiempo de atención, nuevos edificios y medios, introducción de registros y ordenadores en las consultas, trato mas humano y democrático, mejor acceso a algunos especialistas, búsqueda de la eficiencia (referida basicamente a las actividades). Sin embargo, estos avances de tipo organizativo-asistencial pueden ser emulados, o incluso mejorados, por la cultura y las formas de gestión de la medicina privada…, aunque a costa de la disminución de la equidad (elemento mas difícil de visualizar por la población a corto y medio plazo). Quiero decir, que la batalla social frente a la privatización de nuestro sistema de AP está perdida, si no conseguimos mostrar a la sociedad lo especifico que la APS persigue, y que no puede ser proporcionado desde servicios medicos, organizados en base a la demanda individual y con orientación clinica y especializada. Para dar un “mejor servicio” al cliente/paciente “no nos hacian falta estas alforjas” de la APS. Para contribuir a mejorar la salud de la comunidad, sí.

 

Caricatura británica de Margaret Thatcher, adalid de las contrarreforma neoliberal del Servicio Nacional de Salud británico, algunas de cuyas ideas sirven de marco de referencia actual en la reforma del sistema de salud de la Comunidad de Madrid. Aquí está representada como una bola de derribo del fragil edificio del Estado de Bienestar (“Welfare State”)

 

 

B) La APS como cambio clínico-asistencial

 

Cambio clínico-asistencial (menor gasto farmacéutico y mayor calidad de la atención: calidad humana y científico-técnica).

 

Menor gasto farmacéutico: Como ya dije antes, se desplegaron grandes esfuerzos por contener el gasto farmacéutico. Sin embargo, estos esfuerzos no fueron aparejados con nuevos modelos terapéuticos alternativos al uso de fármacos. Así, el uso de medicamentos naturales o terapéuticas alternativas, como la fisioterapia, acupuntura, bioenergética, osteopatía, etc., siguen siendo marginales o imposibles de integrar  en los centros de salud. La industria farmacéutica no ha disminuido precisamente su influencia entre los profesionales de los centros de salud.

 

Hace dos años fui invitado a acudir a las gigantescas Jornadas anuales de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC). El hecho de no haber vuelto a un evento así desde las III Jornadas, celebradas en Barcelona en 1982 (!), me permitió ser observador privilegiado de los cambios acaecidos en un periodo tan largo (¡25 años!). Me llamo poderosamente la atención tanto la predominancia de las mesas dedicadas a las ponencias y comunicaciones médico-clínicas “basadas en la evidencia”, como la abrumadora presencia de los stands de los laboratorios farmacéuticos. Una amiga médico de familia me explicó que los organizadores estaban contentos, pues habían conseguido en los últimos años limitar la presencia de los laboratorios a una carpa o salón; al contrario que en las pasadas ediciones, en que estaban desperdigados por toda la superficie del congreso. Me imaginé a los organizadores, cual Jesucristo expulsando a golpes de latigazos a los mercaderes del templo de Jerusalén (reconozco que la asociación es muy extrema… ¿o no?…además de que estos “mercaderes” no se dejarian dar latigazos tan fácilmente).

 

Izquierda: Médicos del congreso de MFyC de 2007 visitando los stands de las empresas farmaceuticas y comerciales en el recinto congresual ; Derecha: Grabado que representa a Jesucristo expulsando a los mercaderes de templo. Fuente: http://www.upload.wikimedia.org/

 

Mayor calidad de la atención: calidad humana y científico-técnica: Es cierto, que el medico o la enfermera de AP tienen actualmente un mayor prestigio profesional. Organizan importantes jornadas, tienen prestigiosas revistas científicas, organizan y acuden a múltiples cursos de formación. Nada que ver con el pasado, cuando si no trabajabas en un hospital no tenías aspiraciones profesionales. Sin embargo, me parece que la definición y criterios de ciencia que se hace en AP siguen estando más próximos a la cultura del hospital, que a las aspiraciones de “apertura epistémica” que nos marcamos a principios de los 80. Hay una fascinación por la medicina basada en la evidencia, con todas las implicaciones ideológico-prácticas que tiene, de las que ahora no procede hablar. Por otra parte, el otro gran triunfo: tener mas tiempo para escuchar a un paciente, está en fase de retroceso. Pasar de disponer de dos horas para ver a 60 pacientes (en el modelo de cupo de los antiguos ambulatorios), a contar con 5 horas para ver a unos 30 pacientes (en el nuevo modelo de AP) no es “moco de pavo” (fue un gran avance). Sin embargo, hasta este gran triunfo esta ahora en cuestión. En España existe ahora una plataforma de AP que reivindica ¡10 minutos! por paciente.

