Curso de Desigualdades Sociales en Salud (DSS), lección 4ª: Repasando algunos estudios epidemiológicos históricos (3ª parte). El informe Black-The Black report

Dentro del curso de desigualdades sociales en salud seguimos repasando la historia de los estudios sobre DSS que marcaron época (1ª parte de Hipocrates a Koch; 2ª Parte: la caja negra y los epidemiologos sociales del siglo XX). Hoy nos trasladamos al Reino Unido de 1980, donde el informe Black-The Black report- marcaría un antes y un después en el mundo de la epidemiología social. Demuestra que el riesgo de morir (antes de los 65 años) es mayor en las clases sociales mas desfavorecidas.

  

El estudio, dirigido por el presidente del colegio de médicos, había sido encargado unos años antes por los laboristas pero fue recepcionado por la nueva primera ministra conservadora Magaret Thatcher. Tambalearía la autocomplacencia de la sociedad británica sobre la equidad de su sistema de salud y políticas públicas. Fue la primera vez que un frío estudio académico se convirtió en un “best-seller” distribuido por una editorial de libros de bolsillo (Penguin). 

      

El informe Black: el contexto

 

El informe fue encargado en 1977 por el Secretario de Estado de Servicios Sociales del gobierno laborista. El grupo de investigación fue dirigido por la persona que le dio el nombre Sir Douglas Black, presidente del  Colegio de médicos británicos. Por cierto, podéis imaginaros en España a un presidente de colegio de médicos (instituciones corporativistas y generalmente conservadoras) interesado en temas de desigualdades sociales en salud (¡ojala llegue el día en que lo veamos!)  Otros miembros del grupo fueron C. Smith (Consejo Investigación Ciencias Sociales), J. Morris y Peter Townsed (Universidad).

  

  

  

Sir Douglas Black

  

  

La tarea era analizar la evidencia nacional e internacional sobre DSS y recomendar políticas públicas al gobierno. ¡Casi ná!  Un informe que trascendería el ámbito académico o “científico”, un informe que no se quedaría en el cajón de algún funcionario o ministro, sino que tenía asegurada su aplicación en intervenciones políticas. Pero todo no puede ser tan bonito y tan fácil. ¿Dónde estaba el problema?

  

 

 

Foto de grupo en un seminario de DSS en 1999 en la London School of Hygiene & Tropical Medicine

Fila de atras; de izquierda a derecha: Dra Elizabeth Shore, Profesora Margaret Whitehead, Dr David Player, Jill Turner (periodista)
Fila de frente (sentados), de izquierda a derecha: Profesor John Fox, Professor Jerry Morris, Sir Douglas Black, Profesor Peter Townsend y Profesor Arthur Buller.

 

En abril de 1980 se entrega el informe, que llevaba el titulo de “Inequalities in health” (desigualdades en salud), con 37 recomendaciones al nuevo Secretario de Estado de Servicios Sociales…. del nuevo gobierno conservador: Las recientemente celebradas elecciones habían sido ganadas por el partido conservador liderado por una tal Margaret Thatcher, quien a partir de entonces, entre otras medidas, establecería que en vez de utilizar el término “desigualdades sociales en salud” en la administración pública, se debería hablar de “variaciones sociales en salud”. Cómo veis el componente valorativo de las DSS es importante y ésta Margarita  ya establecía que una diferencia en salud (o variación) no tenia porque ser injusta.

 

 

 

Portada del informe original del Black report

 

 

  

Margaret Thatcher

  

  

El informe Black: las conclusiones

 

¿Qué concluía el informe? Intentaré resumirlo en un párrafo:

 

Después de revisar las evidencias y estudios disponibles y los análisis realizados ad hoc para el informe, se concluía que en el Reino Unido había unas diferencias marcadas en las tasas de mortalidad de las clases ocupacionales (un aproximador de clase social, que ya explicaremos), en ambos sexos y en todas las edades.

