Mortalidad y crisis económica: una compleja relación

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Las crisis económicas nos permiten constatar un hecho: la muerte es un evento social (recuérdese el curioso hecho de que los infartos de miocardio disminuyan durante las vacaciones y aumenten los lunes en EEUU, y los domingos entre judíos en Israel). Sin embargo, esta relación entre mortalidad y crisis económica es compleja. ¿Baja la mortalidad cuando sube el desempleo? Hay estudios contradictorios sobre la relación entre los ciclos económicos y la mortalidad. Probablemente, sea porque esta relación está mediada por los efectos negativos sobre la salud del desarrollismo económico y por el importante papel del nivel de protección social, como amortiguador del impacto que las crisis económicas tienen sobre la salud de los más vulnerables (ver en este blog: Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño). Todo ello nos hace concluir que probablemente la mortalidad general no sea un buen indicador del impacto de la crisis sobre la salud.

 La relación entre el aumento de las tasas de suicidios y la disminución de la tasas de muertos por accidentes de tráfico durante las crisis económicas, es uno de los parámetros que determinan el efecto final sobre la tasa general de mortalidad.

Cuando aumenta el paro, baja la mortalidad (la evidencia “contraintuitiva” de Tapia Granados  y Ruhm)

Autores como el español José A. Tapia Granados o el estadounidense C.J. Ruhm descubrieron, entre 2000 y 2005, una paradoja o, como ellos lo llamaron, una evidencia contraintuitiva. A pesar de que en estudios epidemiológicos individuales se había demostrado que el paro y los menores niveles de ingreso se asocian a peor salud y mayor mortalidad, en estudios de datos agregados por las 50 provincias españolas (Tapia Granados[1]), por los 50 estados de EE.UU. (Ruhm[2]), por los Länder alemanes (Neumayer[3]) o por los países de la OCDE (Gerdtham y Ruhm[4]),  encontraron una asociación entre más desempleo y menor mortalidad general. Es decir, usando sus palabras, en los periódicos y habituales ciclos económicos de expansión y recesión, la mortalidad general sería “procíclica”: a más expansión económica, más mortalidad.

Para explicar esta paradoja, argumentaron que el nivel de desempleo seria un aproximador (indicador indirecto) del nivel de desarrollo económico. Y que había evidencias de que el desarrollo económico iba asociado a una serie de efectos perjudiciales para la salud. Es decir, por el bienestar social y económico tendríamos que pagar un coste a efectos de salud. Por ejemplo, peores hábitos de salud (mayor consumo de tabaco, alcohol, dieta rica en grasas, sedentarismo, etc.), mayor exposición a riesgos ambientales y laborales, jornadas de trabajo mas intensas, mas accidentes de trabajo, menos tiempo para el ocio, el ejercicio físico y las relaciones sociales, además de los importantes costes del incremento del trafico (muertes por accidente de trafico y por contaminación atmosférica). Si es así, sería coherente que en épocas de ciclo bajo de la economía estos riesgos y costes para la salud fueran menores, reflejándose en una menor mortalidad.

A la izquierda: José A. Tapia Granados, epidemiólogo de la Universidad de Michigan (Fuente: http://sitemaker.umich.edu/tapia_granados/home ) A la derecha: imagen de congestión de tráfico y contaminación atmosférica como precios del desarrollo económico, que pudieran explicar una disminución de la mortalidad en los periodos de desaceleración  económica, tal como se refleja en los estudios de Tapia Granados.

En el estudio en España, Tapia Granados estimó que un incremento del 5% de la tasa de paro se asociaba a una reducción del 0,55% de la mortalidad, lo que suponía que se habían salvado 1.800 vidas. En cuanto a la relación entre desempleo (como indicador de bajo desarrollo económico) y mortalidad por causas, encontró en España una asociación estadística, que confirmaron posteriores estudios basados en datos de varios países europeos (pero que, como veremos, pusieron en tela de juicio sus resultados en cuanto a mortalidad general): la mortalidad por accidentes de tráfico es procíclica (mas muertes por trafico en momentos de expansión económica) y los suicidios son contracíclicos (más suicidios en momentos de recesión económica)

