Biopolítica y Salud Pública (18): Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (3ª parte: de la higiene de las migraciones a la salud sexual y reproductiva)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 

En el marco de nuestra serie “Biopolitica y Salud Pública”,  hoy cerraremos los tres artículos dedicados a la genealogía del concepto y practica de la “salud mundial”, basados en nuestra traducción y síntesis del interesante trabajo de la profesora  Alison Bashford “Global biopolitics and the history of world health” . (Ver los anteriores: “El nacimiento de la salud pública trasnacional” y “La Fundación Rockefeller”) . En esta última entrega veremos como se va consolidando la infraestructura de la salud publica mundial, tanto a través de una red internacional de “inteligencia epidemiológica”, como mediante los llamados “trabajos técnicos” de las organizaciones internacionales, enfocados a la ayuda a países para reformar sistemas sanitarios, a formar a su personal sanitario o a promover campañas especificas de lucha contra enfermedades. La búsqueda de un conocimiento abstracto a nivel internacional trajo consigo la necesidad de la estandarización de conceptos y medidas. “La higiene internacional” pasó desde ocuparse de la cuestión de la población mundial, solamente circunscrita a los problemas relacionados con las migraciones y la trasmisión transfronteriza de las enfermedades infecciosas, a incluir, en la segunda mitad del siglo XX, la sexualidad y la reproducción en su campo de competencias. De esta forma, la salud pública se hace internacional y se sitúa en el centro de la biopolítica global.

 

Barco llegando a Nueva York en 1906 con la cubierta atestada de inmigrantes procedentes de Europa, que por viajar en 3ª clase tendrán que pasar por los controles administrativos y sanitarios de las instalaciones en la isla de Ellis, antes de poder entrar en EE.UU. Fuente: Colección del museo de la Isla de Ellis. Nueva York.

 

Los circuitos internacionales de comunicación epidemiológica

 

En el presente, al igual que en el pasado, en Europa seguimos teniendo la idea de que las principales amenazas globales de nuestra salud se originan en Oriente, es decir, en Asia (peste, cólera, neumonía asiática, gripe estacional, gripe aviar, etc.). Ahora hay que añadir los temores de la entrada de enfermedades por el sur (es decir, por Africa). Por ello, nos parecen normales y ya cotidianos los circuitos de vigilancia epidemiológica y la necesidad de la mirada vigilante hacia lo que ocurre al otro lado de nuestras fronteras europeas del oriente y del sur. Ello, nos permite, por ejemplo, tener disponible, al comienzo de nuestra temporada europea de gripe, la información necesaria sobre las características del nuevo virus obtenida previamente en el otro extremo del mundo. Asi mismo, tenemos información de las situaciones epidémicas en “las regiones vecinas”, merced a un reglamento sanitario internacional, que entre otras obligaciones, establece la declaración internacional de ciertas enfermedades y brotes epidémicos. Pero este circuito de vigilancia y alerta internacional no siempre ha existido y ha sido fruto del nacimiento del concepto trasnacional de salud que justificó la creación de una infraestructura trasnacional de “inteligencia epidemiológica” y de “diplomacia de las enfermedades infecciosas”. Como veremos, en este proceso histórico la salud pública no solo acaba apropiándose de la terminologia propia de los servicios secretos y la diplomacia, sino que forma parte de las estrategias e intereses nacionales y trasnacionales para el control de la distribución, movimiento y, finalmente,  modos de vida de la población mundial.

 

Los poderes coloniales (Gran Bretaña, Francia, Holanda, etc.) habían desarrollado a finales del siglo XIX sus circuitos de comunicación que daban cuenta de la existencia de epidemias de enfermedades, como la peste, el cólera o la fiebre amarilla, que podían extenderse entre las colonias e incluso, amenazar las metrópolis. La amenaza no solo era el contagio de la población, sino  la interferencia del comercio y el daño sobre los bienes materiales. Como nos cuenta Bashford[1], estos circuitos iban siguiendo inicialmente las rutas marítimas (nos encontramos todavía en un mundo “marítimo”), desde la periferia (las colonias) hasta el centro del imperio (fuera este Londres, Paris o Ámsterdam). Un ejemplo, lo constituía la red colonial británica. La información sobre un brote reportado en Australia, seguía la ruta occidental a través del océano índico hasta Ceilán, pasaba a través del Canal de Suez al mediterráneo, para acabar en la Oficina Colonial y el Ministerio de Sanidad en Londres. Además existía una red intercolonial: Australia-Sudáfrica-Egipto que a veces cortocircuitaba el centro de la metrópolis. Pronto esta red imperial británica se fundiría con la red americana. Esta supondría un circuito de información  alternativo al asiático y de dirección oriental (desde el pacifico hasta las islas Hawai, San Francisco y la Oficina Panamericana de Salud en Washington). Esta línea oriental americana se reforzaría por la construcción del canal de Panamá.

