Las Desigualdades Sociales en Salud (lección 1ª): ¿Qué son? Conceptos

Con este post inauguramos el CURSO DE DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD (DSS, a partir de ahora), que se basará en los materiales empleados en el curso del mismo nombre, que he coordinado y co-impartido en los últimos cuatro años en Madrid. Intentaré compartir con vosotros algunas de las ideas básicas con las que opero sobre qué entiendo por DSS, en qué nos basamos para pensar qué existen en nuestro medio y qué posibles estrategias hay para reducirlas e intervenir sobre ellas.

La hipótesis básica (que aunque bastante antigua, desgraciadamente todavía es necesaria de defender, demostrar y propagar) es que las enfermedades “no caen del cielo”, no se distribuyen por el azar, sino que están profundamente determinadas por la estructura social, política y económica en la que vivimos.

 

Una idea inquietante y peligrosa

El estudio de la distribución de la mortalidad, la discapacidad y la morbilidad, según clases sociales, niveles de educación, etnia, genero o áreas geográficas de residencia, nos permiten desvelar estos determinantes sociales de la enfermedad y poner en evidencia la debilidad científica de la ideología dominante, según la cual enfermar o morir prematuramente estaría condicionado principalmente por nuestra herencia genética, nuestros hábitos de salud libremente elegidos (no engordar, hacer ejercicio, beber con moderación, no fumar, etc…¿Os suena?), el descubrimiento de una nueva tecnología médica o, incluso, como fruto del castigo divino. Es decir, que la salud sería practicamente independiente de los fenómenos sociales y colectivos. Enfermar dependeria del destino (determinado por la herencia, la suerte o el designio divino) o seria fruto de una decision individual previa (cada uno seria culpable de sus propias enfermedades por «no haberse cuidado»)

Y es comprensible que socialmente se imponga esta visión de la salud, pues la idea de que enfermaremos más, moriremos antes y con peor calidad de vida, dependiendo de la familia donde hemos nacido, el barrio donde crecemos y vivimos o de los oportunidades de educación, trabajo o ocio que nos haya tocado tener, es muy dura…e incluso, diría, que es muy desestabilizadora para el mantenimiento del presente status quo social y político.

Si aceptamos esta hipótesis, ya no es suficiente aspirar a tener acceso a un buen médico y sofisticados recursos diagnósticos y terapéuticos hospitalarios, sino que tendríamos que luchar por una sociedad mas justa, si queremos mejorar la salud de todos. La salud colectiva. La salud pública, que siempre es algo más. La salud pasa de esta manera de ser un tema médico a convertirse en un asunto ético, social y político (¡!), en el que todos tenemos algo que decir.

Empecemos pues por los conceptos, con la intención de que todos manejemos significados comunes cuando empleemos las palabras. ¿Qué son las DSS?

Algo es diferente, algo es desigual, algo es inicuo.

En vez de dar una definición académica sobre estos términos, suelo pedirles a mis alumnos que reflexionen sobre la diferencia entre tres términos aparentemente similares:

l Diferencias

l Des-igualdades ( en inglés In-equalities)

l In-iquidades ( en inglés In-equities)

¿Ya las has pensado?

Muchos alumnos perciben diferencias entre los dos primeros términos y el tercero. Iniquidades se referiría a una diferencia o desigualdad injusta. Así pues, puede haber diferencias y desigualdades que no son necesariamente injustas. Si alguien decide libremente ir a esquiar y se rompe una pierna, el hecho de que tenga una fractura y su hermano, que no quiso salir a esquiar, no la tenga, no convierte a esa diferencia en salud en una iniquidad en salud. Y en terminos colectivos, el hecho de que los que practican deportes de riesgo tengan mas accidentes, tampoco se percibe como algo injusto.