 

En la crisis postsoviética (1989-1999), aumentó el paro y la mortalidad, y disminuyó la esperanza de vida

La intensa crisis politcas, económica y social que se dio en Europa del Este y en la Post-URSS, tras el derrumbe del sistema soviético y la masiva privatización, resultó en una drástica disminución de la esperanza de vida  y un aumento de la mortalidad general (hasta un 30% en Rusia). Principalmente, a costa de una mayor mortalidad de los hombres en edad laboral, sobre todo por causas externas (suicidios, homicidios, etc.) y por enfermedades cardiovasculares. La esperanza de vida al nacer en hombres rusos, entre 1990 y 1994,  cayó de 64 a 58 años; en mujeres rusas, cayó de 74 a 71 años. Es decir, uno de los impactos de la crisis fue el aumento de la diferencia en esperanza de vida entre hombres y mujeres[5].

 

 

Cuando aumenta el paro, no varía la mortalidad general en la UE (Struckler y colab)

Stuckler y cols[6] estudiaron la mortalidad en los países de la Unión Europea entre 1970 y 2007, comparándola con la tasa de desempleo, llegando a la conclusión de que, al contrario de los que sostenían Tapia Granados y Ruhm, el aumento del paro en Europa no había afectado a la mortalidad general (ni en sentido negativo, ni en sentido positivo).  Consideró que una cosa son las variaciones cíclicas de la economía y otra muy distinta son las situaciones de recesión económica. Por ello, estudió el efecto sobre la mortalidad en dos situaciones: cuando la tasa de paro se incrementa un 1% anual y cuando el paro aumentó más de un 3% anual (mayor de dos desviaciones estándar de la serie), evento hasta entonces raro en Europa (solo un 5% de los años-país; por ejemplo, en 1981 en el Reino Unido).

El resultado fue que cada incremento del 1% en la tasa de paro, correspondía con un incremento de 0,79% en los suicidios en menores de 65 años y en los homicidios, junto con un descenso de 1,39% en los muertos por accidentes de tráfico, sin encontrar ninguna variación en la mortalidad general, ni la mortalidad específica de todos los grupos de edad, excepto en la de hombres entre 15y 29 años, que era 0,88% menor, probablemente por el descenso en la muerte por accidentes de trafico.

Cada incremento anual mayor del 3% en la tasa de paro, supuso un incremento del 4,45% en los suicidios, un incremento del 28% de las muertes por abuso de alcohol, junto con un descenso de 4,18% en las muertes por accidentes de tráfico. Sin embargo, la tasa global de mortalidad tampoco sufrió variaciones significativas.

Asociación entre aumento de mas del 3% de la tasa de desempleo y aumento de la mortalidad estandarizada por edad por causas. Paises de la Unión Europea 1970-2007. Fuente: Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. The public health impact of economic crises and alternative policy responses in Europe: An empirical analysis. Lancet 2009;374 (9686): 315-23

 

 Crisis y desigualdades en mortalidad

Los estudios sobre el impacto de las crisis económicas en la mortalidad utilizan tasas globales de mortalidad, es decir, son medias que no reflejan el posible impacto diferencial de la crisis sobre el riesgo de morir de las diferentes clases sociales. Independientemente del efecto medio sobre toda la población ¿aumentan las desigualdades (absolutas y relativas) de mortalidad durante las crisis económicas? ¿Más o menos que durante los periodos de expansión económica?

Los resultados también son contradictorios. Valkonen[7] estudió las desigualdades de mortalidad (según clase ocupacional) en dos periodos por los que atravesó Finlandia: la década de los 80 (expansión económica) y la de los 90 (prolongada y severa recesión), encontrando que en ambos periodos la desigualdad en mortalidad se ensanchó.