 

“Regiones” del mundo con oficina regional de la OMS

Sobre los circuitos coloniales se superpondrían y mezclarían los circuitos de la nueva organización de salud internacional de la Liga de Naciones (LNHO en ingles). Así la oficina del lejano oriente de Singapur seria muy activa recogiendo información epidemiológica de casos y brotes. En 1926, 112 puertos regionales notificaban a la Oficina de Singapur, y en 1935 eran ya 185 puertos regionales, suponiendo datos epidemiológicos del 72% de la población del globo. La oficina fue un elemento fundamental en el cambio de la concepción de un eje nacional-imperial del mundo a otro regional-mundial. El barrido informativo del hemisferio hasta alcanzar la oficina no se hacia en términos y unidades de naciones, sino en términos regionales:  “Asia, Australia y  la costa oriental de África…desde Alejandría y Ciudad del Cabo en el oeste a Honolulu y Papeete en el este” (Archivos de la Organisation d’Hygiene 1926).

 

Los oficiales de salud informaban tanto a través de los circuitos de su imperio como a la oficina de Singapur. Con esa información se confeccionaba en Ginebra el Boletín Epidemiológico Semanal de la Liga de Naciones, al igual que los británicos (el ministerio de sanidad de Inglaterra y Gales) producían un informe epidemiológico semanal de enfermedades infecciosas y la oficina panamericana de salud producía un boletín propio. Las fuentes de los datos publicados a veces eran las mismas, es decir eran el producto de estas redes entrelazadas. La velocidad de intercambio de información se aceleró cuando se paso del transporte de tablas en papel al uso del telégrafo y finalmente la radio inalámbrica para transmitir los datos. Como ya dijimos en las pasadas entregas, el Servicio de Inteligencia Epidemiológica en Ginebra tuvo un papel fundamental en esta red y fue íntegramente financiado por la Fundación Rockefeller (FR).

 

La herencia del servicio de inteligencia epidemiológica de la Liga de Naciones la recibirá el servicio de información epidemiológica de la OMS, creado en 1947. Un servicio de respuesta automática por telex rastrea la información sobre enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional (luego rebautizado como Reglamento de  Salud Internacional )y otras enfermedades transmisibles de importancia internacional. Fuente: WHO60 photo exhibition

 

La estandarización internacional

 

La globalización trajo consigo la necesidad de estandarizar términos y medidas. Como dice Bashford, “La LNHO en la búsqueda de un conocimiento abstracto en una cada vez mayor escala, requirió intrínsecamente una noso-política de la clasificación. Y tuvo un gran éxito regularizando nomenclaturas, símbolos, categorías de enfermedades, sistemas de comunicación e inteligencia, definiciones de medicamentos y ensayos a través de su Comisión Permanente de Estandarización. Por ejemplo, se establecieron métodos para medir los rayos X (…). También se estandarizaron y el suero y los test serológicos (antidiftéricos, antitetánicos, tuberculina), así como los grupos sanguíneos. Ciertos medicamentos y sus ensayos fueron estandarizados (insulina, digital, extractos de pituitaria, ergotamina) y después penicilina. (…) Esta estandarización extensiva fue biopolítica y además una de las precondiciones para la práctica biopolítica en una nuevo tipo de campo global.”

 

 El miedo a las enfermedades infecciosas llevo a situaciones de histeria de salud pública. En 1907 en la ciudad de Nueva York, la cocinera Mary Mallon, una inmigrante irlandesa, fue identificada como la primera portadora de la fiebre tifoidea. Apodada como “Mary la tifosa”, pasö el resto de su vida entrando y saliendo de cuarentenas en New Brother Island. Su caso ejemplifica la confrontación entre las leyes de salud pública, la ley, la ética, los medios de comunicación y las actitudes contra los inmigrantes. Fuente: http://sphtc.org/timelinetest3.htm

 

La administración de la vida como un “trabajo técnico”

 

“Las organizaciones de salud mundial crearon nuevos circuitos y trajeron nuevas ambiciones biopoliticas globales para la inteligencia epidemiológica. Pero ¿Cuál fue la práctica y el efecto de este mecanismo de producción y circulación de conocimiento? ¿Hasta que punto supuso la interiorización de normas tan características de las biopoliticas nacionales de este periodo: esas practicas neo-higiénicas de entreguerras, mediante las cuales la identidad cívica occidental, la identidad racial y la responsabilidad en la salud fueron tan íntimamente alineadas? Hasta un cierto punto, la Liga, y especialmente el International Health Board (IHB) de la FR, manejaron las conductas individuales en relación a la salud y la higiene de forma que replicaban las aspiraciones de los gobiernos nacionales. Frecuentemente de acuerdo con los gobiernos nacionales y coloniales, pero a veces de forma bastante independerte, la Liga y la FR difundió el concepto de “la salud” como un modo de “ser”. En la nomenclatura de la época, esto se llamaba frecuentemente como un trabajo “técnico” en oposición al trabajo de “inteligencia”.”

