Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lección 13ª): Las Medidas de la Desigualdad Social. 4ª parte: Los ingresos

Dentro del curso de desigualdades sociales en salud (DSS) seguimos revisando las diversas opciones que tenemos para medir la posición social de la población al diseñar un estudio de DSS. En los anteriores textos hablamos de la clase social,  la clase ocupacional y la educación. Hoy nos centraremos en el ingreso.

¿Saber cuánto gana una persona al mes o al año nos permite clasificarle bien en la escala de posición social? ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de elegir el ingreso como medida de posición social en los estudios de DSS?

Ventajas y desventajas de utilizar los ingresos

Las principales ventajas son que:

l       Es un indicador claro y fácilmente comprensible al ser introducido en un cuestionario. Los encuestados saben perfectamente cuánto ganan.

l       Puede ser una medida continua (y no categórica, cómo la ocupación o el nivel de educación), lo que permite un tratamiento estadístico más rico.

Las principales desventajas:

l       Muchas personas tienen recelos a informar sobre sus ingresos (especialmente las personas con altos ingresos), por lo que en las encuestas es una pregunta con riesgo de baja cumplimentación y baja fiabilidad

l       Al contrario que la ocupación y el nivel educativo, que no varían con la edad, los ingresos sí pueden variar a lo largo de la vida. Generalmente van incrementándose. Por ello, si queremos tener una idea del nivel social al que ha estado expuesto una persona o una familia en el pasado y relacionarlo con su nivel de salud actual, tendremos necesidad de medir (de saber) sus ingresos en varios momentos de su vida. Ésto es especialmente necesario en la situación laboral actual en nuestro país, en el que tener un trabajo estable con un ingreso fijo es cada vez mas raro, habiendo muchas personas (dentro del llamado “precariado”) que combinan periodos de trabajo temporal con periodos de paro (sin ingresos) a lo largo de su vida.

l       Debemos elegir el tipo de ingresos: familiares o individuales. Los  ingresos individuales pueden ser engañosos al depender el nivel de vida de la persona de los ingresos compartidos en el hogar. Los ingresos familiares, a su vez,  dependen del número de personas que los comparten.

l       Los ingresos no miden los recursos acumulados (ahorros) por una persona o los bienes obtenidos por herencia. Por ello, no es un buen indicador de posición socioeconómica después de los 65 años (algunas personas no dependen solo de su pensión de jubilación o viudedad, sino de otros bienes o ahorros). Tampoco es un buen indicador para comparar subgrupos en la población con diferente capacidad de ahorro. Hay estudios que han demostrado que las diferencias de nivel económico entre, por ejemplo, negros e hispanos en EEUU, medidos en términos de ingresos, se amplían si támbien tenemos en cuenta los ahorros.

l       Por lo anterior, la renta seria una alternativa más fiable para medir los bienes (y el nivel socio-económico) que tiene una persona, al no considerar solo los ingresos, sino los rendimientos de otros bienes. Ya hablaremos del indicador de renta familiar disponible per cápita, que se obtiene de las Declaraciones de la Renta. Sin embargo, aquí también tenemos el problema del sesgo del fraude y  la evasión fiscal: las clases altas, con rentas que no dependen principalmente del trabajo sino del capital, tienen más posibilidades de falsear las declaraciones de la renta.

Un ejemplo: discapacidad según ingresos mensuales

Terminaremos con un ejemplo de aplicación de la medida de ingresos en un estudio de DSS. En este caso, se estudia si el riesgo de padecer una discapacidad es diferente según el nivel de ingresos familiares. El análisis (liderado por el epidemiólogo Dr. Ignacio Cuadrado Gamarra) se hizo tomando la muestra correspondiente a la Comunidad de Madrid (14.309 individuos no institucionalizados) de la encuesta nacional  de 1999 sobre discapacidades y deficiencias. El estudio sugiere que los discapacitados se distribuyen desigualmente en los distintos estratos socioeconómicos y que no es la discapacidad la que determina el estrato. Para llegar a ésta última conclusión, se utiliza también el nivel educativo (como medida de posición social) que se compara con el riesgo de padecer discapacidad después de los 30 años. Así está claro que el problema no es que la discapacidad favorezca una posición social baja (“Selección social inversa por la enfermedad”), sino que pertenecer a clases bajas (expresado por el bajo nivel educativo alcanzado) supone mas riesgo de ser discapacitado. Quien quiera mas información sobre el estudio puede dirigirse al Dr. Cuadrado (jose.cuadrado@salud.madrid.org)

Riesgo de discapacidad según ingresos del hogar. Comunidad de Madrid 1999

Fuente: JI Cuadrado Gamarra, J Segura del Pozo, A Rodríguez Laso, et al “Desigualdades sociales en discapacidad en la Comunidad de Madrid” Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. Comunicación presentada en la XXV Reunión científica de la Sociedad Española de Epidemiología. Córdoba 2007.

La tabla muestra las odds ratio (los riesgos) de los distintos grupos de ingresos mensuales del hogar, tomando como referencia el estrato de mayores ingresos (más de 650.000 ptas al mes). La discapacidad (considerando cualquier discapacidad o sólo discapacidad para alguna actividad de la vida diaria=AVD) aumenta al disminuir los ingresos mensuales del hogar. Los individuos pertenecientes a hogares cuyos ingresos mensuales son menores de 44.000 pts tiene una probabilidad 18 veces mayor de sufrir discapacidad que los perteneciente a hogares que ingresan más de 650.000 pts al mes. Agrupando los ingresos mensuales en dos estratos, más y menos de 130.000 pts, los segundos tienen una probabilidad 90% mayor de tener alguna discapacidad (OR=1,90, IC 95%: 1,59-2,28).

En la próxima lección hablaremos de los indicadores de privación social cómo medida de posición social en los estudios de DSS con diseño ecológico.

Javier Segura del Pozo

Médico Salubrista

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellos, pinchar en cada titulo):

• Lección 1: Las desigualdades sociales en salud (DSS) ¿qué son? Conceptos
• Lecciones 2 a 9. ¿Existen las DSS? Repasando algunos estudios epidemiológicos histórico
  • De Hipocrates a Koch pasando por Virchow y Engels (Lección 2)
  • La caja negra y  los epidemiologos sociales del siglo XX  (Lección 3)
  • El informe Black-The Black report  (Lección 4)
  • El estudio Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo (Lección 5)
  • El sueño epidemiológico de las ciudades laboratorio y el estudio del condado de Alameda (Lección 6)
  • El informe Black español o informe Navarro-Benach (Lección 7)
  • La estartegia inglesa de lucha contra las DSS (1998-2010) (Lección 8-1ª parte)
  • El informe Acheson (1998)    (Lección 8-2ª parte)

• Lecciones 10 a 16: Las medidas de la posición social
  • La clase social (Lección 10),
  • Ocupación (Lección 11),
  • Educación ((Lección 12),
  • Ingresos (Lección 13) 
  • Privación social en areas geográficas (Lección 14)
  • Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos. (Lección 15)
  • La perspectiva de la trayectoria vital (Lección 16).
• Lección 17: Las medidas de niveles de salud (en relación a la posición social)

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