 

 

Consulta en un Centro de Atención Primaria

 

C) La APS como ampliación del ámbito de trabajo (biopolitico) de la medicina primaria

 

Ampliación del ámbito de trabajo (Atención continua a lo largo del proceso vital y transversal al núcleo familiar, atención integral bio-psico-social, atención integral preventiva-curativa-rehabilitadora, atención a un territorio o comunidad/ salud comunitaria).

 

Atención continua a lo largo del proceso vital y transversal al núcleo familiar: Según algunos, lo que claramente se ha conseguido con la APS es hacer mas dependiente a la población del sistema sanitario. Se han medicalizado problemas asociados al envejecimiento, a la vida familiar, etc. que antes eran operados en ámbitos no médicos. Probablemente tuviera que ver con que la ampliación del ámbito de trabajo no fue acompañada de nuevas herramientas y acercamientos originarios de campos no médicos.

 

 

Materiales de Educación para la salud elaborados por el extinto Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid y utilizados en los centros de APS. En general, medicalizan problemas y ponen el acento en medidas individuales, incluso frente a riesgos subsidiarios de acciones tan colectivas y comunitarias como la protección frente a “la ola de calor”.

 

Atención integral bio-psico-social: Lo bio-psico-social tuvo que ser atendido por los profesionales bio, es decir, por los médicos y enfermeras, por lo que las posibilidades de análisis e intervención  transdisciplinares se redujeron muchísimo. Esta contradicción radical de base favorecía el que se realizaran acercamientos a la nueva noción de salud, y se elaboraran estrategias de promoción de la salud, con viejos esquemas referenciales y herramientas médicas, propios de la prevención de enfermedades (epidemiología, higiene, instrucción sanitaria, etc) y herederos del regeneracionismo burgués de la medicina social de principios de siglo. La otra situación, fruto de una ausencia de construcción profesional transdisciplinaria, fue la sustitución de los conceptos y las herramientas técnico-profesionales por planteamientos ideológicos y prácticas de agitación, propias de la militancia revolucionaria (“la vanguardia ilustrada que ayuda a la toma de consciencia de los alienados”) y que, de alguna forma, compartía con el regeneracionismo burgués un cierto espíritu mesiánico salvador (de los pobres o del obrero). Lo que no se había aprendido en los ámbitos académicos o en los equipos de salud (a través de la socialización del conocimiento y la transdisciplinaridad), se introducía de los manuales y practicas militantes o religiosas, reduciéndose el acento psico-social y comunitario a las acciones voluntaristas del núcleo profesional mas ideologizado. Así, lo psicosocial y lo comunitario quedaba al final fuera de la orbita tecnico-profesional y se asociaba con el nivel politico-ideologico.

 

Aunque se discutió en un principio, en los equipos de atención primaria no se acabo por incluir a psicólogos o profesionales de las ciencias sociales en las plantillas. Los trabajadores sociales tuvieron una presencia menguante. En algunas comunidades se incluyeron los farmacéuticos y los veterinarios en el equipo, pero rápidamente se resituaron en otro nivel. Como hemos dicho anteriormente, el que se trabajara con una nueva mirada (menos médico-clínica y más socio-antropológica) dependía más de la formación voluntarista del personal (principalmente enfermería y trabajadoras sociales) y de su marco ideológico, que de una cultura y planificación instituida por las direcciones y gerencias. Muchas preguntas (sobre el contexto psico-social) se dejaron de hacer al “paciente”, al no encontrar la razón para formularlas. No se sabia qué hacer con esa información; o se sabia y no se hacia (o no se podía hacer).