Sin embargo, tener mas posibilidades de enfermar por estar expuesto a un riesgo laboral (por ejemplo, enfermar por un tumor pleural por no quedarle mas remedio que trabajar en un ambiente laboral expuesto al amianto) o tener una esperanza de vida menor por ser de clase trabajadora (como consecuencia de tener menores oportunidades de vida, peores habitos de salud, mayor exposición a riesgos ambientales y laborales, vivir bajo una mayor tensión emocional e inseguridad, tener peores posibilidades de neutralizar el impacto de las situaciones criticas, en definitiva, por sufrir un mayor desgaste en salud), es una clara iniquidad en salud.

La distinción entre diferencia y desigualdad es más sutil y probablemente de menor interés para lo que nos ocupa (la suelo incluir para ayudar a pensar). Está basada, según algunos, en el instrumento y unidad de medida. La desigualdad supone que se ha medido la diferencia con el mismo instrumento (mas o menos cm. de talla, mas o menos incidencia de enfermedad o mortalidad). La diferencia, sin embargo, es la apreciación subjetiva que dos cosas no son iguales, aunque no podamos aplicar un instrumento de medida (una pera y una manzana son diferentes, mas que desiguales)

Socialmente injusto, potencialmente evitable

Como el termino iniquidad en castellano suena raro (según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, Iniquidad tiene dos significados: Injusticia grande y maldad), utilizamos el termino desigualdad SOCIAL en salud, para traducir el inglés de inequity in health, es decir, la falta de equidad en la distribución de la enfermedad.

Asi pues, para que una diferencia o desigualdad en salud sea considerada una DSS, tiene que darse dos condiciones:

· Que se la considere socialmente injusta

· Que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado)

Por ello, es importante tener en cuenta que cuando trabajemos en la epidemiología social y operemos con las DSS, no podemos dejar aparte nuestra ideología, es decir nuestra valoración sobre lo que es justo e injusto. No podremos refugiarnos en una pretendida neutralidad técnica. Tendremos que hacer consciente y confrontar nuestra visión sobre lo que entendemos por igualdad, por libertad y por solidaridad. Esta ideologia operará en diferentes momentos de nuestros estudios (e.g. al diseñar el estudio, al seleccionar las variables, al analizar los datos, al decidir el destinatario de la información, etc.).

¿Necesitas definiciones?

 

 

Una vez, llegado a este punto, podemos buscar definiciones operativas. Os recomiendo visitar la pagina de International Society for Equity in Health (http://www.iseqh.org/), que tiene una sección en castellano.

l Desigualdades en salud

(“Inequity in Health”):

Diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente

l Investigación orientada a la equidad

(“Equity research”):

Investigación sobre la génesis y características de las DSS con el propósito de identificar factores modificables por decisiones políticas y acciones programáticas para reducir o eliminar las desigualdades

Parémonos un momento. Según esta definición, la principal razón para hacer estudios de DSS, de epidemiología social, no es tanto saber por saber, o por poner en números e índices lo que muchos saben intuitivamente o por lo que les ha tocado vivir (lo que llamábamos «antes» conciencia de clase y condiciones objetivas de vida), sino saber más sobre cuáles son los principales clavos sobre los que debemos golpear desde la acción política, si queremos una sociedad con menores diferencias sociales en salud. O, usando otras imagenes, si queremos reducir la brecha (en inglés, gap) en indicadores de salud entre las clases SE favorecidas y las desfavorecidas.

 

Eso supone, que una investigación desligada de la acción, de la intervención, de la capacidad política de aplicar los resultados,…es papel mojado (y tiene un uso reducido a intercambiarnos lo ya sabido, aumentar nuestro prestigio académico, calmar nuestra conciencia social y conseguir que nuestras instituciones nos paguen viajes a congresos para presentar bellas comunicaciones y ponencias… ¡perdón por la digresión!).

l Políticas y acciones orientadas a la equidad

(“Equity policy and actions”):

Decisiones políticas y acciones programáticas activas dirigidas a mejorar la equidad en salud y a reducir o eliminar las desigualdades

¿Cuál es tu teoría sobre la justicia social?