 

“La LNHO penetro profundamente en las sociedades nacionales fomentando investigaciones administrativas domesticas y agencias educativas, que acabaron formando una infraestructura biomédica/de salud publica transfronteriza.” Ejemplos, son el fomento de un plan trienal de salud en China, las políticas nutricionales en Chile, una campaña educativa contra la sífilis en Bulgaria, la organización sanitaria de Bolivia. “La LNHO exporto explícitamente sistemas de prácticas estableciendo escuelas locales de higiene bajo su lógica y entrenando médicos locales en salud publica. Viajes de estudio llevaron a los médicos locales a países “avanzados” e “higienizados” para estudiar “la organización de salud pública y la medicina preventiva aplicada” (…)”

 

“A un nivel, este “trabajo técnico” fue una extensión de la preocupación original de la “cuarentena” para el control y prevención de las enfermedades infecciosas (…). Pero la LNHO y el IHB-FR también extendió su trabajo a un modelo higiénico de gestión de la conducta, habitual en los programas de salud nacionales del periodo de entreguerras”. Ello incluía la higiene rural, la higiene materna (incluyendo la promoción de la lactancia materna) y la higiene domestica.  Mediante este trabajo, las organizaciones y sus nuevos expertos de mentalidad trasnacional llegaron a la ambición de considerar, conceptualizar  y llegar a manejar ciertos fenómenos de forma “internacional”. Así lo fueron las enfermedades infecciosas primero, y la mortalidad materna y el cáncer después. Otros fenómenos, como la natalidad y la sexualidad, no llegaron a ser considerado un área de “trabajo técnico” en esta primera fase de la salud mundial anterior a la Segunda Guerra Mundial. “La Liga tenia poco ambición de gobernar la conducta reproductiva y sexual, rechazando la regulación de fenómenos de población relacionados con sexualidad y reproducción (contracepción, aborto, esterilización, planificación familiar o campañas pro natalidad) De la misma forma, el IHB no trataba problemas de población”.

 

 

 

 

 Proceso de revisión de inmigrantes a la llegada a la isla de Ellis. Arriba a la izda: Interrogatorio administrativo en la gran sala de recepción y espera. Abajo izda: examen médico utilizando gancho de retracción palpebral para descubrir signos de tracoma. A la derecha: Marcas de tiza que se dibujaban sobre la ropa del inmigrante sospechoso de padecer alguna enfermedad física o mental, susceptible de su rechazo a la entrada en EE.UU. Abajo dcha: hospital de la isla. Fuente: Colección del museo de la Isla de Ellis

 

 

La población mundial como cuestión higiénica internacional

 

Los asuntos relacionados con la población, como era el control de natalidad, estuvieron hasta lo década de los 60 del siglo pasado fuera del campo de la salud pública y la salud mundial. La Liga de Naciones estaba dividida administrativamente en secciones (sección económica y financiera, sección de salud, sección política, sección de cuestiones sociales y opio, sección legal, sección del mandato y sección de la oficina internacional). Era la sección económica y financiera, y no la sección de salud, la que más profundamente se ocupaba de la cuestión de la población. Las estadísticas y problemas relacionados con el movimiento natural de la población (nacimientos, muertes y matrimonios) o del “movimiento artificial” (emigraciones) eran producidos y analizados en el área económica. Ésta proporcionaba a la sección de salud los denominadores para el cálculo de tasas epidemiológicas. Sin embargo, las estadísticas vitales, incluidas las probabilidades de muerte, eran producidas desde la sección económica y financiera.

 

Campaña de planificación familiar en Costa Rica en colaboración con la OMS. Fuente: OMS

Sin embargo, la conducta sexual y reproductiva no formaba parte del campo de trabajo de ninguna de las dos secciones. La cuestión del control de natalidad fue evitado cuidadosamente, pues se consideraba una cuestión nacional (y no internacional) y susceptible de levantar peligrosas disputas y sentimientos nacionalistas (frecuentemente pro-natalistas). La sección económica se ocupaba pues de cuestiones relacionadas con el espacio, densidad, movimiento y territorio. El principal objetivo era analizar “la densidad de población óptima” que condujera al “estándar óptimo de vida”. Sin embargo, la confección de mapas mundiales de densidad de población, el incremento de los fenómenos migratorios, la influencia de las ideas maltusianas, llevó a formar la concepción del “espacio mundial” y la progresiva evolución hacia la idea de que el manejo de la población mundial requería “la organización del mundo en una unidad política”.