 

Atención integral preventiva-curativa-rehabilitadora: Las aspiraciones de asumir funciones y actividades de Salud Pública, quedaron muy frustradas por los límites impuestos por la formación, por las herramientas desplegadas y por el escaso tiempo sobrante tras atender a la abultada demanda de atención clínica. Los centros de salud se han limitado, en la mayoría de los casos, a incorporar actividades de medicina preventiva individual al trabajo clínico-curativo. Aunque hay núcleos y profesionales que “heroicamente” han ido mas allá de este limitado esquema[1],  por lo que he podido ver, son desgraciadamente la excepción. Además, hemos de tener en cuenta que paralelamente al despliegue de los centros de salud, se produce en España el desarrollo y “modernización” de los servicios de salud pública, descentralizados en las comunidades autónomas y los ayuntamientos. Así, junto a “la modernización” de la asistencia médica primaria, se ve produciendo en paralelo, a lo largo de los 80 y 90, la “modernización” de la anticuada Higiene Pública. Ésta dormitaba a la muerte del dictador, a mediados de los 70, en los polvorientos despachos de las Jefaturas Provinciales de Sanidad, de las diputaciones y de algunos grandes municipios, o estaba secuestrada por la microbiología en los servicios hospitalarios de Medicina Preventiva y en sus correspondientes cátedras universitarias.

 

Por ello, cuando surge la reforma de la Atención Primaria a principios de los 80, muchos profesionales, entre ellos el autor de este texto, ven en este “movimiento” (y en la especialidad de “medicina familiar y comunitaria”) el campo más dinámico para desarrollar una medicina social con aspiraciones transformadoras, frente al escaso atractivo y prestigio profesional que ofrecían los servicios de higiene publica de la época (o la especialidad de “medicina preventiva y salud publica”, de vocación eminentemente hospitalaria y microbiológica). Sin embargo, la comprensible aspiración, ante ese panorama de inhibición de los servicios de salud pública, de que los servicios de APS pudieran fundir asistencia con salud pública (recuérdese el nombre de la especialidad fruto de la fusión entre “medicina familiar” y “medicina comunitaria”, que era el nombre que había asumido la medicina social o salud pública en países como Inglaterra o Escocia[2]), se demostró demasiado ambicioso e incluso, para algunos, como prepotente.

 

 Logos de la SEMFyC y del PACAP

 

La posterior coordinación y sinergias entre ambas redes “modernizadas”, la de AP y la de Salud Pública, fueron manifiestamente mejorables, produciéndose un cierto desencuentro entre ambas culturas que actualmente persiste. Cabe decir, que hay excepciones notables en algunos momentos y lugares, especialmente en los campos de la vigilancia epidemiológica, las vacunaciones y la promoción de la salud. Sin embargo, al final se produjo un reparto de funciones: la APS no fue al final capaz de asumir las tres formas de la medicina social definidas por Foucault (medicina de la fuerza de trabajo, medicina urbana y medicina del estado), centrándose en la primera y quedando las dos últimas principalmente en manos de la Salud Pública.

 

Atención a un territorio o comunidad/ salud comunitaria: Para colmo, otro de los triunfos: el enfoque de salud comunitaria y la responsabilidad sobre un territorio y su población (representada territorial y administrativamente por la llamada zonificación sanitaria) está actualmente puesta en cuestión en nuestra región (Comunidad de Madrid) por la reciente eliminación de la zonificación (ahora se llama “area única”) y la “libre elección de médico y enfermera” en cualquier parte de la región. Probablemente estos cambios no tengan gran importancia en aquellos sitios en que la zonificación no ha sido acompañado de un enfoque de salud comunitaria: “Si trabajas igual en Fuenlabrada que en Chamberí, ¿que mas da si ves a pacientes de uno u otro sitio?’”

 

 

D) La APS como aspiración a la profundización de la democracia

 

De orden político-ideológico (participación comunitaria y empoderamiento).

 

No hace falta decir, que este aspecto de la APS no ha tenido apenas desarrollo en nuestro país. Una vez que el PSOE modernizó nuestro país, no le quedó tiempo (¿?) para ponerse a “ser socialista”. O, como decíamos entonces: para “profundizar la democracia”. Recuerdo que en la Comunidad de Madrid, cuando ya se sabía que acababa el ciclo de gobiernos del PSOE (1983-1995), el último gobierno socialista de Joaquin Leguina (en forma de “herencia” de su consejero de salud, Pedro Sabando) sacó un decreto de creación de los consejos de salud de zona básica de salud, como órganos de participación comunitaria. Evidentemente era “papel mojado”: ni había sido desarrollado en las tres últimas legislaturas socialistas, ni iba a ser asumido por los nuevos gobiernos conservadores del Partido Popular (PP) (1995-2009…). 

