Salud Pública y Biopolítica (13): La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué ha sido de la Atención Primaria de Salud -APS-?)

Consulta en un Centro de Atención Primaria

Materiales de Educación para la salud elaborados por el extinto Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid y utilizados en los centros de APS. En general, medicalizan problemas y ponen el acento en medidas individuales, incluso frente a riesgos subsidiarios de acciones tan colectivas y comunitarias como la protección frente a «la ola de calor».

Atención integral bio-psico-social: Lo bio-psico-social tuvo que ser atendido por los profesionales bio, es decir, por los médicos y enfermeras, por lo que las posibilidades de análisis e intervención  transdisciplinares se redujeron muchísimo. Esta contradicción radical de base favorecía el que se realizaran acercamientos a la nueva noción de salud, y se elaboraran estrategias de promoción de la salud, con viejos esquemas referenciales y herramientas médicas, propios de la prevención de enfermedades (epidemiología, higiene, instrucción sanitaria, etc) y herederos del regeneracionismo burgués de la medicina social de principios de siglo. La otra situación, fruto de una ausencia de construcción profesional transdisciplinaria, fue la sustitución de los conceptos y las herramientas técnico-profesionales por planteamientos ideológicos y prácticas de agitación, propias de la militancia revolucionaria (“la vanguardia ilustrada que ayuda a la toma de consciencia de los alienados”) y que, de alguna forma, compartía con el regeneracionismo burgués un cierto espíritu mesiánico salvador (de los pobres o del obrero). Lo que no se había aprendido en los ámbitos académicos o en los equipos de salud (a través de la socialización del conocimiento y la transdisciplinaridad), se introducía de los manuales y practicas militantes o religiosas, reduciéndose el acento psico-social y comunitario a las acciones voluntaristas del núcleo profesional mas ideologizado. Así, lo psicosocial y lo comunitario quedaba al final fuera de la orbita tecnico-profesional y se asociaba con el nivel politico-ideologico.

Aunque se discutió en un principio, en los equipos de atención primaria no se acabo por incluir a psicólogos o profesionales de las ciencias sociales en las plantillas. Los trabajadores sociales tuvieron una presencia menguante. En algunas comunidades se incluyeron los farmacéuticos y los veterinarios en el equipo, pero rápidamente se resituaron en otro nivel. Como hemos dicho anteriormente, el que se trabajara con una nueva mirada (menos médico-clínica y más socio-antropológica) dependía más de la formación voluntarista del personal (principalmente enfermería y trabajadoras sociales) y de su marco ideológico, que de una cultura y planificación instituida por las direcciones y gerencias. Muchas preguntas (sobre el contexto psico-social) se dejaron de hacer al “paciente”, al no encontrar la razón para formularlas. No se sabia qué hacer con esa información; o se sabia y no se hacia (o no se podía hacer).

Atención integral preventiva-curativa-rehabilitadora: Las aspiraciones de asumir funciones y actividades de Salud Pública, quedaron muy frustradas por los límites impuestos por la formación, por las herramientas desplegadas y por el escaso tiempo sobrante tras atender a la abultada demanda de atención clínica. Los centros de salud se han limitado, en la mayoría de los casos, a incorporar actividades de medicina preventiva individual al trabajo clínico-curativo. Aunque hay núcleos y profesionales que “heroicamente” han ido mas allá de este limitado esquema[1],  por lo que he podido ver, son desgraciadamente la excepción. Además, hemos de tener en cuenta que paralelamente al despliegue de los centros de salud, se produce en España el desarrollo y “modernización” de los servicios de salud pública, descentralizados en las comunidades autónomas y los ayuntamientos. Así, junto a “la modernización” de la asistencia médica primaria, se ve produciendo en paralelo, a lo largo de los 80 y 90, la “modernización” de la anticuada Higiene Pública. Ésta dormitaba a la muerte del dictador, a mediados de los 70, en los polvorientos despachos de las Jefaturas Provinciales de Sanidad, de las diputaciones y de algunos grandes municipios, o estaba secuestrada por la microbiología en los servicios hospitalarios de Medicina Preventiva y en sus correspondientes cátedras universitarias.

Por ello, cuando surge la reforma de la Atención Primaria a principios de los 80, muchos profesionales, entre ellos el autor de este texto, ven en este “movimiento” (y en la especialidad de «medicina familiar y comunitaria») el campo más dinámico para desarrollar una medicina social con aspiraciones transformadoras, frente al escaso atractivo y prestigio profesional que ofrecían los servicios de higiene publica de la época (o la especialidad de «medicina preventiva y salud publica», de vocación eminentemente hospitalaria y microbiológica). Sin embargo, la comprensible aspiración, ante ese panorama de inhibición de los servicios de salud pública, de que los servicios de APS pudieran fundir asistencia con salud pública (recuérdese el nombre de la especialidad fruto de la fusión entre “medicina familiar” y “medicina comunitaria”, que era el nombre que había asumido la medicina social o salud pública en países como Inglaterra o Escocia[2]), se demostró demasiado ambicioso e incluso, para algunos, como prepotente.