Así pues, la percepción de la aceptabilidad de la DSS varia mucho con la propia teoría de justicia social.

Repartir la riqueza, repartir las oportunidades

 

Desde una perspectiva igualitaria, en el que la justicia de cierta distribución de bienes se juzga en base a la igualdad en el acceso al producto del proceso de distribución, independientemente de cómo es este proceso, peor salud en los grupos socio-económicos (SE) mas bajos respecto a los altos es siempre injusta porque los grupos tienen menos acceso a los bienes relacionados con la salud.

La perspectiva liberal, sin embargo, juzga la distribución de los bienes en función de las características del proceso de distribución, que esta determinado por las transferencias libremente negociadas en el mercado. Algunas personas tienen más éxito en usar sus oportunidades (obtener trabajos mejor pagados y seguros y permitirse vivir en casa confortables en agradables vecindarios). Una experiencia de peor salud solo puede ser juzgada como injusta si no ha habido libertad de oportunidad.

Johan P. Mackenbach

Mackenbach, investigador prestigioso en DSS en Europa, valora la necesidad de analizar estas diferentes ideologías políticas implícitas sobre las DSS a la hora de elegir la justificación normativa de sus propuestas de acción y poder ampliar la capacidad de construir coaliciones amplias. Consideremos que en su país, Holanda, con una sólida tradición de alternancia de gobiernos de derecha e izquierda, es necesario buscar consensos para “vender” programas de acción sobre DSS a partidos y gobiernos de izquierda y derecha.

 

Asi una visión interesante es contemplar la salud como recurso mas que como bien o fin en si mismo. La salud determinaría la capacidad de una persona de operar en los mercados de la sociedad, llevando a los liberales a admitir que la peor salud en los grupos SE bajos puede ser un peligro para la libre operación en el mercado, especialmente para niños nacidos de clases bajas que enferman y tienen menos oportunidad en su carrera escolar. En adultos la enfermedad es un importante determinante de expectativas laborales. Volveremos en otra ocasión a poner estas ideas sobre el tapete.

La parrilla de Margarita

Por otra parte, Margaret Whitehead, otro referente en la epidemiología social y los estudios de DSS,

 

 

Margaret Whitehead

 

propuso hace unos años una parilla para discriminar cuando una diferencia en salud puede considerarse como DSS, basado en los dos ejes anteriormente mencionados (socialmente injusta y potencialmente evitable), con el siguiente resultado:

 

 

Esquema de Margaret Whitehead para juzgar la (in)justicia de las DSS.
Fuente: Whitehead, M. (1990) The concepts and principles of equity and health, WHO, Copenhagen.

En la proxima entrega del curso, intentaremos empezar a contestar a otra pregunta:

¿de verdad existen las desigualdade sociales en salud?

Javier Segura del Pozo, médico salubrista

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

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20 comentarios

  1. Es evidente que exsiten las desigualdades en salud por motivos externos, aunque no siempre sea políticamente correcto decirlo, como ejemplo la reciente controversia surgida en la prensa a raíz de la publicación del Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España 1989-1998 en estos últimos días de agosto (http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/libros/Atlas_municipal.pdf).

    El curso me parece muy interesante, al igual que el Blog en su conjunto, por lo que desería felicitaros a los tres autores, antes de reiniciar la vorágine del trabajo diario

  2. Gracias Jesus, por tus amables comentarios.

    Es curioso. Cuando estaba escribiendo el texto sobre DSS, estuve a punto de hacer una mención a la polémica surgida por la difusión publica del Atlas de mortalidad, como un ejemplo de cómo se intenta explicar las diferencias o desigualdades desde una perspectiva asocial y ahistorica.