  

l       Si aplicáramos las tasas de mortalidad (el riesgo de morir) de la clase I (profesionales y sus familiares) a las clases IV- V (trabajadores semicualificados y no cualificados y sus familiares), se hubieran salvado entre 1972 y 1974 la vida de 74.000 personas menores de 65 años (incluyendo 10.000 niños).

l       Lo que mas escocía a los británicos, era que el gradiente de clase era mayor que en otros países del entorno (¡incluida la tantas veces rival Francia!) y se había incrementado en las ultimas décadas (ver grafico 1951-1971), a pesar de 40 años de vida del modélico Servicio Nacional de Salud (National Health Service-NHS).

  

 

 

 

 

Informe Black: tasas de mortalidad en cada una de las 5 clases ocupacionales en tres periodos: 1951, 1961 y 1971. El riesgo de morir (entre los 15 y los 64 años) es mayor en las clases sociales (clases ocupacionales) mas bajas. El riesgo de morir en cada clase va disminuyendo en las ultimas decadas (1951-1971), pero disminuye mas intensamente en las clases I (profesionales) y II (Intermedios) que en las clases IV y V (parcialmente cualificados y no cualificados), por lo que las diferencias entre los extremos (desigualdades relativas) se hacen mas acusadas.

 

 

¿Qué es lo que se había hecho mal? Según el grupo de trabajo gran parte del problema estaba fuera del alcance del NHS. Factores socioeconómicos como ingresos, paro, medioambiente, educación, vivienda, transporte y estilos de vida, que afectan a la salud, habían quedado fuera del ámbito de las políticas de salud. Además las clases “manuales” (con ocupaciones manuales) estaban haciendo un menor uso del sistema de cuidados de salud.

 

 

  

Hospital del NHS (National Health Service)

  

  

  

  

El informe Black: las recomendaciones

 

l       Reorientar el NHS (información, investigación, organización, prioridades) hacia la Prevención, la Atención Primaria de Salud (APS) y la Salud Comunitaria.

o        Se proponen medidas que incluían la mejora de las estadísticas sanitarias, incluyendo la introducción de la variable “clase ocupacional” en los registros sanitarios, reforzar la información sobre la salud escolar y los accidentes infantiles y realizar encuestas nacionales de alimentación.

o        Se abogaba por una redistribución territorial de recursos sanitarios, incluyendo médicos generales (general practitioners- GP)  y enfermeras comunitarias,  atendiendo a las razones estandarizadas de mortalidad, es decir a las áreas con peores indicadores de salud y condiciones sociales Un incremento de los recursos materno-infantiles, de atención domiciliaria, de atención a discapacitados y de salud escolar.

 

l       Como las mejoras de salud no dependían solo de la acción del sistema sanitario, se recomendaba mejorar las condiciones materiales de vida (mejora de ingresos, más servicios de guarderías, cuidados materno-infantiles, cuidados domésticos, mejora de las viviendas, de las condiciones de trabajo, etc.)  de los grupos mas pobres (especialmente se priorizaban tres grupos: niños, discapacitados y ancianos)

 

l       Además de las medidas de políticas publicas generales, se recomendaba una inversión adicional (estimada en 37 millones de libras esterlinas) en 10 Áreas geográficas especiales (las que habían tenido los peores indicadores de salud), donde se pondría en marcha un programa especial de desarrollo socio sanitario, cuyos resultados en términos de salud deberían ser monitorizados y evaluados (para lo que se presupuestaban otros 2 millones de libras).

