Programar en Salud Pública (1): Los programas son indiscretos e impertinentes

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 

Hace unos meses los colegas salubristas gallegos me hicieron el honor de pedirme dar un curso de programación en salud pública en su diplomado en sanidad. Aprovechando este pedido, me puse a repasar mi experiencia con los programas de salud pública y redacté algunos textos que iré sacando en este blog. Hay muchos libros y guías sobre programación, pero pocos textos que den cuenta de las dificultades prácticas a la hora de aplicar en salud pública estas teorías, muchas de las cuales provienen del mundo de la empresa privada o de la planificación de servicios ajenos a la salud pública. El mundo de la salud publica tiene especificidades, que exigen darle un especial protagonismo a elementos como son: el análisis del problema de salud y sus determinantes sociales, la definición de (y a veces, discriminación entre) población diana, población de riesgo y población vulnerable, la diferencia entre necesidades de salud percibidas e identificación técnica de problemas de salud, la elección de las estrategias adecuadas entre las alternativas de intervención en SP, los limites de la evaluación de resultados o impacto en salud, el papel especial que adquiere la participación social (y condiciona los resultados finales), tanto en la fase de diseño del programa, como en el seguimiento y evaluación de resultados, las dinámicas internas que se dan en las instituciones de salud pública y entre las diferentes profesiones de los equipos de salud.

El mismo modelo o concepto de salud, que manejen o pongan en común los diferentes profesionales implicados en el programa, va a determinar el propio proceso de programación e implementación. Además, los programas de diferentes áreas de trabajo de salud pública, como los de higiene alimentaria, de salud ambiental, de vigilancia epidemiológica, de promoción de la salud, etc., suman otras particularidades a la hora de diseñar programas eficaces.

 

Bajo mi experiencia, las clases y cursos de programación son aburridos y llenos de obviedades, quedándose el alumno al final de los mismos con una lista de pasos a seguir, en forma de recetas o lista de compras, que no dejan de ser una versión estandarizada del sentido común. Se pierde además, mucho tiempo con la terminologia y las definiciones, del estilo de la diferencia entre “objetivos” y “metas”, “objetivos generales” y “específicos”.  De todas las formas, intentaré dar algunas referencias bibliográficas que den cuenta de teorías y conceptos. Pero creo que lo mas interesante es que aporte mi experiencia de mas de 20 años, a la hora de aplicar la teoría de programación a la organización del abordaje de problemas de salud concretos, en el marco de una institución de salud pública (en mi caso, la Consejeria de Salud de una Comunidad Autónoma o, mas recientemente,  el Instituto de salud pública de un gran ayuntamiento).

 

Daré pues un especial espacio a las dificultades y limites con los que me he encontrado a la hora de programar. Pero también a las lecciones, aperturas y trucos que considero son útiles para programar bien, es decir, para conducir, cuidar y aprovechar un proceso de reflexión común sobre qué es los que estamos haciendo y si está sirviendo para lo que creíamos que debía servir. Esto es la programación. En el caso de la salud pública, la reflexión colectiva es sobre cómo organizarnos mejor y ser más eficaces para mejorar la salud de las poblaciones, la salud colectiva.

 

Como somos adultos, y no nos creemos aquello de que el profesor (o el escritor) es el único que puede enseñar y el alumno (o el lector) el único que puede aprender, me gustaría que el curso (tanto el presencial, como el virtual)  fuera un intercambio de experiencias entre todos. Para ello, es necesario que comuniquemos, vosotros también, vuestra/nuestra experiencia en relación a la programación. Le dedicaremos más de un tercio del curso presencial a este intercambio de experiencias en los espacios de trabajo grupal. La participación y preguntas y aportaciones durante las clases (y los comentarios en el blog) también serán provechosas para este objetivo. Uno de mis objetivos principales es que este espacio sea útil y agradable. El indicador principal será el grado de aburrimiento y el sentido del humor presente.

