Programar en Salud Pública (5): la definición y reparto de actividades

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la quinta entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública. Una vez fijados los objetivos que queremos alcanzar para abordar el problema de salud, previamente enunciado y analizado, debemos definir las actividades que tenemos que hacer para alcanzar los objetivos. Es decir: qué debemos hacer, cómo, cuando y quien lo hace. Para que el programa sea un éxito es fundamental que la definición de estas normas, procedimientos, criterios y protocolos comunes se realicen y revisen  con la participación activa de los mismos profesionales que los van a ejecutar. Uno de los elementos fundamentales a la hora de repartir actividades serán las dinámicas profesionales identitarias y corporativas que surgirán y se enfrentaran a las necesidades de crear dinámicas y sinergias interprofesionales e interdisciplinarias para alcanzar los objetivos de un programa de Salud Pública.

Actividades

•        Definir las actividades supone responder a las preguntas: Qué debemos hacer, cómo, cuando y quien lo hace. Es decir debemos protocolizar, definir normas, procedimientos y criterios comunes. Para que tenga éxito y se base en un compromiso técnico colectivo es fundamental que  el diseño de estos protocolos, normas, procedimientos y criterios se hagan con la participación de los mismos que lo van a aplicar (“los pares”). Y que la revisión de los problemas que surgen al aplicarlo a la realidad se realice también por ellos.

•        Qué y como: El programa no tiene que definir todas las actividades al detalle, pero sí al menos aquellas que se consideren “Lo mínimo común”, es decir, lo que deben hacer todos. Se puede y debe dejar un marco de libertad a los profesionales en función de las situaciones específicas. Sin embargo, estas especificidades deben ser también analizadas en común. Así pues, hay que encontrar un difícil balance entre protocolización (lo mínimo común), y flexibilidad y abordaje colectivo de la excepción.

      Este difícil balance lo he vivido por ejemplo, cuando intentábamos diseñar e implementar programas de higiene alimentaria. Parte de la tarea era protocolizar los principales riesgos y deficiencias que un inspector debía observar, analizar y registrar. También era tener unos criterios mínimos comunes a la hora de tomar decisiones de gran trascendencia publica y social, como la propuesta de sanción, la inmovilización o el cierre cautelar. Algunos inspectores lo vivían como el paso de “la libertad del acta” (se puede apuntar en un espacio en blanco lo que el inspector crea conveniente, sin restricciones; y él o ella pueden decidir si dar plazo de corrección o proponer sanción) a “la esclavitud del protocolo” de inspección (había que registrar el resultado de una check-list y seguir los criterios mínimos de toma de decisiones). Y aunque era cierto que era una perdida de libertad del inspector, también era cierto que era el paso de la discrecionalidad casi absoluta del inspector al compromiso de unas actividades y criterios mínimos comunes (incluido el compromiso de registrar las actividades).

•        Quien: Hay que definir quién hace cada cosa. ¿Algunas tareas están determinadas por la profesión (ser médico, veterinario, farmacéutico, psicólogo, psiquiatra, enfermera, etc.)? ¿Por la formación pregraduada (la que se recibe en la universidad antes de licenciarse o graduarse)? ¿Por la formación postgraduada (Master en Salud Pública, cursos de educación para la salud, etc.) más que por la pregraduada? ¿Por la experiencia y habilidades (experiencia en salud pública, habilidades en programación y gestión, etc.) más que por el titulo universitario? El caso es que estas preguntas son especialmente relevantes en nuestro medio (la práctica de la salud pública española), en que la formación de salud pública ha sido en muchos casos postgraduada y, por lo tanto, independiente de la profesión previa. Sin embargo, las instituciones siguen organizándose, a la hora de contratar personal y asignarle puestos del organigrama, atendiendo a la vieja estructura funcionarial por profesiones («cuerpos» técnicos con «escalas» de médicos, veterinario, enfermeras), más que por la formación acreditada postgraduada.

Ello nos sitúa constantemente en la dialéctica entre intrusismo o corporativismo. Tenemos muchso ejemplos: Los veterinarios se quejan de que un farmacéutico invade su terreno (por ejemplo, la inspección del etiquetado de embutidos en un supermercado). Los médicos no pueden contemplar la posibilidad de que una enfermera con experiencia y formación en gestión y programación en salud pública pueda ser su jefa. No es que yo abogue porque «todos valen para todo» y que la formación universitaria haya que desvalorizarla, sino que no veo claro que a la hora de contratar profesionales y organizar sus funciones y tareas deba pesar y condicionar más el titulo universitario que la experiencia y formación en salud pública. Por desgracia, la aparición de ciertas normas y leyes en la última decada, entre las que se encuentra la Ley de Profesiones Sanitarias o la adaptacion de normas europeas de inspeccion de alimentos (que a veces introducen o refuerzan un esquema monoprofesional dudosamente atribuible al siglo XXI, por ejemplo el reparto entre los veterinarios y otras profesiones en el Reino Unido), han sido, a mi parecer, un paso atras y un obstaculo en los planteamientos más anti-corporativos.

El caso es que durante la fase de diseño del programa y después durante la implementación, se pierde mucho tiempo atendiendo a estas “dinámicas identitarias” frente a las “dinámicas inter” (interprofesionalidad-interdisciplinariedad). Constituyen una de las principales bases de la resistencia al cambio (también de la oposición al cambio).

Escudos de colegios profesionales

Aunque no es mi imagen de un equipo interdisciplinar, no he encontrado una imagen mejor…

Como dijimos en otra entrega, detrás de estas resistencias y oposición, puede haber desde una defensa de privilegios hasta una inseguridad frente a las nuevas exigencias institucionales (principalmente el miedo a desvelar la ignorancia o las dificultades propias para afrontar la tarea). La formación suele ser un arma poderosa para allanar estas dificultades. El caso es que trabajar en salud pública es hacerse consciente de que trabajamos sobre problemas muy complejos que requieren miradas profesionales complejas. Esta complejidad solo puede ser abordada eficazmente desde lo interdisciplinario, y no desde la simplicidad inherente a los esquemas monoprofesioanles o monodisciplinarios. Por ello, el corporativismo es una vía por el que se nos colará el fracaso en el desarrollo de nuestro programa de salud pública. No es tanto una cuestión de hacer un nuevo reparto del poder (profesional), como el ser mas eficaz.

•        Cuando: El Cronograma es la ordenación en el tiempo de las actividades. Es una apuesta de futuro que hay que revisar. No es extraño que se hagan cronogramas «estéticos», es decir, imposibles de cumplir. Ni que al hacerlo no tengamos en cuenta algunos eventos imprescindibles: por ejemplo, el hecho de que el verano y el final del año ralentizan las actividades por las vacaciones estivales y navideñas (aunque hay excepciones en las que estos periodos son los de mayor actividad, ejemplo: inspección de piscinas y zonas de baño). Otro evento a considerar en el cronograma es el final y principio de los periodos legislativos. Las campañas electorales condicionaran de múltiples formas nuestras actividades. El cambio de dirección política o político-técnica, también… ¡y de que manera! Por ello, es recomendable tener en cuenta los periodos legislativos a la hora de encuadrar temporalmente los planes y programas (hacer coincidir el final del programa con el final de la legislatura y dejar a la siguiente dirección politica la decisión de continuar el programa o revisarlo/suprimirlo en función de las nuevas prioridades políticas).

Divertida y genial visión de Quino sobre el corporativismo. No era exactamento este corporativismo a lo que me referia, pero…