Las Desigualdades Sociales en Salud (lección 1ª): ¿Qué son? Conceptos

Con este post inauguramos el CURSO DE DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD (DSS, a partir de ahora), que se basará en los materiales empleados en el curso del mismo nombre, que he coordinado y co-impartido en los últimos cuatro años en Madrid. Intentaré compartir con vosotros algunas de las ideas básicas con las que opero sobre qué entiendo por DSS, en qué nos basamos para pensar qué existen en nuestro medio y qué posibles estrategias hay para reducirlas e intervenir sobre ellas.

La hipótesis básica (que aunque bastante antigua, desgraciadamente todavía es necesaria de defender, demostrar y propagar) es que las enfermedades “no caen del cielo”, no se distribuyen por el azar, sino que están profundamente determinadas por la estructura social, política y económica en la que vivimos.

 

Una idea inquietante y peligrosa

El estudio de la distribución de la mortalidad, la discapacidad y la morbilidad, según clases sociales, niveles de educación, etnia, genero o áreas geográficas de residencia, nos permiten desvelar estos determinantes sociales de la enfermedad y poner en evidencia la debilidad científica de la ideología dominante, según la cual enfermar o morir prematuramente estaría condicionado principalmente por nuestra herencia genética, nuestros hábitos de salud libremente elegidos (no engordar, hacer ejercicio, beber con moderación, no fumar, etc…¿Os suena?), el descubrimiento de una nueva tecnología médica o, incluso, como fruto del castigo divino. Es decir, que la salud sería practicamente independiente de los fenómenos sociales y colectivos. Enfermar dependeria del destino (determinado por la herencia, la suerte o el designio divino) o seria fruto de una decision individual previa (cada uno seria culpable de sus propias enfermedades por “no haberse cuidado”)

Y es comprensible que socialmente se imponga esta visión de la salud, pues la idea de que enfermaremos más, moriremos antes y con peor calidad de vida, dependiendo de la familia donde hemos nacido, el barrio donde crecemos y vivimos o de los oportunidades de educación, trabajo o ocio que nos haya tocado tener, es muy dura…e incluso, diría, que es muy desestabilizadora para el mantenimiento del presente status quo social y político.

Si aceptamos esta hipótesis, ya no es suficiente aspirar a tener acceso a un buen médico y sofisticados recursos diagnósticos y terapéuticos hospitalarios, sino que tendríamos que luchar por una sociedad mas justa, si queremos mejorar la salud de todos. La salud colectiva. La salud pública, que siempre es algo más. La salud pasa de esta manera de ser un tema médico a convertirse en un asunto ético, social y político (¡!), en el que todos tenemos algo que decir.

Empecemos pues por los conceptos, con la intención de que todos manejemos significados comunes cuando empleemos las palabras. ¿Qué son las DSS?

Algo es diferente, algo es desigual, algo es inicuo.

En vez de dar una definición académica sobre estos términos, suelo pedirles a mis alumnos que reflexionen sobre la diferencia entre tres términos aparentemente similares:

l Diferencias

l Des-igualdades ( en inglés In-equalities)

l In-iquidades ( en inglés In-equities)

¿Ya las has pensado?

Muchos alumnos perciben diferencias entre los dos primeros términos y el tercero. Iniquidades se referiría a una diferencia o desigualdad injusta. Así pues, puede haber diferencias y desigualdades que no son necesariamente injustas. Si alguien decide libremente ir a esquiar y se rompe una pierna, el hecho de que tenga una fractura y su hermano, que no quiso salir a esquiar, no la tenga, no convierte a esa diferencia en salud en una iniquidad en salud. Y en terminos colectivos, el hecho de que los que practican deportes de riesgo tengan mas accidentes, tampoco se percibe como algo injusto.

Sin embargo, tener mas posibilidades de enfermar por estar expuesto a un riesgo laboral (por ejemplo, enfermar por un tumor pleural por no quedarle mas remedio que trabajar en un ambiente laboral expuesto al amianto) o tener una esperanza de vida menor por ser de clase trabajadora (como consecuencia de tener menores oportunidades de vida, peores habitos de salud, mayor exposición a riesgos ambientales y laborales, vivir bajo una mayor tensión emocional e inseguridad, tener peores posibilidades de neutralizar el impacto de las situaciones criticas, en definitiva, por sufrir un mayor desgaste en salud), es una clara iniquidad en salud.

La distinción entre diferencia y desigualdad es más sutil y probablemente de menor interés para lo que nos ocupa (la suelo incluir para ayudar a pensar). Está basada, según algunos, en el instrumento y unidad de medida. La desigualdad supone que se ha medido la diferencia con el mismo instrumento (mas o menos cm. de talla, mas o menos incidencia de enfermedad o mortalidad). La diferencia, sin embargo, es la apreciación subjetiva que dos cosas no son iguales, aunque no podamos aplicar un instrumento de medida (una pera y una manzana son diferentes, mas que desiguales)

Socialmente injusto, potencialmente evitable

Como el termino iniquidad en castellano suena raro (según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, Iniquidad tiene dos significados: Injusticia grande y maldad), utilizamos el termino desigualdad SOCIAL en salud, para traducir el inglés de inequity in health, es decir, la falta de equidad en la distribución de la enfermedad.