 Logos de la SEMFyC y del PACAP

La posterior coordinación y sinergias entre ambas redes “modernizadas”, la de AP y la de Salud Pública, fueron manifiestamente mejorables, produciéndose un cierto desencuentro entre ambas culturas que actualmente persiste. Cabe decir, que hay excepciones notables en algunos momentos y lugares, especialmente en los campos de la vigilancia epidemiológica, las vacunaciones y la promoción de la salud. Sin embargo, al final se produjo un reparto de funciones: la APS no fue al final capaz de asumir las tres formas de la medicina social definidas por Foucault (medicina de la fuerza de trabajo, medicina urbana y medicina del estado), centrándose en la primera y quedando las dos últimas principalmente en manos de la Salud Pública.

Atención a un territorio o comunidad/ salud comunitaria: Para colmo, otro de los triunfos: el enfoque de salud comunitaria y la responsabilidad sobre un territorio y su población (representada territorial y administrativamente por la llamada zonificación sanitaria) está actualmente puesta en cuestión en nuestra región (Comunidad de Madrid) por la reciente eliminación de la zonificación (ahora se llama “area única”) y la “libre elección de médico y enfermera” en cualquier parte de la región. Probablemente estos cambios no tengan gran importancia en aquellos sitios en que la zonificación no ha sido acompañado de un enfoque de salud comunitaria: “Si trabajas igual en Fuenlabrada que en Chamberí, ¿que mas da si ves a pacientes de uno u otro sitio?’”

D) La APS como aspiración a la profundización de la democracia

De orden político-ideológico (participación comunitaria y empoderamiento).

No hace falta decir, que este aspecto de la APS no ha tenido apenas desarrollo en nuestro país. Una vez que el PSOE modernizó nuestro país, no le quedó tiempo (¿?) para ponerse a “ser socialista”. O, como decíamos entonces: para “profundizar la democracia”. Recuerdo que en la Comunidad de Madrid, cuando ya se sabía que acababa el ciclo de gobiernos del PSOE (1983-1995), el último gobierno socialista de Joaquin Leguina (en forma de «herencia» de su consejero de salud, Pedro Sabando) sacó un decreto de creación de los consejos de salud de zona básica de salud, como órganos de participación comunitaria. Evidentemente era “papel mojado”: ni había sido desarrollado en las tres últimas legislaturas socialistas, ni iba a ser asumido por los nuevos gobiernos conservadores del Partido Popular (PP) (1995-2009…). 

Respecto al empoderamiento famoso, no solo había un problema de delegación de poder, sino de concepción del trabajo. No se podía pretender que la población fuera “más activa” y “mas autónoma”, si a la vez se le hacia cada vez mas dependiente. Ni los profesionales estaban formados (ni ideológica, ni metodológicamente) para este empoderamiento, ni las instituciones enfocaban sus estrategias a ello. El trabajo fuera de las consultas, el llamado trabajo comunitario o de promoción de la salud, al no disponer de nuevos modelos y herramientas, se deslizó hacia los viejos esquemas de la higiene, la educación sanitaria y la transmisión de hábitos de salud y estilos de vida.

Las posibilidades de realizar una coordinación intersectorial e interinstitucional “desde el territorio” se fueron estrechando y limitando a las relaciones personales y voluntaristas entre profesionales afines en la ideología y vocación. Además, muchas de las acciones “comunitarias” significativamente se fueron atrincherando (y ejerciendo) desde dentro del centro de salud y “con la bata puesta”. Quedaron en las memorias institucionales registradas en el epígrafe y cajón de sastre de “educación sanitaria”. Estas actividades además no dejaron de ser, como en el siglo anterior, una empresa de asimilación de los estereotipos y modos de vida de la burguesía urbana (ver “homo higienicus”). Es decir, lo que pretendía ser “subversivo” con el orden establecido, acabó, de nuevo, siendo el aporte de la medicina a la sujeción biopolítica de las poblaciones. O acaso, ¿no es lo que se pretendió desde el principio?.

De cualquier forma, concluyamos pensando que la APS se ha desarrollado en función del desarrollo político, ideológico y económico de cada país y región. Ha llegado y llegará hasta donde se lo permitan los límites y oportunidades del contexto histórico y geográfico. Se desarrollará en función de que sea útil a las aspiraciones biopolíticas del “monarca” de turno, según seduzca y satisfaga a las poblaciones (y sus flujos de poder) y sea atractivo para el profesional y su disciplina. Su potencial de cambio o domesticación dependerá de lo que antes llamábamos “dialéctica” o “correlación de fuerzas”. Al fin y al cabo no nos olvidemos el primer punto del famoso apartado VII de  la declaración de Alma Ata:

«La APS es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública».