Salud Pública y Biopolítica (4): La Medicina Social, según Foucault

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Dentro de nuestra serie de “Salud Pública y Biopolítica” [(1) Introducción, (2) Higienismo, (3) La Medicina Social, según Virchow], hoy trataremos la visión que Michel Foucault tuvo del origen y desarrollo de la medicina social como una forma de biopolítica. Según Foucault, hay que buscar el origen de la medicina social (y del control social del cuerpo) en la sucesión y confluencia de tres fenómenos, que se dan alrededor del origen del capitalismo: el desarrollo del estado, de la urbanización y finalmente, la necesidad de controlar a las nuevas masas de pobres y obreros urbanos (a la vez que se aseguraba una fuerza laboral sana). Secuencialmente, y en base a los desarrollos históricos y predominio de cada uno de éstos tres fenómenos en diferentes países europeos, van surgiendo formas diferentes de medicina social: la medicina del estado, la medicina urbana y la medicina de la fuerza laboral. Ésta última es la forma que dominaría sobre las otras y que sobreviviría el paso de un siglo a otro (del XIX al XX). Sin embargo, la medicina social convivió (y convive) y formó (y forma) parte del mismo sistema de control social que la medicina privada. La medicina social, además, al enfrenatarse a nuevos retos, fue un motor importante para el desarrollo de la medicina científica del siglo XIX. Para Foucault, la higiene pública seria solo una forma de la medicina social, específicamente la desarrollada como medicina urbana para hacer frente a la insalubridad de las ciudades.

Portada de «La vida de los hombres infames» de Michel Foucault. Editorial Altamira.

La “medicina social” no existe

Foucault, con el fin de desmontar la falsa visión histórica de que la medicina permaneció hasta la segunda guerra mundial como actividad de tipo individual y solo se enfrentó con tareas sociales a mediados del siglo XX (el derecho a la salud, el Servicio Nacional de Salud, etc.),  niega la existencia de la medicina social:

 “(…) En cierto sentido “la medicina social” no existe porque toda medicina es social. La medicina siempre fue una práctica social, y lo que no existe es la medicina “no social”, la medicina individualista, clínica, del coloquio singular, puesto que fue un mito con le que se defendió y justificó cierta forma de práctica social de la medicina: el ejercicio privado de la profesión. (…)”[1]

“El capitalismo, que se desenvuelve a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX, socializó un primer objeto, que fue el cuerpo, en función de la fuerza productiva, de la fuerza laboral. El control de la sociedad sobre los individuos no se opera simplemente por la conciencia o por la ideología sino que se ejerce en el cuerpo, con el cuerpo. Para la sociedad capitalista lo importante era lo biológico, lo somático, lo corporal antes que nada. El cuerpo es una realidad Biopolítica; la medicina es una estrategia Biopolítica. ¿Cómo se produjo esta socialización?”[2]

Foucault, en el último artículo citado, distingue entre finales del XVIII y finales del XIX, tres etapas en la formación de la medicina social, cada una de las cuales tiene un máximo desarrollo en un país europeo distinto (Alemania, Francia e Inglaterra):

 Michel Foucault

1. La Medicina del Estado,

Desarrollada principalmente en Alemania a finales del XVIII alrededor de la Ciencia del estado (“Staatswissenschaft”), es decir, el conocimiento cuyo objeto es el Estado; no solo los recursos naturales de una sociedad, ni las condiciones de su población sino también el funcionamiento general de la maquinaria política. Dentro de ella se desarrollaría la Policía Médica (“Medizinischepolizei”) entre finales del XVIII y principios del XIX y que consistía en:

 a) Un sistema de vigilancia epidemiológica y de seguimiento de las “estadísticas vitales” (nacimiento, mortalidad): La observación de la morbilidad, a partir de información pedida a los hospitales y médicos en ejercicio y el registro de los fenómenos epidémicos y endémicos

b) Una normalización de la practica y el saber medico (formación medica y concesión de títulos), que aunque se dejo en manos de la universidad y corporaciones medicas, se reivindica un control estatal de los mismos

c) Una organización administrativa para controlar la actividad de los médicos

d) La creación de funcionarios médicos nombrados por el gobierno que asumen la responsabilidad de una región: Aparece el medico como administrador de salud

“No es el cuerpo del trabajador lo que interesa a esa administración estatal de la salud, sino el propio cuerpo de los individuos que en su conjunto constituyen el Estado. (…)La medicina moderna se inicia en le momento culminante del estatismo. (…) Por consiguiente no es verdad que se evolucionó poco a poco hacia una medicina cada vez más “estatalizada” y socializada, sino que la gran medicina clínica del siglo XIX va inmediatamente precedida de una medicina estatalizada al máximo.”

2. La Medicina Urbana.

“En Francia surgió a finales del XVIII una medicina social, al parecer no apoyada por la estructura del estado, como en Alemania, sino por un fenómeno totalmente distinto, la urbanización. (…) Hasta el siglo XVII, en Europa el peligro social estaba en el campo. (…) Por el contrario, a finales del XVIII, los conflictos urbanos se vuelven cada vez mas frecuentes, surgiendo la necesidad de un serio poder político capaz de investigar el problema de esta población urbana”. La inquietud político-sanitaria tomaba cuerpo con el miedo a las epidemias, lo que justificaba un sistema de vigilancia generalizaba que dividía y controlaba el espacio urbano.

Los objetivos de la medicina urbana eran, según Foucault:

a) Analizar los lugares de acumulación y amontonamiento de todo lo que en el espacio urbano podía provocar enfermedades (cementerios, mataderos, etc.)

b) Control de la circulación del agua y aire (métodos de ventilación de viviendas y ciudades, abastecimiento y saneamiento) para evitar la acumulación de miasmas

c) Ubicación de los elementos necesarios para la vida en común (fuentes, desagües, lavaderos fluviales)

La medicina urbana fue importante para la constitución y avance de una medicina científica. Por medio de la medicina social urbana, la profesión médica se puso en contacto con otras ciencias afines, fundamentalmente la química (análisis del aire de las corrientes de aire, etc.), pero también la física, la ingeniería y el urbanismo. La medicina urbana pasa de ser una medicina del hombre, del cuerpo y del organismo, a una medicina de las cosas; es una medicina de las condiciones de vida del medio de existencia. La medicina  descubrió la importancia de lo que hoy llamamos medioambiente, de la relación entre el organismo y el medio.

Izquierda: Madrid, Puerta del Sol. siglo XIX (Fuente: www.madridpedia.com). Derecha: Madrid, los mercados a finales siglo XIX eran fuente importante de insalubridad. (Fuente: www.gentedigital.es)

Instalacion del alcantarillado en Albacete el 20 de mayo de 1909. Si consideramos el número de espectadores, parece que las obras levantaron mucha curiosidad. (Fuente: htpp://bp3.blogger.com)

Con la medicina urbana aparece la noción de salubridad. Es decir, “el estado del medioambiente y sus elementos constitutivos que permiten mejorar la salud. La salubridad es la base material y social capaz de asegurar la mejor salud posible a los individuos. Correlacionado con ella surge el concepto de higiene pública como la técnica de control y modificación de los elementos del medio que pueden favorecer o perjudicar la salud. Salubridad e insalubridad significan el estado de las cosas y del medio en cuanto afectan a la salud; la higiene pública es el control político-científico de este medio. El concepto de salubridad apareció al principio de la Revolución Francesa y el de higiene publica iba a ser el concepto que en la Francia de principios del siglo XIX abarcase lo esencial de la medicina social. Esta medicina distaba mucho de la medicina del estado tal y como se definía en Alemania, pues estaba mucho mas cerca de las pequeñas comunidades, las ciudades y los barrios, y al mismo tiempo no constaba de ningún instrumento especifico de poder.”

 3. La Medicina de la fuerza laboral.

En primer lugar el Estado, en segundo la ciudad, y por ultimo los pobres y los trabajadores fueron objeto de medicalización. Los pobres, la plebe, el pueblo, los obreros no se consideraron como una fuente de peligro para la salud de la población hasta mediados del siglo XIX. Con la epidemia de cólera de 1832 se cristalizaron una serie de temores políticos y sanitarios respecto a la población proletaria y plebeya. Al miedo a las epidemias se suma la inseguridad asociada a grupos atraídos a la ciudad y que se Vivian como peligrosos, degenerados y apartados de las norma (prostitutas, homosexuales, gitanos, judíos, inmigrantes, etc.) por la burguesía que regia las ciudades. A partir de entonces se decidió dividir el recinto urbano en sectores pobres y ricos.

 En Inglaterra, que experimentó el desarrollo industrial y por consiguiente proletario mas rápido e importante, aparece una nueva forma de medicina social. Es esencialmente la “Ley de pobres” lo que convierte la medicina inglesa en Medicina social, en la medida en que las disposiciones de esa ley implicaban un control medico del indigente. A partir del momento en que el pobre se beneficia del sistema de asistencia, queda obligado a someterse a varios controles médicos. Se les ofrece a los pobres la posibilidad de recibir tratamiento gratuito o sin mayores gastos y los ricos se libran de ser victimas de fenómenos epidémicos originarios de la clase pobre. Del sistema de asistencia-protección-control de los pobres se salta al control medico de la población, mediante del “health service” y los “health offices” que comienzan en Inglaterra en 1875, encargados del control de vacunaciones (vacunaciones obligatorias a toda la población), el registro de epidemias (enfermedades de declaración obligatoria) y la identificación de lugares insalubres (y, oportunamente,  su destrucción).

Según Foucault, este modelo de medicina social ingles, de control de la salud y del cuerpo de las clases mas necesitadas, para que fueran mas aptas para el trabajo y menos peligrosas para las clases adineradas, fue el que tuvo mas futuro, contrariamente a los que le ocurrió a la medicina urbana y sobre todo a la medicina del estado. El sistema ingles permitió, por un lado, vincular tres cosas; la asistencia medica al pobre, el control de salud de la fuerza laboral y la indagación general de la salud publica(…), y por otro lado-y en ello consiste su originalidad-permitió la realización de tres sistema médicos superpuestos y coexistentes: una medicina asistencial dedicada a los mas pobres, una medicina administrativa encargada de problemas generales, como la vacunación, las epidemias, etc., y una medicina privada que beneficiaba a quien tenia mas medios para pagarla.