 

  

  

  

Mapa del Reino Unido

  

  

  

El informe Black: las reacciones

 

La gélida recepción del informe por el gobierno conservador se ilustra por el número de copias encargadas: 260 copias. Además, al contrario de lo habitual, no se divulgó ni con una simple nota de prensa ni mucho menos con una conferencia de prensa. Unas pocas copias fueron enviadas a periodistas seleccionados…¡el viernes anterior a las vacaciones de agosto!. Ante este panorama, el grupo investigador decidió dar una conferencia de prensa por su cuenta. Pero al no permitírselo en los locales de la administración, fue celebrada en el colegio de médicos. Los periódicos recogieron el informe y revistas especializadas, como el British Medical Journal BMJ (revista del colegio de médicos)  o The Lancet, reprocharon al gobierno su “frosty reception” (fría recepción) del informe. Paradojicamente, éste acabó publicado en una edición de bolsillo de la Editorial Penguin, convirtiéndose en un best-seller, algo inaudito no solo en un estudio académico de epidemiología, sino en un informe oficial de la administración.

 

 

 

Portada de la edición de bolsillo (Penguin)

del informe Black junto con el informe “Health Divide”

 

 

Después de un silencio inicial, el gobierno se defendió diciendo que las propuestas no eran “realistas” y suponían sacar 2 billones de libras anuales en un momento de dificultades económicas. La segunda estrategia fue poner en duda las conclusiones del estudio, basándose en trabajos publicados posteriormente que cuestionaban la metodología y apuntaban a sesgos de medidas (en siguientes lecciones repasaremos los argumentos y contraargumentos manejados, en el que se basó un interesante debate metodológico).

 

La reacción desde el mundo laborista y sindical (los sindicatos publicaron resúmenes del informe para sus afiliados) fue de estupor, pues hasta entonces se asociaba las diferencias de salud a la pobreza y miseria, algo que no estaba presente en el RU. El hecho que las diferencias en ocupaciones estuvieran determinando la mortalidad (el riesgo de morir)… ¡era “muy fuerte”!. La novedad implícita en el informe era que el sistema político, basado en el estado de bienestar social (Welfare State) construido despues de finalizar la Segunda Guerra Mundial,  estaba permitiendo dinámicas de desigualdades que se reflejaban en la salud. Habían mejorado las tasas de mortalidad de las clases altas, pero menos las de las clases bajas, con lo que la distancia entre ambas se había incrementado. Como hemos mencionado antes, las comparaciones internacionales escocían. La tasa de mortalidad del RU había pasado de ser la 5ª mejor en 1960 a  ser la 15ª en 1978 por detrás de Hong kong y Singapur.

 

 

Javier Segura del Pozo

Médico Salubrista

 

 

…………………………………………………………………………….

Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellos, pinchar en cada titulo):

……………………………………………………………

 

Etiquetas:

Si te gustó esta entrada anímate a escribir un comentario o suscribirte al feed y obtener los artículos futuros en tu lector de feeds.

Comentarios

Lo que más me gusta de esta iniciativa es que haces valiosa la frase "el conocimiento que se comparte crece", en el terreno del conocimiento sobre las desigualdades en salud todavía tenemos que crecer mucho. Gracias

Gracias, Daniel por tu comentario. En cuanto a lo de compartir sigue en pie la oferta de que escribais sobre DSS (u otro tema) en nuestro blog. Un abrazo desde Estocolmo. Javier

[...] el año 1980 se publicó el “Informe Black“, en el que se evidenciaron las diferencias de mortalidad entre las diferentes clases [...]

[...] el año 1980 se publicó el “ Informe Black“, en el que se evidenciaron las diferencias de mortalidad entre las diferentes clases [...]

[...] que se convirtió en un auténtico best-seller, fue el primero en demostrar que el riesgo de morir (antes de los 65 años) es mayor en las clases más [...]

[...] de Reino Unido, que se convirtió en un auténtico best-seller, fue el primero en demostrar que el riesgo de morir (antes de los 65 años) es mayor en las clases más [...]

[...] de Reino Unido, que se convirtió en un auténtico best-seller, fue el primero en demostrar que el riesgo de morir (antes de los 65 años) es mayor en las clases más [...]

[...] de Reino Unido, que se convirtió en un auténtico best-seller, fue el primero en demostrar que el riesgo de morir (antes de los 65 años) es mayor en las clases más [...]

(requerido)

(requerido)


*