 

Respecto al empoderamiento famoso, no solo había un problema de delegación de poder, sino de concepción del trabajo. No se podía pretender que la población fuera “más activa” y “mas autónoma”, si a la vez se le hacia cada vez mas dependiente. Ni los profesionales estaban formados (ni ideológica, ni metodológicamente) para este empoderamiento, ni las instituciones enfocaban sus estrategias a ello. El trabajo fuera de las consultas, el llamado trabajo comunitario o de promoción de la salud, al no disponer de nuevos modelos y herramientas, se deslizó hacia los viejos esquemas de la higiene, la educación sanitaria y la transmisión de hábitos de salud y estilos de vida.

 

Las posibilidades de realizar una coordinación intersectorial e interinstitucional “desde el territorio” se fueron estrechando y limitando a las relaciones personales y voluntaristas entre profesionales afines en la ideología y vocación. Además, muchas de las acciones “comunitarias” significativamente se fueron atrincherando (y ejerciendo) desde dentro del centro de salud y “con la bata puesta”. Quedaron en las memorias institucionales registradas en el epígrafe y cajón de sastre de “educación sanitaria”. Estas actividades además no dejaron de ser, como en el siglo anterior, una empresa de asimilación de los estereotipos y modos de vida de la burguesía urbana (ver “homo higienicus”). Es decir, lo que pretendía ser “subversivo” con el orden establecido, acabó, de nuevo, siendo el aporte de la medicina a la sujeción biopolítica de las poblaciones. O acaso, ¿no es lo que se pretendió desde el principio?.

 

De cualquier forma, concluyamos pensando que la APS se ha desarrollado en función del desarrollo político, ideológico y económico de cada país y región. Ha llegado y llegará hasta donde se lo permitan los límites y oportunidades del contexto histórico y geográfico. Se desarrollará en función de que sea útil a las aspiraciones biopolíticas del “monarca” de turno, según seduzca y satisfaga a las poblaciones (y sus flujos de poder) y sea atractivo para el profesional y su disciplina. Su potencial de cambio o domesticación dependerá de lo que antes llamábamos “dialéctica” o “correlación de fuerzas”. Al fin y al cabo no nos olvidemos el primer punto del famoso apartado VII de  la declaración de Alma Ata:

 

“La APS es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública”.




[1] Cabe mencionar a este respecto al meritorio grupo del Programa de Acciones Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la SEMFyC.

[2] E. Rodriguez Ocaña. La constitución de la medicina social como disciplina en el mundo. En: “La constitución de la medicina social como disciplina en España (1882-1923)”. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1987.Pag.16.

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Comentarios

Comparto las ideas de los articulos expuestos y me permito exponer que sinceramente la ensencia de ser mèdico màs que ser vigillantes de la salud es tomar la medicina como una herramienta social que nos permita avanzar en el proceso de cambio sociales. es decir que la medicina es una escusa para trabajar los temas politicos de coyuntura en cualquier punto den mundo.

es necesario plantear claramente que se quiere en los aspectos de salud comunitaria, poirque creo que medicina familiar sigue siendo la misma dependencia que las otras medicinas. entonces el problema es la educacion general de la poblaciín ,no medicalizarla sino ecologizarla. romper con el paradigma antropocentriuco e ir al paradigma de los ecosistemas. quisiera conocer su opinion sobre salud comunitaria sin medicos no farmacos

Quisiera agradecer a Americo Mavarez su comentario y responer a la pregunta que me hace como autor del articulo

Tanto los médicos como los farmacos ocupan un lugar importante en el imaginario social de la salud y la enfermedad y en los roles sociales asignados a los mismos para la curación.

Las teorias sobre salud comunitaria suponian una critica a la centralidad de los dispositivos medico-farmaceuticos y la consecente prioridad de las inversiones en centros sanitarios (hospitales, dispensatios, etc) y en gasto farmaceutico y su demostrada baja eficacia en la reduccion de las tasas de enfermedades. Suponia dar mas valor a la intervencion sobre los determinantes sociales, medioambientales y el reconocimeinto del papel de otros profesionales y de la propia poblacion en las cuestiones de salud.

Sin embargo, ello no presupone excluir a los medicos y a las medicinas de este campo. Creo que en la sociedad actual cualquier proyeto de salud comunitaria que no cuente con el valor de los medicos y los farmacos como herramienta para la lucha contra la enferemdad, esta abocado al fracaso.