 

 

Diferencia entre programa, protocolo, taller, proyecto, campaña y plan

 

Bajo mi experiencia, es muy común encontrarse en salud pública “productos” bajo el titulo de “programa” que no contienen las características básicas de lo que algunos entendemos por programas. Le dedicaremos un rato del curso a esto, pues nos servirá para acordar entre todos las características que debe tener un programa. ¿Seriáis capaces de explicar la diferencia entre un programa, un protocolo, un taller, un plan, un proyecto y una campaña? Pensar un rato antes de pasar al siguiente parrafo. Yo los discriminaria así:

 

  • Protocolo: Acuerdo de las acciones comunes que deben hacer diferentes profesionales ante situaciones comunes. Un protocolo puede formar parte de un programa o no. No busca un cambio en una situación de salud, sino en la variabilidad de acciones: busca una estandarización de actividades de acuerdo a un patrón de buenas prácticas. Se supone que esta estandarización puede aumentar la eficacia de la acción y por ello conseguir un cambio en la situación de salud. Sin embargo, no es el objetivo primario y por ello no se evalúa este aspecto, sino si se ha conseguido disminuir la variabilidad. Por ello, frecuentemente, después de un proceso de protocolización, surge la siguiente frase: “Se ha conseguido que todos (los profesionales) hagan mas o menos lo mismo ¿hemos mejorado con ello la salud de la población?”. Se debe por lo tanto evaluar periódicamente las propias guías de buenas prácticas que sirven de base al protocolo.
  • Taller: una acción formativa donde se define: el tipo de población a la que está dirigida, unos objetivos docentes (que cambios de información o comportamiento busca) un guión de contenidos, un encuadre, una metodología de formación y de evaluación. Puede estar encuadrado (como actividad) o no en un programa.
  • Proyectos: propuestas muy concretas, limitadas en el tiempo y que pueden apoyar el desarrollo de un programa: construcción de un edificio, curso de formación, etc.
  • Campaña: acciones limitadas en el tiempo y con características de excepcionalidad o emergencia. Concentración de esfuerzos y recursos en un periodo de tiempo y en una zona geográfica para abordar un problema coyuntural.
  • Plan: Se diferencia del programa en la mayor amplitud (ambición?) del problema a abordar (plan de salud, plan de adicciones, prevención del cáncer, etc.), del objetivo (se llaman metas), la población afectada (puede ser todo el país o región), el ámbito temporal (la ambición de los cambios determina la necesidad de un periodo largo de acciones: varios años, una o dos legislaturas) y los recursos movilizados (los de todo un ministerio o consejeria). El Plan es del orden de las estrategias (se suele hablar de Planes estratégicos): define metas, analiza un conjunto de problemas relacionados, elige entre diferentes estrategias posibles, afecta a una población amplia, busca cambios de mayor nivel en un periodo mas largo, moviliza amplios recursos y desarrolla sus metas a partir del diseño de un conjunto de programas relacionados, encuadrados en (y subordinados al) plan. Así pues, Un programa de salud puede/suele tener un plan de salud de referencia o de paraguas.

 ¿Estais de acuerdo?

 

 

Qué es un programa de salud

 

Un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios, realizado simultanea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados en relación con los problemas de salud precisos y para una población determinada[1]

 

Esta es la definición que da Pineault. He subrayado en negrilla los elementos fundamentales, que en un orden cronológico serian: problema de salud-objetivos-actividades-recursos. De la definición se desprende un quinto: la evaluación, que da cuenta de la consecución de objetivos, la idoneidad de actividades y la adecuación de recursos para conseguir los objetivos enunciados.

 

 

Para que sirve programar en salud pública.

 

La utilidad de la programación esta basada en considerar[2]:

 

1. El programa como reflexión: programar es pararse en medio de la rutina y pensar sobre lo que estamos haciendo y sus efectos. La reflexión permite valorar la pertinencia: ¿nuestras acciones son pertinentes respecto a nuestras competencias y nuestros objetivos? Permite analizar la coherencia entre lo que se enuncia institucionalmente y lo que se hace, entre lo que se persigue y lo que se consigue. Un proceso de programación potente es un gran elemento antiburocrático: dificulta que se actúe de forma repetitiva, alienada y desligada  de los fines. La programación es muy indiscreta: es capaz de señalar contradicciones institucionales. Como dijimos antes, pone en evidencia la diferencia entre lo que se dice (en los documentos oficiales y los discursos) y lo que se hace. Por ello, desvela la diferencia entre los que la institución “piensa” y lo que dice (y no dice); y entre lo que dice y lo que hace (o no hace).