Youngtae Cho[8] estudió las diferencias en esperanza de vida en Corea del Sur, según nivel de estudios, entre 1995 y 2005. Es decir, antes, durante y pocos años después del inicio de la crisis económica del Sureste asiático en 1998-1999, encontrando que la brecha se ensanchó: los coreanos con estudios universitarios pasaron de vivir 15,4 años más que los coreanos con estudios básicos (en 1994-1997), a 17,9 años más (1998-2001) a 19,2 (2002-2005). Concluyó que la crisis no solo había aumentado la brecha de las desigualdades sociales, sino la de las desigualdades en esperanza de vida.

 

La relación entre crisis económica y mortalidad esta condicionada por los niveles de protección social

Uno de los aspectos más interesantes del trabajo de Stuckler y cols, antes mencionado, era la segunda parte: exploraron el posible efecto amortiguador que tuvo la inversión de las políticas activas de empleo en el impacto del desempleo sobre la tasa de suicidio.

Habían observado como en Finlandia, entre 1990 y 1993, el desempleo subió del 3,2% al 16,6%, mientras bajaba la tasa de suicidio. En Suecia ocurrió la mismo entre 1991 y 1992, cuando la tasa de desempleo se incrementó de 2,1% a 7,7% y, a pesar de ello, cayeron las tasas de suicido. Muy al contrario que en España (si la correlación cambio desempleo y cambio en suicidio en Suecia fue -0,13, en España fue positiva y con el máximo valor de la serie: 0,59). Exploraron en su base de datos si la diferencia se podía deber a las políticas sociales, que habían sido desarrolladas en estos países escandinavos. Llegaron a la conclusión que cuando la inversión en políticas activas de empleo en la países de la UE supera los 140€ per capita, un aumento del 3% en el desempleo no afecta las tasas de suicidio.

Siguiendo con esta línea, Stuckler y colaboradores[9] investigaron no solo el efecto positivo de las politcas sociales, sino el efecto negativo de los recortes sociales en la mortalidad, usando la base de datos de 2000 de 18 países de la UE. Estimaron que por cada 80 € recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1%, la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2% (ver en este blog: Los recortes sociales en Europa aumentarán la mortalidad).

Unos años antes, varios autores, como Hopkins[10], habían señalado que obedecer a rajatabla las directrices del Banco Mundial en la crisis del sureste asiático tuvo un coste: la mortalidad aumentó en Tailandia e Indonesia, no así en Malasia que no había reducido su gasto social.

La diferente aplicación de las terapias de choque del FMI en los países del este de Europa resultó en un mayor o menor incremento de las desigualdades de ingresos. De Voglio y cols[11] encontraron una fuerte asociación entre el nivel de incremento del coeficiente de Gini (desigualdad de ingresos) entre 1989 y 1997 en estos países y el nivel de aumento de las tasas de suicidio, incluso después de ajustado por cambios en el PIB per capita. El país que había sufrido menos estos cambios intensivos (en aumento de la desigualdad de ingresos y en aumento de suicidio) había sido Hungría y el que más la Federación Rusa.

 

El efecto combinado de la recesión y las políticas de “austeridad” sobre la mortalidad: el ejemplo de Grecia

En Grecia, un país con una cultura próxima a la nuestra y que lleva varios años sufriendo el impacto combinado de la recesión económica y de las politcas de austeridad impuestas por la troika (UE_FMI_BM), han aumentado los suicidios y parece que han disminuido las muertes por tráfico

Los suicidios aumentaron un 17% entre 2007-2009 (25% según datos no oficiales). El ministerio de salud informó de un aumento del 40% en el primer semestre de 2010, en comparación con el mismo periodo del año anterior. La cifra de homicidios se duplicó entre 2007 y 2009. También hay datos sobre menor consumo alcohol y conducción ebria, aunque no he averiguado las cifras de muertos por accidente[12] [13].

 

¿Y en España, cómo evoluciona la esperanza de vida, las tasas de suicidios y de muertes por tráfico?

Los datos más recientes de suicidio disponibles son de 2008, reflejándose un repunte importante en el marco de una tendencia descendente desde 1997. En la grafica siguiente podéis ver la evolución de las tasas de suicidios en hombres en edades laborales (25 a 64 años), reflejándose que el grupo que ha sufrido un mayor aumento en la tasa (2 puntos y medio más) es el de 45 a 54 años.