La cuestion es cual es el papel que les da (o les debe dar) la población y la sociedad. ¿Qué poder se les debe reconocer en función del saber que tienen (que tenemos) los médicos? o ¿que valor deben tener los farmacos en las prioridads del gasto general de las politicas publicas de un gobierno? Ademas, en caso de dar un poder por el saber ¿quien y como controla este poder? ¿Y el saber? ¿como se controla que se socializa y que no es usado para perpetuar los privilegios de una corporación (es decir, para tener poder)?

Por otra parte, le preguntaria a Americo. En una vision “no antropocentrica y ecologica”,como la que usted sostiene, ¿quien educa a la poblacion? Es su turno.

Gracias de nuevo y un saludo afectuoso desde Madrid

Javier Segura

Doctor
JAVIER SEGURA DEL POZO.
Saludos.
No es un comentario sino una pregunta:
Cuál era el concepto de la Revolución Francesa sobre la salud pública?
Lo pregunto porque la Convención Nacional conformó un Comité de Salud pública que según entiendo tenía funciones eminentemente políticas.
En espera de sus interesantes comentarios,
desde Barranquilla, Colombia,
PIERINO ROCA.

es necesario para hablar de salud la descontaminacion del modelo medico hegemonico, de alli la necesidad de un sistema de salud y es comunitario porque la profundizacion de la democracia depende de su desarrollo. Esto no significa la eliminacion delmodelo solo que no debe ser hegemonico sino tributario y complementario sl sist comunitario .la poblacion solo con un cambio paradigmatico logra su avance porque ancestralmente es nuestra ideologia.no es salud cuando interviene el modelo dominante, ni social ni psicologico este modelo es complentario para logra avanzar en el desarrollo biopolitico

[...] También es la epoca cuando se crean las Gerencias de AP y del trabajo de estas con los propios equipos de AP (EAP, a partir de ahora)[1]. Hay un esfuerzo grande de planificación, ordenación y gestión de una atención pública clínico-sanitaria de calidad que apuntale un sistema sanitario público, progresivamente más universal, cohesionado, equitativo y eficaz. Mas limitado fue el esfuerzo y el resultado en el desarrollo de los aspectos comunitarios y preventivos de la APS (ver en este blog ¿Qué ha sido de la Atención Primaria de Salud -APS-?)[2]. [...]

Dr. Segura

acabo de iniciar mis estudios en salud publica y me encontre este blog, me ha parecido muy interesante la colección de biopolitica y salud publica, sin embargo no puedo encontrar las entregas 14, 15, 16 y 17. puede orientarme sobre ellas por favor. gracias LINA

Buenos dias, Lina,

te dejo los links a las entradas que buscas:

Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (1ª parte: el nacimiento de la salud pública trasnacional)
Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (2ª parte: la Fundación Rockefeller)
Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (3ª parte: de la higiene de las migraciones a la salud sexual y reproductiva)

Tambien aprovecho para informarte que la continuacion de la serie la encontraras en mi nuevo blog “Salud Publica y otras dudas”:
http://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/

Un saludo

Javier Segura

Dr. javier segurA, HOY NO SE SI ESTA EN POSICIÒN DE RESPONDERME. LE PIDO UN COMENTARIO. ¿ES POSIBLE AUN HOY, TRATAR DE IMPLEMENTAR APS, EN AMERICA LATINA, vENEZUELA y si tiene una idea de què es mejor la medicina holistica, la de 4P, o la medicina integrativa, saludos y recuerdos

Le hago la siguiente pregunta que deberían investigar en Venezuela en el llamado sistema de atención medica para lograr mas eficacia y resultados y eliminar la dependencia del modelo medico hegemonía que existe, cree que los médicos llamados comunitarios son una solución?

[...] [7] Si quereis leer más sobre el balance que hice hace siete años (2009) de la APS, comparando la situación de entonces con el concepto “deconstruido” de APS, leer: “La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las p… [...]

[...] [7] Si quereis leer más sobre el balance que hice hace siete años (2009) de la APS, comparando la situación de entonces con el concepto “deconstruido” de APS, leer: “La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las p… [...]

[...] La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las pobl… [...]

[...] La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las pobl… [...]

[...] nos compartía su análisis sobre la Atención Primaria, (ver “Deconstruyendo la AP” y “Qué ha sido de la AP”) y me estimulaba a reflexionar sobre nuestra historia, que yo había vivido desde dentro. Han [...]

(requerido)

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