 

La población empezó a ser un problema de salud relacionado con el gobierno de la migración y de los movimientos humanos mundiales, pero dejando fuera la cuestión del control de la natalidad. “La higiene internacional”, tal como fue formulada en este periodo, fue fundamentalmente higiene de la inmigración y de la emigración. Las leyes de migración de la primera mitad del siglo XX tenían artículos relacionados con salud y la eugenesia e imponían restricciones, basadas en la lógica de la cuarentena[2].

 

Hubo que esperar hasta 1969, cuando la OMS en su 21ª Asamblea Mundial de Salud incorporó “la planificación familiar” como “un importante componente de los servicios básicos de salud” y posteriormente a finales de la década de los 70 (conferencia de Alma Ata) fue incorporada como tal dentro de la Atención Primaria de Salud. La población no solo era un problema internacional (se creaba el Fondo de la ONU para Actividades Poblacionales y el Departamento de la ONU de Cooperación Técnica para el desarrollo, implementado de nuevo, como no, por las fundaciones Rockefeller y Ford), sino que pasaba del dominio “económico” al dominio de “la salud”.

 

Posteriormente, del concepto de “planificación familiar” se pasó al de “la salud sexual y reproductiva”,  que tiene su origen en la “Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de Naciones Unidas” (CIPD) que tuvo lugar en El Cairo el año 1994. El giro estuvo influenciado por los pujantes movimientos feministas de la década de los 60 y 70 y la reivindicación de “los derechos sexuales” dentro del campo de la salud.

 

Cartel de la “Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de Naciones Unidas” (CIPD) que tuvo lugar en El Cairo el año 1994

Así pues, según el análisis de Bashford, en el campo de la “salud mundial” acababan fundiéndose el interés por las enfermedades infecciosas, la mortalidad y la migración, junto con el interés por  la natalidad y la fertilidad. A lo largo del siglo XX, se pasa de la Microbiopolitica (término inventado por David Filler, para referirse a la moderna “diplomacia de las enfermedades infecciosas” derivada de la cuarentena) a una biopolítica mundial mas amplia, basada en la creciente problematización global de la sexualidad, la muerte y el movimiento de población, y en el fomento de practicas higiénicas regulatorias. Muestra de este papel protagonista de la salud en el gobierno de la población mundial es el hecho que cuando en el 2000, los 184 países de la ONU fijaron ocho metas comunes para el milenio (“Millenium Goals”), tres de ellas eran metas de salud.

 

Las 8 metas del milenio de la ONU

 

 Familia de inmigrantes en la isla de Ellis mirando hacia la estatua de la libertad. Fuente: Colección del museo de la Isla de Ellis

 


[1] Alison Bashford “Global biopolitics and the history of world health” History of the Human Sciences, Vol. 19, No. 1, 67-88 (2006). En: http://hhs.sagepub.com/cgi/reprint/19/1/67

[2] Para un mayor conocimiento del papel de la higiene en las políticas de control de flujos migratorios recomiendo la lectura de la abundante bibliografía sobre el proceso de entrada, inspección y clasificación de inmigrantes en la isla de Ellis en la bahía de Nueva York o el articulo: Quim Bonastra. “Romanticismo y naturaleza en la prevención de las epidemias en América del norte. El modelo paisajista de lazareto y su implantación en Canadá” Scripta Nova. Revista bibliográfica de Geografía y Ciencias Sociales. Vol. XI, núm. 250, 15 de octubre de 2007. (accesible en: http://www.ub.es/geocrit/sn/sn-250.htm). Para conocer la inmigración a países suramericanos, como Argentina y Uruguay, recomiendo la lectura del interesante articulo ilustrado: Laura Oliva Gerstner.” El alojamiento de inmigrantes en el Río de la Plata, siglos XIX y XX: planificación estatal y redes sociales”. Biblio 3W. Revista bibliográfica de Geografía y Ciencias Sociales Vol. XIII, nº 779, 25 de marzo de 2008.(accesible en: http://www.ub.es/geocrit/b3w-779.htm)

 

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Comentarios

Excelente Artículo, en especial para la Docencia.

Felicitaciones Especiales!!!!!

Dr. M. Diez

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