Mortalidad por suicidio en España entre 1980 y 2008, en hombres entre 25 y 65 años, por grupos de edad. Tasa bruta de suicidios. Base de datos Raziel. Centro Nacional de Epidemiología. http://cne.isciii.es/raziel/grafs/consulta.php

 

En cuanto a la esperanza de vida (EV), recientemente se han publicado los datos del año 2010 que ha sido el primer año en la serie desde 1991 en que la esperanza de vida de los hombres ha disminuido ligeramente (de 78,5 a 78,4 años), habiendose detenido el de las mujeres (84,6 años) y, por ello,  ha aumentado en una décima la diferencia de EV entre hombres y mujeres (recordemos que esta “brecha de género” fue uno de los indicadores de impacto en la salud en la crisis post-soviética) ¿Es un efecto espúreo de las oscilaciones cíclicas, sin mayor significación, o el indicador temprano del impacto de la crisis en la mortalidad? El tiempo nos lo dirá. En cuanto a las muertes por accidentes de tráfico, como sabemos, ha habido un descenso mantenido de los mismos en los últimos años. La pregunta es si el ritmo de descenso se mantendrá o se intensificará.  Por otra parte, sería interesante saber el impacto de la crisis en las desigualdades en mortalidad y esperanza de vida (por nivel de estudios o clases ocupacionales). ¿Se ensanchará la brecha?

Evolución de la esperanza de vida en España, por sexos, entre 1991 y 2010. Fuente: El País, 2 de marzo de 2012, con datos del INE.

Finalmente, si continúa el deterioro del sistema publico de salud, ¿podría verse un impacto en la mortalidad sanitariamente evitable? Es decir, aquellas causas de mortalidad que actualmente no deberíamos permitir, al ser evitables con una eficaz y básica atención sanitaria (muertes maternas, perinatales, por apendicitis, hernias, infección intestinal, tuberculosis, etc.). Ésta sería la última frontera entre crisis y mortalidad.

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 [1] Tapia-Granados J. Recessions and mortality in Spain, 1980–1997. Eur J Popul 2005; 21: 393–422. Comparó las tasas de motalidad por provincias, en el periodo 1980-1997, con las de desempleo, que oscilaron entre un 7% y un 24% en ese periodo.

[2] Ruhm, C. J., 2000. ‘Are recessions good for your health?’ Quarterly Journal of Economics 115, 617–650.

[3] Neumayer, E., 2004a. ‘Recessions lower (some) mortality rates: evidence from Germany’, Social Science &

Medicine 58, 1037–1047. Estudió los datos entre 1980 y 2000

[4] Gerdtham U, Ruhm, CJ. Deaths rise in good economic times: evidence from the OECD. Econ Hum Biol 2006; 4: 298–316. Exploraron la mortalidad entre 1960-1997

[5] Shkolnikov V, McKee M, Leon DA. Changes in life expectancy in Russia in the mid-1990s. Lancet. 2001;357:917–21.

[6] Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. The public health impact of economic crises and alternative policy responses in Europe: An empirical analysis. Lancet 2009;374 (9686): 315-23

[7] Valkonen, T., Martikainen, P., Jalovaara, M., Koskinen, S., Martelin, T., & Mäkelä, P. (2000). Changes in socioeconomic inequalities in mortality during an economic boom and recession among middle-aged men and women in Finland. European Journal of Public Health, 10(4), 274e280.

[8] Youngtae Cho. Social inequalities in life expectancy during the transition period of economic crisis (1995-2005) in Korea. School of Public Health, Seoul National University, Seoul, Korea. Borrador no publicado. Accesible en: http://iussp2009.princeton.edu/download.aspx?submissionId=93130

[9] David Stuckler, Sanjay Basu, Martin McKee. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ 2010;340:c3311. Accesible en: http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/jun24_1/c3311

[10] Hopkins S. Economic stability and health status: evidence from east Asia before and after the 1990s economic crisis. Health Policy 2006;75(3):347-57.