 

Precisamente por este potencial antiburocrático y ese carácter indiscreto (un buen programa puede ser no solo indiscreto, sino hasta impertinente, pues señala la falta de pertinencia), es común que en las instituciones se ponga en juego mecanismos para “aguar” el proceso de programación y burocratizarlo. Forma parte de la propia dialéctica entre el cambio y la conservación de las instituciones. Siempre hay que considerar que las instituciones, por definición, son conservadoras. Sin embargo, hay que contemplarlas más bien como “organismos vivos” que pasan por procesos de nacimiento, crecimiento, maduración, envejecimiento y muerte. Por ello, bajo mi punto de vista y experiencia, no es lo mismo programar en un momento de nacimiento y crecimiento (momento instituyente) que en uno en que dominan las dinámicas de asentamiento, conservación y envejecimiento (momento instituido). En este segundo momento, los pseudo-programas y las dinámicas de “aguamiento” y burocratización de programas estarán más presentes. En el primer momento, en cambio, se abren más posibilidades de reflexión y revisión colectiva de la acción. Es decir, se programa mejor.

 

2. El programa también se puede contemplar como un consenso. En salud publica, por las características de los profesionales implicados (son necesarios profesionales con iniciativa, imaginación, capacidad constante de análisis, innovación e implicación social), fracasaremos de forma segura si limitamos la programación a un mero proceso de estandarización o protocolización de actividades. La participación de “los pares” en el proceso de diseño y seguimiento del programa es imprescindible.

 

Como fruto de la reflexión previa, sobre qué estamos haciendo y qué efectos conseguimos, se pasa a acordar en qué debemos cambiar nuestras acciones. Este cambio se basa también en el análisis de la diferencia entre lo ideal y lo posible: que debemos y que podemos hacer. Esto nos lleva al campo de la priorización:

  • Entre los diferentes problemas de salud, cual elegimos abordar.
  • Teniendo en cuenta los diferentes determinantes del problema, sobre cual actuamos.
  • A la vista de toda la población con el problema (en diferente grado) y los recursos que tenemos, qué población diana recortamos.
  • A la vista de las diferentes alternativas de intervención, instrumentos, acciones, y del conocimiento de su eficacia en situaciones similares, a cual vamos a dar especial preferencia.

 

Esta necesidad de hacer elecciones, de priorizar, de mojarnos, de descartar cosas, nos diferencia de los compañeros clínicos que actúan a demanda. Ellos no escogen a las personas y los problemas a atender: son los que llegan al centro o la consulta. Otra cosa es que sepamos que en la atención clínica a demanda también hay una selección de la población y los problemas que llegan merced a la ley de atención inversa (generalmente las personas y poblaciones que demandan atención son las menos necesitadas, son aquellas que tienen un mayor nivel de información y acceso a los servicios de salud, por su nivel educativo o su clase social).

 

Los programas también suponen un consenso en el cómo hacerlo. Que cosas hacer todos igual y que cosas no.  Tenemos que crear espacios en que pongamos nuestras acciones en común, consensuemos lo que debemos hacer de forma similar, dejando a la vez espacios para la diferencia en función de lo específico. Sin que eso signifique, que lo especifico de la actuación de un profesional sea del orden de lo privado. Es decir, que el interés colectivo este sometido al capricho y privilegio del profesional de turno y la acción (de este o esta) sea invisible al ojo de lo común. Tendremos pues que establecer también espacios para analizar lo específico, la excepción: para hacer un análisis colectivo de lo que hemos hecho todos por igual y lo que hemos hecho diferente, y revisar ambos a la luz de los resultados.

 

3. Finalmente, el programa se puede contemplar como un contrato. Un contrato entre iguales fruto del consenso antes mencionado. Pero también un contrato de los profesionales con las dirección, en que se especifica y selecciona qué es lo que vamos a hacer en un periodo de tiempo, qué resultados vamos a buscar y como vamos a evaluar estos resultados. El documento del programa es un contrato, que a la hora de hacerse público, permite a la sociedad pedir cuentas a la institución y sus profesionales. Forma parte, de otro programa: el programa electoral, y este marco ideológico-político debe de alguna forma introducir condicionantes en el plan (prioridades, estrategias, metas) y por derivación en los programas.

 



[1] Raynald Pineault. “La Planificación sanitaria”. Masson ed. 1987

[2] Me he inspirado en el valioso texto de Luis Andrés López Fernández y Elia Sevilla García. “Los Programas medico-preventivos”. Capitulo del libro: Ferran Martínez Navarro y cols. “Salud Pública” . MacGraw Hill interamericana. 1997

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