    Me llamó la atención que las diferencias de mortalidad por diferentes causas entre Andalucia y el resto de España se intentaran analizar exclusivamente desde la perspectiva de la exposicion a contaminantes ambientales o de las diferencias en la dieta (sin negar que estos factores puedan explicar algunas diferencias) .

    Aunque la informacion en la prensa a veces puede simplificar los argumentos utilizados en el debate, no lei ningun comentario en el sentido que el patron de mortalidad que dibuja el atlas, reproduce las ya sabidas diferencias entre la mitad sur de España (principalmente Andalucia y Extremadura) y la mitad norte (especialmente las regiones al norte del Ebro), que se explican por las diferencias crónicas entre la renta media disponible entre ambas zonas y sus implicaciones en salud (es decir, por los determinantes sociales).

    Este gradiente norte/sur, que afortunadamente va disminuyendo (entre otras cosas, por las politicas de redistribución territorial de la renta española y las positivas politicas publicas de ciertas CC.AA), o si se prefiere, se complejiza (y require un analisis de unidades geograficas mas pequeñas), ha impactado en los riesgos de salud de las poblaciones que residen desde hace muchos años en estas zonas y ,por lo tanto, ha provocado, incluso muchos años despues, una brecha en la mortalidad (e incidencia de ciertas enfermedades cronicas y neoplasicas), que se seguirá manifestando mucho tiempo despues (especialmente en el caso de enfermedades con largos periodos de latencia, como es el caso del cancer, las cardiovasculares o la diabetes).

    Este es el tipo de argumentos que deberia utilizar la Junta de Andalucia para contextualizar los resultados, mas que poner en duda la metodologia (especialmente en el caso de un equipo investigador, como es el caso del dirigido por el Dr. Gonzalo Lopez- Abente del Centro Nacional de Epidemiologia, con una solvencia cientifica reconocida) y aparecer como si quisieran negar o esconder la realidad (algo que tampoco merecen los compañeros salubristas andaluces que llevan muchos años luchando duro por proteger la salud de los andaluces y construyendo un sistema de salud modelico).

    De cualquier forma, bienvenido el debate, pues sirve para que la población vaya "descubriendo" que detras de la distribucion geografica de la mortalidad hay "ciertos patrones" que se pueden explicar por "ciertas lógicas".

    Un abrazo y cuidado con el "sindrome postvacacional", que por cierto, tambien tiene un gradiente social…

    Javier Segura

  4. Gracias, Daniel por tus felicitaciones y por difundir el curso en le lista Equisalud.

    Un saludo.

    Javier Segura del Pozo

  5. Me sumo a las felicitaciones por la iniciativa y aprovecho además para preguntaros si teneis pensado un ritmo más o menos estable para ir aportando nuevas entregas, o como lo pensais organizar.

    Saludos

  6. Hola Pepa,

    Gracias por las felicitaciones. Respondiendo a tu pregunta, el ritmo de aparicion de los textos dependerá del tiempo que disponga y de las ganas que le eche en los proximos meses (el blog esta concebido como instrumento de placer intelectual y no como una obligación más. Solo de esta manera tendra una vida larga).

    De cualquier forma, a la vista del interes despertado por el curso, intentare ir editando al menos uno o dos textos cada quincena.

    Espero que te gusten y que seas "una alumna-lectora" activa, devolviendonos a todos tus opiniones y sugerencias.

    Un abrazo.

    Javier Segura

  7. Magnifico q escriban articulos tales como este, espero que continuen realizandolo. les escribe una alumna de la universidad Nacional de Trujillo Facultad de Enfermería y me encantaría que me enviaran a mi correo electrónico articulos relacionados con determinantes sociales y desnutrición en la poblacion rural.

  8. Hola Yumicita,

    Respondiendo a tu petici’on, no enviamos articulos seleccionados por temas a direcciones de correo electronico. As’i que si est’as interesada, tendras que entrar periodicamente en nuestro blog y buscar en el apartado de categorias (columna de la derecha) en la seccion "Desigualdades sociales en salud".