[11] De Vogli, R. y Gimeno, D. (2009) “Changes in income inequality and suicide rates after ‘shock therapy’: evidence from Eastern Europe”. Journal of Epidemiology and Community Health, 63, 956.

[12] Ver en este blog: Mercados insaciables, crisis mundial y efectos sobre la salud.-2 Aumento de los suicidios y del SIDA en Grecia.

[13] Kentikelenis A, Karanikolos M, Papanicolas I, Basu S, McKee M, Stuckler D. Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy. Lancet. 2011 Oct 22;378(9801):1457-8. Epub 2011 Oct 9. PubMed PMID: 21988763. accessible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2961556-0/fulltext

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Comentarios

Interesantísimo artículo. Además sirve como reflexión acerca de qué es más importante, satisfacer las demandas de los acreedores a costa de tremendos recortes o realmente gobernar para el pueblo, teniendo en cuenta que es quien más ha tenido que soportar la carga resultante de la crisis que crearon otros.
No intento dar una opinión partidista, ya que los grandes partidos se han demostrado instrumentos de un poder mayor, sino tratar de que se reflexione que los que cita el artículo son problemas humanos que podrían aliviarse en gran medida con un poco de voluntad política.

[...] el segundo artículo, sobre Mortalidad y Crisis, se revisa la utilidad del indicador de mortalidad general para medir el impacto de salud de la [...]

[...] 4. FMI, privatizaciones masivas, servicios sanitarios y mortalidad. Las privatizaciones masivas en los países post-comunistas  fueron también asociadas a reducción del número de médicos, dentistas, y camas hospitalarias. Además de un aumento de la mortalidad por abuso de alcohol, enfermedades cardiovasculares, suicidios y homicidios, especialmente entre hombres.[22] (Ver en este blog: Mortalidad y crisis económica: una compleja relación) [...]

[...] probabilidad de muerte de poblaciones vulnerables en  un 1%. Javier Segura del Pozo, un compañero blogger lo afirma en su excelente post, que es de lectura obligada. Si os leéis las 13 citas bibliográficas que utiliza [...]

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Excelente artículo. Las estadísticas son muy ilustrativas. Muy bien documentado, rebate alguno tópicos y pone de manifiesto muchas cuestiones…

[...] por delante de los accidentes de tráfico y que los países con mayores penurias por la crisis como Grecia sufren un evidente aumento del número de suicidios. Si la DGT realiza estudios para conocer las causas de siniestralidad y toma medidas con respecto a [...]

España fue positiva y con el máximo valor de la serie: 0,59). Exploraron en su base de datos si la diferencia se podía deber a las políticas sociales, que habían sido desarrolladas en estos países escandinavos. http://viajespaquetes.com.mx/ Llegaron a la conclusión que cuando la inversión en políticas activas de empleo en la países de la UE supera los 140€ per capita, un aumento del 3% en el desempleo no afecta las tasas de suicidio.

[...] Javier Segura del Pozo, un compañero blogger lo afirma en su excelente post, que es de lectura obligada. [...]

[...] De hecho, si nos trasladamos  al ámbito de la mortalidad, por cualquiera de sus causas, estudios como el de José A. Tapia Granados han descubierto, que de forma paradójica, con el aumento del desempleo disminuye la tasa de [...]

[...] los recortes, el desanimo y la desesperación social sobre la salud mental y los suicidios (ver Mortalidad y crisis económica: una compleja relación), otros, en vez de contar, se han puesto manos a la obra para prevenir los suicidios entre un [...]

[...] Javier Segura del Pozo, un compañero blogger lo afirma en su excelente post, que es de lectura obligada.Si os leéis las 13 citas bibliográficas que utiliza veréis que es incontestable: no hay duda, la crisis no mata pero los recortes en cobertura social matarán parados, jubilados y otras personas en riesgo de exclusión social.Es lamentable comprobarlo pero la evidencia científica apunta hacia esa cruda realidad. [...]

[...] lo llamaron “una evidencia contraintuitiva”. Como comenta Javier Segura en su post Mortalidad y crisis económica: una compleja relación “A pesar de que en estudios epidemiológicos individuales se había demostrado que el paro y [...]

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