Asi pues, para que una diferencia o desigualdad en salud sea considerada una DSS, tiene que darse dos condiciones:

· Que se la considere socialmente injusta

· Que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado)

Por ello, es importante tener en cuenta que cuando trabajemos en la epidemiología social y operemos con las DSS, no podemos dejar aparte nuestra ideología, es decir nuestra valoración sobre lo que es justo e injusto. No podremos refugiarnos en una pretendida neutralidad técnica. Tendremos que hacer consciente y confrontar nuestra visión sobre lo que entendemos por igualdad, por libertad y por solidaridad. Esta ideologia operará en diferentes momentos de nuestros estudios (e.g. al diseñar el estudio, al seleccionar las variables, al analizar los datos, al decidir el destinatario de la información, etc.).

¿Necesitas definiciones?

 

 

Una vez, llegado a este punto, podemos buscar definiciones operativas. Os recomiendo visitar la pagina de International Society for Equity in Health (http://www.iseqh.org/), que tiene una sección en castellano.

l Desigualdades en salud

(“Inequity in Health”):

Diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente

l Investigación orientada a la equidad

(“Equity research”):

Investigación sobre la génesis y características de las DSS con el propósito de identificar factores modificables por decisiones políticas y acciones programáticas para reducir o eliminar las desigualdades

Parémonos un momento. Según esta definición, la principal razón para hacer estudios de DSS, de epidemiología social, no es tanto saber por saber, o por poner en números e índices lo que muchos saben intuitivamente o por lo que les ha tocado vivir (lo que llamábamos “antes” conciencia de clase y condiciones objetivas de vida), sino saber más sobre cuáles son los principales clavos sobre los que debemos golpear desde la acción política, si queremos una sociedad con menores diferencias sociales en salud. O, usando otras imagenes, si queremos reducir la brecha (en inglés, gap) en indicadores de salud entre las clases SE favorecidas y las desfavorecidas.

 

Eso supone, que una investigación desligada de la acción, de la intervención, de la capacidad política de aplicar los resultados,…es papel mojado (y tiene un uso reducido a intercambiarnos lo ya sabido, aumentar nuestro prestigio académico, calmar nuestra conciencia social y conseguir que nuestras instituciones nos paguen viajes a congresos para presentar bellas comunicaciones y ponencias… ¡perdón por la digresión!).

l Políticas y acciones orientadas a la equidad

(“Equity policy and actions”):

Decisiones políticas y acciones programáticas activas dirigidas a mejorar la equidad en salud y a reducir o eliminar las desigualdades

¿Cuál es tu teoría sobre la justicia social?

Así pues, la percepción de la aceptabilidad de la DSS varia mucho con la propia teoría de justicia social.

Repartir la riqueza, repartir las oportunidades

 

Desde una perspectiva igualitaria, en el que la justicia de cierta distribución de bienes se juzga en base a la igualdad en el acceso al producto del proceso de distribución, independientemente de cómo es este proceso, peor salud en los grupos socio-económicos (SE) mas bajos respecto a los altos es siempre injusta porque los grupos tienen menos acceso a los bienes relacionados con la salud.

La perspectiva liberal, sin embargo, juzga la distribución de los bienes en función de las características del proceso de distribución, que esta determinado por las transferencias libremente negociadas en el mercado. Algunas personas tienen más éxito en usar sus oportunidades (obtener trabajos mejor pagados y seguros y permitirse vivir en casa confortables en agradables vecindarios). Una experiencia de peor salud solo puede ser juzgada como injusta si no ha habido libertad de oportunidad.

Johan P. Mackenbach

Mackenbach, investigador prestigioso en DSS en Europa, valora la necesidad de analizar estas diferentes ideologías políticas implícitas sobre las DSS a la hora de elegir la justificación normativa de sus propuestas de acción y poder ampliar la capacidad de construir coaliciones amplias. Consideremos que en su país, Holanda, con una sólida tradición de alternancia de gobiernos de derecha e izquierda, es necesario buscar consensos para “vender” programas de acción sobre DSS a partidos y gobiernos de izquierda y derecha.

 

Asi una visión interesante es contemplar la salud como recurso mas que como bien o fin en si mismo. La salud determinaría la capacidad de una persona de operar en los mercados de la sociedad, llevando a los liberales a admitir que la peor salud en los grupos SE bajos puede ser un peligro para la libre operación en el mercado, especialmente para niños nacidos de clases bajas que enferman y tienen menos oportunidad en su carrera escolar. En adultos la enfermedad es un importante determinante de expectativas laborales. Volveremos en otra ocasión a poner estas ideas sobre el tapete.

La parrilla de Margarita

Por otra parte, Margaret Whitehead, otro referente en la epidemiología social y los estudios de DSS,

 

 

Margaret Whitehead

 

propuso hace unos años una parilla para discriminar cuando una diferencia en salud puede considerarse como DSS, basado en los dos ejes anteriormente mencionados (socialmente injusta y potencialmente evitable), con el siguiente resultado:

 

 

Esquema de Margaret Whitehead para juzgar la (in)justicia de las DSS.
Fuente: Whitehead, M. (1990) The concepts and principles of equity and health, WHO, Copenhagen.

En la proxima entrega del curso, intentaremos empezar a contestar a otra pregunta:

¿de verdad existen las desigualdade sociales en salud?

Javier Segura del Pozo, médico salubrista

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

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