    Un abrazo y un saludo a los colegas de Trujillo.

    Javier Segura

  9. Excelente análisis del tema. Soy Master en Salud Pública y este es uno de los temas que se tocan poco, al menos cuando pensamos que dar acceso por ley a la salud elimina als desigualdades.

    Gracias por el esfuerzo, vale la pena.

  10. Muy buena esta lección, soy Médica Veterinaria Epidemióloga de Salud Pública, la desigualdad social influye altamente en la incidencia de enfermedades zoonóticas, por lo tanto siempre nos toca explicar todo lo relacionado a este tema, lo cual hace este artículo muy importante para los alumnos de Educación Sanitaria.Felicitaciones y espero ver pronto la 2ª lección.

  11. Desigualdades sociales, en salud, en bienestar, en riqueza, en oportunidades, en ingresos, en cultura…. Para el pensamiento liberal-burgués-utilitarista perseguir el bien individual necesariamente conduce al bien común. Falacia: egoísmo versus altruísmo. Misión imposible. La izquierda utópica y la actual postulan una igualdad y justicia social éticamente necesarias que reparten riqueza y oportunidades. Pero ¿la ciencia médica puede sóla perseguir esto?. Quizás la sociología, el trabajo social o la psicología también deberían ser escuchadas en los y las profesionales, casi ausentes de la salud pública. Quizás, como dice Mirtha Cucco, tenemos todos que desprendernos de la "omnipotencia" del niño que no deja espacio ni reconoce el lugar del "otro". Como trabajadora social de salud pública durante 6 años, me iré como vine, sóla. Adiós y suerte a todos y a todas en esta difícil tarea. Salud y libertad.

  12. Querida Lourdes,

    Te equivocas. Te despediras de la administracion de salud pública, pero no de la salud publica, que seguirá siendo tu area de trabajo en tu nuevo destino. No confundas ciencia medica con salud publica. Ni sector salud con salud publica. Ni salubristas con medicos, ni siquiera con sanitarios. Piensalo.

    No te equivocas, en lo que afirmas de que el sector salud "dará palos de ciego" si pretende luchar contra las desigualdades sociales en salud sin contar con el resto de sectores, areas de intervención, profesiones, fuerzas sociales…

    Hay espacio para todos. El campo no esta ni mucho menos saturado.

    Suerte en tu nuevo destino y un abrazo a tu familia.

    Javier Segura

  13. Muy interesante el primer documento junto con los comentarios aparecidos.

    Desde sudamérica la desigualdad social es parte del paisaje cotidiano, de las favelas de río a las villas miseria en Buenos Aires o la vivienda social en Santiago de Chile.

    Para la salud pública no falta sobra nadie, todos aportan. Un abrazo y sigan adelante

  14. Querido Jose, está claro que las desigualdades sociales en salud caen por el peso de la evidencia (me refiero mas a la evidencia cotidiana que a la evidencia cientifica) en sudamerica. Ello explica la fuerte presencia de la Medicina Social allí. Un abrazo. Javier Segura

  16. Felicitaciones por el blog!! recién lo vengo conociendo y me parece de muy buena calidad.

    Sobre las DSS, cierto es que nos mueve a pararnos desde una postura ideológica, totalmente de acuerdo; lo que me parece interesante de evidenciar en la salud pública y sus areas de acción, que a ratos han caído en la «asepsia» de la tecnocracia; en Chile por lo menos.
    saludos y felicitaciones por la entrega de contenidos, se agradece!!

  19. CADA DESNUTRICIÓN DE CADA CUERPO DE CARNE, DE TODA GENERACIÓN, SURGIDA DEL EXTRAÑO SISTEMA DE VIDA SALIDO DEL ORO, SE PAGA MOLÉCULA POR MOLÉCULA, CÉLULA POR CÉLULA, ÁTOMO POR ÁTOMO…http://loquevendra318.com/

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